麻醉记录单书写质量标准.doc
麻醉记录单书写质量标准
合GB31O01际单位制及其应用。（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评 估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15min
记录一次血液氧合的数据。
2、通气（1）进行机械通气的病例。自置入气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特 殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数，宜包括：潮气量、呼吸频率等，记录在 纵坐标
姓名不一致
1
性别不一致
1
年龄填写不规范
1
身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
1
页码标记错误
1
术前情况
10分
1、 记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；
2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术，
未做到或未按要求记录
6
麻醉期间并 发症、特殊事 件或突发情 况及处理
1、麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。
2、因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职称等。
及其应用。
未填写或与术前评估不符
1
项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题
5、术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况， 包括病史、体格检查、辅助检查等。
麻醉记录单填写标准
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
麻醉中管理
1
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、
静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
2
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
3
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻
醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。
麻醉前访视
全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不
全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体 温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、 大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有 密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、 脊柱、颈部、口腔和体表器官。
麻醉记录单填写标准
（优选）麻醉记录单填写标准
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必 须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施 及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记 录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉 技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手 材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的 优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者， 或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检 查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进 一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
一、总的要求1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格。
5、一致：正副页记录必须一致。
二、麻醉前访视1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
（1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
（2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
（3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
（4）过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
2、全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
麻醉记录单书写质量标准
项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题
一般信息
（应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码）
9分
1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。
2、性别应与病历首页内容中的性别一致。
3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁(满)。
1
性别不一致
1年龄填写不规范1 Nhomakorabea身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
1
页码标记错误
1
术前情况
10分
1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；
2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。
3、药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
4、剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
5、在“标记”处应标记特殊用药。
6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未进行标记
2
3、术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者,应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。
麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。
麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。
因此麻醉记录单的书写要求仔细认真，按规定填写完全麻醉记录单，不能有空格。
总住院医师定期进行检查，反馈，病案室定期检查进行反馈。
一.麻醉记录单的基本书写要求1、及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随访均应随时记录。
2、准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。
3、清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。
4、完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空相格项。
二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）1、一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。
2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。
体温按病情会麻醉需要记录。
3、麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。
4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。
5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。
6、附记此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。
7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。
注明体位及术中变更情况。
8、体位应注明体位及术中变更情况。
三．麻醉记录单第二页（复写页）背面内容1、麻醉总结（1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。
麻醉记录单书写标准
麻醉记录书写标准
麻醉术前访视记录书写要求
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录;麻醉术前访视可另立单页;
麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期;
要求
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录;
麻醉记录应当另页书写,在麻醉结束后完成;
麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等;
书写麻醉记录时应注意：
详细记录麻醉全部过程；
记录所有的术中监测项目包括实验室检查、失血量和尿量；
详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
记录常规使用的方法和特殊技术,如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
重要麻醉和手术步骤的时间和过程,例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录详见抢救记录书写要求及格式;
术中改变麻醉方式时需重新进行告知,签署新的知情同意书,并记录理由;。
麻醉记录单书写质量标准
6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药， 单次、临时给药及诱导药物。
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未进行标记
2
未在备注中说明或说明不 全
2
术中监测
30分
所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》 中规定的基本监测项目的数据。
2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一 助手、第二助手、第三助手等。
3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、 第一助手、第二助手、第三助手等。
5、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士、巡回护士的姓名（先写器械， 后写巡回）。
应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。
3、 术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童，术前满
足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南（2009）者，应记录为“是”，
否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余患者，
