麻醉记录单书写质量标准.doc

麻醉记录单书写质量评分标准（项目书写要求

1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。

2、性别应与病历首页内容中的性别一致。

3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、

一般信息

月表示；此后均精确到周岁(满)。

（应包括姓

4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者，

名、性别、年

宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。

龄、身高、体

5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表

重、科别、病

示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如: 卧床等。

房、病历号、

6、患者术前所在科室、病房、床位号。

日期、页码）

7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。

9 分

8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h 制记录。

9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共页”标记的

100 分）

扣分

缺陷内容扣分存在的问题

标准

姓名不一致 1

性别不一致 1

年龄填写不规范 1

身高未填写或填写不规范 1

体重未填写或填写不规范 1

未填写或未按规定填写 1

病历号不一致 1

日期或时间填写错误 1

页码标记错误 1

是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。）

术前情况1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；未填写或与术前评估不符 1

10 分2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术, 未填写，或未按规定勾选 1

项目书写要求

应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。

3、术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童, 术前满

足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009) 者 , 应记录为

“是”，否则记录为“否” 。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余

患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999) 者，应记录为

“是”，否则记录为“否” 。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。

4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录

为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。剂量单位符合GB3100国际单位

制

及其应用。

缺陷内容扣分存在的问题

标准

未填写，或未按规定填写禁

1

食情况

未填写，或未按规定填写 2

未填写，或未按规定填写 1

未填写，或未按规定填写 2

未填写，或未按规定填写 1

5、术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，

包括病史、体格检查、辅助检查等。

未填写，或未按规定填写 1

术中情况

5分6、术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。

7、拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。

8、手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。

填写不正确 1 1、手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。

填写不规范、不正确 1 2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一

填写不规范、不正确 1

项目书写要求

助手、第二助手、第三助手等。

3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。

4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、

第一助手、第二助手、第三助手等。

5、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士、巡回护士的姓名（先写器械，

后写巡回）。

1、应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。

2、连续泵人药物, 持续吸人气体应记录起止时间、剂量( 包括浓度 ) 和给药途径。

3、药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。

术中用药

4、剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。

12分

5、在“标记”处应标记特殊用药。

6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，

单次、临时给药及诱导药物。

缺陷内容扣分存在的问题

标准

填写不规范、不正确 1

不填写或填写不正确 1

未按规定填写 2

未按规定填写 2

未按规定填写 2

未按规定填写 2

未进行标记 2

未在备注中说明或说明不

2

全

v1.0 可编辑可修改

扣分项目书写要求缺陷内容扣分存在的问题

标准

所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》

中规定的基本监测项目的数据。

1、氧合（ 1）吸入气氧浓度，每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸人气氧浓度。单位符

合GB3100国际单位制及其应用。（ 2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评

估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15min

记录一次血液氧合的数据。

未监

2、通气（ 1）进行机械通气的病例。自置入气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特

测不

殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数，宜包括：潮气量、呼吸频率等，记录在

得分。

术中监测

纵坐标 0～30范围内。术中如果调整呼吸参数，宜在调整时重新记录呼吸参数。呼吸频率未记录或未按要求记录不合

30 分

用图示表示。宜连续监测呼出气二氧化碳浓度( 如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或质要求

扣 5 分

谱分析法 ) ，并记录数据，宜至少30min记录一次数据。除非因患者、手术或者设备等原

/ 项

因使监测无效。上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊

型通气管。单位符合GB3100国际单位制及其应用。

（2）保留自主呼吸的病例。置入喉罩的病例，宜连续记录呼吸频率；宜连续监测呼气末二

氧化碳并记录数据，宜至少 30min 记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监

测无效。除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，宜连续记录呼吸频率，记录在纵坐标

0~30范围内。呼吸频率用图示表示。