护理文书书写质量考核评分标准
护理文书书写质量考核标准
时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
手术室护理文书书写质量考核评分标准
4、有特殊情况在备具栏内记录
5、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写阿拉伯数字，栏目中没有可填写项目的，在“□”内填写“—”。
6、记录完毕后巡回护士和手术器械护士分别签名（无器械护士时，由清点器械的手术医生签名）。
2、字迹工整、清晰、表述准确，语句通顺，、改等现象，无缺页。
4、按要求逐项正确填写护理文件的所有项目。
20
抽查5份
一项不符合要求扣5分
手术护理记录单
1、术前、关腔前、术后分别清点器械、敷料，在相应栏内用阿拉伯数字填写。
2、术中护理情况按要求及时、客观、准确填写。
手术室护理文书书写质量考核评分标准总分100分合格分90分优秀95分项目考核内容分值考核方法扣分标准书写规范1内容客观真实准确及时完整医护记录保持一致
手术室护理文书书写质量考核评分标准
总分100分合格分90分优秀95分
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分标准
书写规范
1、内容客观、真实、准确、及时、完整，医护记录保持一致。
50
抽查5份
一项不符合要求扣5分
术前访视及术后回访单
1、手术名称书写与手术通知单相符。
2、凡栏目中“□”填写“有”的，须注明具体情况。
3、手术禁食、禁饮要具体交待时间并填写。
4、术后回访单在手术次日完成，内容：术后患者伤口情况、引流管情况、饮食、睡眠、心理。
30
抽查5份
一项不符合要求扣5分
护理文书书写考核标准
护理文书书写考核标准护理文书是护理工作中必不可少的一项内容，对于护理人员的书写能力有着较高的要求。
以下是护理文书书写考核标准：1. 符合规范要求：护理文书的书写必须符合规范要求，包括字迹清晰、工整、无涂改、无错别字等。
书写时应使用规范的医学术语和符号，简洁明了，不含有个人情感色彩。
2. 精确完整：护理文书应精确完整地记录护理过程、护理措施和效果等重要内容。
需要包括病人个人基本信息、入院情况、体征观察、护理措施和用药情况等，对于护理过程中的重要信息，如病情变化和突发事件等也要详细记录。
3. 规范格式：护理文书应按照规定的格式进行书写，如入院记录、护理评估、护理计划、护理记录、出院记录等，每种文书都有其特定的格式和内容要求。
护理人员应熟悉各种文书的格式和要求，按照要求填写，不得随意改变格式或漏填重要信息。
4. 逻辑清晰：护理文书的书写应该有条理，逻辑清晰。
各项内容之间应有明确的顺序和联系，不能出现跳跃式、杂乱无章的情况。
在书写时要注意梳理思路，先后有序地书写各项信息，确保护理文书的可读性和逻辑性。
5. 客观准确：护理文书的书写应客观准确，避免主观意见和个人情感的插入。
对于护理过程中观察到的事实和病人的反应，应真实地记录下来，不得歪曲事实和掺杂主观评价。
同时，对于病人的个人隐私信息，也要严格保密，不得泄露。
6. 及时回顾和修改：护理人员应及时回顾护理文书的记录，确保书写的内容和时效的准确性。
发现错误或遗漏的地方应及时修改补充，以免影响病人的护理质量和医疗安全。
7. 文字清晰易懂：护理文书的书写应选择规范正确、文字清晰易懂的语言。
对于病人不易理解的专业术语，应加以解释说明，使病人和其他医护人员容易理解其意义。
护理文书的书写考核标准是对护理人员书写能力的要求，只有具备良好的书写能力，才能有效记录和传递病人的护理信息，确保护理工作的质量和安全。
因此，护理人员应注重提高自身书写能力，不断完善护理文书的书写水平。
护理文书评价标准
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
护理文书质量考核标准
6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名，入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐，每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施；未依据患者病情、用药 变化做动态评估的，每处扣2分。
7.表述欠准确，语句欠通顺，字迹欠清晰，未使用通用简写，书写格式欠规范，每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，患者存在两科间交接要求记录，手术患者术后生命体征监测结果，管道交接，伤口情况等相关病情需要记录，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实，体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录；记录内容欠正确、真实，与患者病情不相符或自相矛盾；记录未体现病情的动态变化、专科护理特点；对患者病情评价欠及时，护理措施缺乏针对性、实效性、实施性，记录缺乏连续性、完整性；每处扣2分。
4.病危或病重患者，每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重，每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名，缺执行时间和签名，未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实，每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符，每处扣2分。
护理文书书写质量考核评价标准
护理文书书写质量考核评价标准枣矿集团中心医院护理文书书写质量考核评价标准基本要求分值检查方法扣分标准检查得记录分（一) 体温单 30分现场抽查2份病历 1。
体温、脉搏测试 1。
各楣栏项目齐全，用蓝黑色笔填写，体温单绘制要整洁，字迹清晰, 不符合要求1处扣不得使用简化字,无涂改。
1分。
2. 在40?,42？之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、 2.体温、脉搏1处转入、出院、死亡及其时间(具体到时、分，如九时五分），竖破折记录、绘制不符合号占两个小格，时间按24小时制书写，手术不写时间，转入时间由要求扣1分。
转入科室填写. 3。
体温单项目栏内3。
每页第一日填写年、月、日,其余6天只写日，跨年填写年、月、日，漏记1项扣1分.跨月填写月、日. 记录不规范1项扣4。
新入院的病人,入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁 1分。
以下小儿只测体温、体重。
4 。
体温单涂改1处5。
新入院患者,即时测体温1次，记录在相应的时间栏内，常规体温每扣1分.日15:00测试1次，当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手 5。
体温骤升术后3天内每天常规测试2次（7:00、15：00)。
（1。
5？。
以上)或6. 病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相突然下降(2？以应栏内,病人如特殊情况必须外出者,须经医生批准并签署“劝阻住下),无复试符号扣院病人外出告知书”，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸、 1分,体温39?以返院后的体温、脉搏与外出前的不相连. 上无降温标示扣17. 手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天，如在14天内又做分.手术,则第二次手术日数做分子,第一次手术日数作为分母填写.例： 6。