例接受麻醉的患者都应至少每5min记录一次脉搏和血压。应采用图示表示脉搏和血压
术中静脉输 液和输注血 液制品
10分
1、应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间。静脉 输液种类名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
麻醉记录单书写质量评分标准（
项目
书写要求
麻醉记录单填写标准
完整
每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能 有空格。
一致
正副页记录必须一致。
a
3
病历书写基本规范要求：
麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻
醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记 录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方 式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师 签字并填写日期。
麻醉记录单填写标准
a
1
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必 须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施 及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记 录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉 技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手 材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的 优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
临床诊断：记录需手术的
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
a
10
麻醉中管理
1
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、
静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
2
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
3
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
a
8
麻醉前访视
麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉
前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药； ②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种 类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间， 恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。
麻醉记录单书写质量标准
麻醉记录单书写质量标准麻醉记录单书写质量评分标准（100分）1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体重应与病历首页内容一致，精确到相应的单位和符号。
2.术前情况：记录患者ASA分级、手术类型（急诊或择期手术）、术前禁食情况，按照相应的指南规范填写。
3.手术过程：记录麻醉方法、药物使用、生命体征监测等重要信息，确保记录完整准确。
4.麻醉并发症：如有麻醉并发症发生，应及时记录并采取相应的处理措施。
5.麻醉结束：记录麻醉结束时间、拔管时间、患者清醒程度、疼痛评分等信息。
6.麻醉医师签名：麻醉记录单必须由麻醉医师亲笔签名并注明时间，确保记录真实可靠。
扣分项目：1.患者基本信息填写不规范或与病历首页不一致。
2.术前情况填写不规范或不完整。
3.手术过程记录不完整或不准确。
4.麻醉并发症未及时记录或处理不当。
5.麻醉结束信息未填写或填写不规范。
6.麻醉记录单未经麻醉医师亲笔签名或未注明时间。
以上是麻醉记录单书写质量评分标准，麻醉医师在填写记录单时应严格按照规范要求填写，确保记录准确完整。
1、为了保证全身麻醉患者的氧合情况，需要持续记录吸入气氧浓度和血液氧合情况，如脉搏氧饱和度等。
记录应符合GB3100国际单位制及其应用，并至少每15分钟记录一次。
2、对于进行机械通气的病例，需要记录呼吸参数，如潮气量、呼吸频率等，并用图示表示。
同时，连续监测呼出气二氧化碳浓度，并记录数据，至少每30分钟记录一次。
对于保留自主呼吸的病例，需要记录呼吸频率和气末二氧化碳，并记录数据，至少每30分钟记录一次。
3、每位接受麻醉的患者应从麻醉开始直到准备离开手术间，连续监测心电图，并至少每5分钟记录一次脉搏和血压。
脉搏和血压应用图示表示。
4、如术中采用自体血回输，需要准确记录自体血种类、输血量和输注时间。
对于静脉输液和输注血液制品，需要详细记录名称、输注量和输注时间，并使用中文通用名或通用的外文缩写。
5、在记录中应标记重要的麻醉步骤、手术步骤和特殊用药，并在备注中详细记录重要麻醉和手术步骤的时间和过程，以及特殊用药、单次、临时给药和诱导药物等。
麻醉记录单书写要求
麻醉记录书写要求
5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16— 1995。
5.3 应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
5.5 当手术超过5h,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。
附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡田护士等项目应填写完整。
附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只记录一次。
最新麻醉记录单的书写规范
麻醉记录单书写规范一、麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。
3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。
4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F 号或ID号），插管、拔管时间。
5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。
对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。
7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。
8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。
10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。
麻醉记录单书写质量评价标准完整版本
7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。
8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。
9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。）
姓名不一致
1
术中情况
5分
1、手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。
2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。
3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。
4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。
5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如:卧床等。
6、患者术前所在科室、病房、床位号。
4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
麻醉记录单填写标准
输血输液：注明输液名称、量、标明起止时间，输血要标明成份、血型、数量、起止时间。
5
麻醉中管理
附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。
6
麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量单位表示。
7
麻醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间隙（如：L1～2）、针深（cm）、置管方向（如↑↓）。全麻：静脉复合全麻醉、
总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。
准确
按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录 “符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。
清晰
字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
临床诊断：记录需手术的
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
麻醉中管理
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药
1
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
2
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
3
呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
麻醉前访视
术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解 手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足， 麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能 出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受 力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术，在分 类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。
麻醉记录单书写常规
盐城新东仁医院麻醉记录单书写规范麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料;此外,还就是举足轻重的法律依据。
因此,麻醉记录的优劣就是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求(1)及时:麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立即记录医学教育网收集整理。
(2)准确:按实查结果,准确无误,实事求就是记录原始数据与过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。
(3)清晰;字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子。
(4)完整:每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格,(5)一致:正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视(1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。
