学生外出情况统计表2.20(1)(1)
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学校（公章）：
学校
姓名
年级班 级
外出时间 （某月某
日）
假期期间外出学生信息统计表
返程时间 （某月某日）
外出目的地类别 （市内/Hale Waihona Puke Baidu内/省外
/）
外出目的地 （某省某市某县某
镇）
校长签字：
乘坐交通工具 （自驾/飞机/火车/客
车/轮船/其它）
返程后居家 隔离时间 （天）
健康状 况
学校
姓名
年级班 级
外出时间 （某月某
日）
假期期间外出学生信息统计表
返程时间 （某月某日）
外出目的地类别 （市内/Hale Waihona Puke Baidu内/省外
/）
外出目的地 （某省某市某县某
镇）
校长签字：
乘坐交通工具 （自驾/飞机/火车/客
车/轮船/其它）
返程后居家 隔离时间 （天）
健康状 况