各楣栏项目不第一次手术1天后又做第二次手术即写1(2），1/2，2/3，3/4……10/11，全1处扣1分。
连续填写至次日手术的第14天。
7. 其它1处不符8。
发热患者(体温？37。
护理文件书写质量考核标准
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
护理文书书写考核评分标准
5 分
不符合 0.2分/处
5
分 )
4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高、腹围记录，以后每周 至少有一次体重记录。
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
医
嘱 1.页面整洁、无漏项，无污迹。
5 分
不符合 0.5分/处
5 分
不符合 0.2分/处
5 分
漏、污 0.2分/处
单 及 2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
护理文书书写质量考核评分标准
年
项
评
月份
目Байду номын сангаас分
考核内容
分 缺陷 细 内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # 11 #
值
则
1.页面整洁、无皱折、破损、无污迹。
体
5 分
漏、污 0.2分/处
温 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。 单
5 分
不符合
1分/处
(2 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
2 分
不符合 0.2分/处
3 分
不符合 0.2分/处
2 分
不符合 0.2分/处
7.患者翻身记录单：记录内容准确、齐全、真实 8.巡视单：与护理级别相符、填写齐全、无涂改
1 分
不符合 0.2分/处
1 分
不符合 0.2分/处
合 计
护 理 4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。 记 录 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 (3 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液 5 量记录规范。 分 7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束 ) 后 6小时内(本班)据实补记，并加以注明。
护理文书书写质量考核评价标准
护理文书书写质量考核评价标准枣矿集团中心医院护理文书书写质量考核评价标准基本要求分值检查方法扣分标准检查得记录分 (一) 体温单 30分现场抽查2份病历 1.体温、脉搏测试 1. 各楣栏项目齐全，用蓝黑色笔填写，体温单绘制要整洁，字迹清晰，不符合要求1处扣不得使用简化字，无涂改。
1分。
2. 在40?,42?之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、 2.体温、脉搏1处转入、出院、死亡及其时间(具体到时、分，如九时五分)，竖破折记录、绘制不符合号占两个小格，时间按24小时制书写，手术不写时间，转入时间由要求扣1分。
转入科室填写。
3.体温单项目栏内3. 每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，漏记1项扣1分。
跨月填写月、日。
记录不规范1项扣4. 新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁 1分。
以下小儿只测体温、体重。
4 .体温单涂改1处5. 新入院患者，即时测体温1次，记录在相应的时间栏内，常规体温每扣1分。
日15:00测试1次，当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手 5. 体温骤升术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。
(1.5?.以上)或6. 病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相突然下降(2?以应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准并签署“劝阻住下)，无复试符号扣院病人外出告知书”，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸、 1分，体温39?以返院后的体温、脉搏与外出前的不相连。
上无降温标示扣17. 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做分。
手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作为分母填写。
例: 6. 各楣栏项目不第一次手术1天后又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4……10/11, 全1处扣1分。
连续填写至次日手术的第14天。
7. 其它1处不符8. 发热患者(体温?37.5?)每4小时测试1次。
护理文书书写质量控制考核评分标准
受检科室：检查日期：年月日得分：
项目
考 评 标 准
分值
评 分 方 法
扣分
基
本
要
求
1.签全名，字体整齐，易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，页码正确。
3.使用中文和医学术语，采用法定的计量单位，文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速，输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内，手术物品清点正确，器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分
体
温
单
1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间)，手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括：详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注：综合评价分数≥95为合格，﹤95分为不合格
参加检查人员签名：
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。
护理文书质量考核评分标准
执行临时备用医嘱无签字（查执行记录）
0.5
7、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量计浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）
3
（1）执行单记录内容不完整漏项1-2处
1
（2）执行单记录内容不完整漏项3处以上
2
8、执行单内容与医嘱相符
3
（1）执行单内容与医嘱不相符1-2项
1
（2）执行单内容与医嘱不相符3项以上
0.5
（9）英语缩写与医学术语使用不正确
1
2、准确填写眉栏与页码
3
（1）眉栏填写漏项1-2处
1
（2）眉栏填写漏项3处以上
2
（3）页码填写错误1-2处
1