①主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药与麻醉方法,麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。
④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况:体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏与呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果,针对与麻醉实施有密切关系的器官与部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔与体表器官。
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》（国卫办医函（2019）884号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发（2013）31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。
麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。
3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP06、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。
8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。
9、体位：应注明体位及术中变更情况。
10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。
（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。
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麻醉记录单书写质量评分标准（项目书写要求1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。
2、性别应与病历首页内容中的性别一致。
3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、一般信息月表示；此后均精确到周岁(满)。
（应包括姓4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。
无法测量身高者，名、性别、年宜用身长代替，单位应采用厘米表示。
单位符号为cm。
龄、身高、体5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表重、科别、病示，单位符号kg。
无法测量体重者，应注明原因，例如: 卧床等。
房、病历号、6、患者术前所在科室、病房、床位号。
日期、页码）7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。
9 分8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h 制记录。
9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。
“共页”标记的100 分）扣分缺陷内容扣分存在的问题标准姓名不一致 1性别不一致 1年龄填写不规范 1身高未填写或填写不规范 1体重未填写或填写不规范 1未填写或未按规定填写 1病历号不一致 1日期或时间填写错误 1页码标记错误 1是该患者本次麻醉记录页码的总数。
（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。
）术前情况1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；未填写或与术前评估不符 110 分2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术, 未填写，或未按规定勾选 1项目书写要求应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。
3、术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。
新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童, 术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009) 者 , 应记录为“是”，否则记录为“否” 。
因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999) 者，应记录为“是”，否则记录为“否” 。
因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。
药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
缺陷内容扣分存在的问题标准未填写，或未按规定填写禁1食情况未填写，或未按规定填写 2未填写，或未按规定填写 1未填写，或未按规定填写 2未填写，或未按规定填写 15、术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。
未填写，或未按规定填写 1术中情况5分6、术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。
7、拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。
8、手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。
填写不正确 1 1、手术方式可以与拟施手术方式不同。
具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。
填写不规范、不正确 1 2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一填写不规范、不正确 1项目书写要求助手、第二助手、第三助手等。
3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。
5、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士、巡回护士的姓名（先写器械，后写巡回）。
1、应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。
2、连续泵人药物, 持续吸人气体应记录起止时间、剂量( 包括浓度 ) 和给药途径。
3、药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
术中用药4、剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
12分5、在“标记”处应标记特殊用药。
6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。
缺陷内容扣分存在的问题标准填写不规范、不正确 1不填写或填写不正确 1未按规定填写 2未按规定填写 2未按规定填写 2未按规定填写 2未进行标记 2未在备注中说明或说明不2全v1.0 可编辑可修改扣分项目书写要求缺陷内容扣分存在的问题标准所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》中规定的基本监测项目的数据。
1、氧合（ 1）吸入气氧浓度，每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸人气氧浓度。
单位符合GB3100国际单位制及其应用。
（ 2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。
可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15min记录一次血液氧合的数据。
未监2、通气（ 1）进行机械通气的病例。
自置入气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特测不殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数，宜包括：潮气量、呼吸频率等，记录在得分。
术中监测纵坐标 0～30范围内。
术中如果调整呼吸参数，宜在调整时重新记录呼吸参数。
呼吸频率未记录或未按要求记录不合30 分用图示表示。
宜连续监测呼出气二氧化碳浓度( 如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或质要求扣 5 分谱分析法 ) ，并记录数据，宜至少30min记录一次数据。
除非因患者、手术或者设备等原/ 项因使监测无效。
上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管。
单位符合GB3100国际单位制及其应用。
（2）保留自主呼吸的病例。
置入喉罩的病例，宜连续记录呼吸频率；宜连续监测呼气末二氧化碳并记录数据，宜至少 30min 记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。
除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，宜连续记录呼吸频率，记录在纵坐标0~30范围内。
呼吸频率用图示表示。
项目术中静脉输液和输注血液制品书写要求3、循环，每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图。
每例接受麻醉的患者都应至少每5min 记录一次脉搏和血压。
应采用图示表示脉搏和血压1、应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间。
静脉输液种类名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
2、术中输血的患者应在“血型”处准确填写患者的血型。
3、应详细记录术中输注血液制品的种类、输注血液制品的ABO血型和 Rh血型、相应的输注v1.0 可编辑可修改扣分缺陷内容扣分存在的问题标准未按要求填写 3未填写或未按规定填写 2未填写或未按规定填写 410分标记及备注8分麻醉小结量、输注时间。
未填写或未按规定填写 1 4、若术中采用自体血回输情况应洋细、准确、真实记录自体血种类、输血量、输注时间。
1、在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。
包含在图例中的，, 应采用未按规定标记 3 图示标记；未包含在其中的，宜标记序号，逐次记为①、②、③? ? 。
未按规定记录 32、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，未记录或未按规定记录 2 单次、临时给药及诱导药物。
例如：诱导、摆放体位、手术切皮和拔除气管导管等。
3、麻醉医师可根据自已的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。
麻醉小结是对麻醉过程和术中管理的总结性描述。
各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉相关未做到或未按要求记录 6v1.0 可编辑可修改扣分项目书写要求缺陷内容扣分存在的问题标准6 分的操作等分别按不同要求，逐项填写清楚。
勾选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。
1、麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。
无记录 5麻醉期间并发症、特殊事2、因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应当在抢救结束后记录不规范 3件或突发情6h内据实补记 , 并加以注明。
内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医况及处理务人员姓名及专业技术职称等。
5 分3、若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为：无特殊情况。
离室信息患者离开手术间之前，应逐项填写离室信息。
勾选项中未包括的内容, 应据实填写在备注无记录 55 分中。
例如：持续泵入的血管活性药物、镇静药物、胰岛素、镇痛泵等。
记录不规范 2。