（4）页码填写错误3处以上
2
2
（1）未及时完成手术护理记录
1
（2）记录不准确或失真
2
3、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名
2
（1）无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果
1
（2）手术所用器械、敷料数量无记录
1
（3）所用器械、敷料记录不规范，累计错误
1
（4）清点核对无两人签名或由他人代签
1
（5）摹仿他人或代替他人签名
1
项目
质量标准
分值
扣分原因
扣分
实ห้องสมุดไป่ตู้分
执
行
医
嘱
20%
1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏
4
（1）未完整记录执行时间
2
（2）未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处
1
（3）未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上
2
护理文书书写质量考核评分标准
查5份医嘱 嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评 估单 10分
10
查5份在架 病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名 、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成 入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等 项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架 使用呼吸机情况等 病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项 目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院 护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目 分值 检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外 观2分
1 1
1.外观整洁、无破损 查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按 要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语 言表达恰当
护理记 录
护理文书书写质量考核标准
断及手术、病危及病重符号、死亡用红笔填写。白班用蓝笔、碳素墨水笔填写，夜班用红
色笔填写。每自然段的首字应空一字，两病例之间空二行（无岀院病人直接空二行），每日
交班报告的第一页填写病人总数，其余页不填。每页交班护士签全名
岀科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断 及重点交接的内容…...，主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护 理安全隐患等）、后续治疗及观察。病重（病危）患者：主要记录床号、姓名、诊断，病情 变记录在危重患者记录单上
病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱要求 或患者的病情变化随时记录。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况 和履行告知的内容。
记录未体现专科特色或 告知内容、护理措施记 录不全（各种引流管无 护理措施记录、基础护 理操作无记录等）一处 扣2分。
采用24小时制记录，记录时间应当具体到分钟。
处不得岀现体温。（5）新入院、新生儿必须有体温及体重。（6）粪便栏内按规格要求填写
（蓝墨水笔）如3/黄1/黑。（7）黄疸出现即日在相应栏内，用蓝墨水笔以“/ 表示。（8）
脐带脱落即日在相应栏内，用蓝墨水笔写“脱”，未脱落者写“未” 。（9）进牛奶者在相应
栏内，用蓝墨水笔写毫升数，进母乳者，开始之日用蓝水笔以“2”表示。
⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸 数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画⑥；不写次数。
大便的记录
⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。
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抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
16．压疮防范记录；①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；（1分）；
3.ADL评分与患者实际情况相符，分值准确，护理级别制定依病情等级和自理能力等级进行综合评定，级别正确 （1分）
4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）
4.体温、脉搏、心率、呼吸符号、数字准确：
①体温不升时，在35℃线以下相应时间纵列内显示“不升”二字 （1分）
②物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温：在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外以红“o”表示 (1分)
③患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示：与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断（1分）
3．抢救结束后医生补记的口头医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间 （1分）
4．需打印的电子医嘱单有护士长或代理护士长签名 （1分）
抽查2份记录
护
理
记
录
书
写
总
体
要
求
5分
1.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的各种护理记录，应由具有合法执业资格的护士审阅并签名。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。进修护士由教务部认定具有本院执业资格后，方能独立书写护理记录 （1分） 2．用蓝黑墨水书写，使用阿拉伯数字书写日期和时间，记录日期用年一月一日，记录时间采用24小时制，具体到分钟 （1分）
⑨发热、病危（病重）患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次体温正常1天后改每天1次。 (l)
抽
查
2
份
体
温
单
体
温
单
⑩手术、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理 （1分）
5．新入院患者应当及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。每日栏目内可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单（1分）
3．眉栏及尾栏项目填写完整，多个诊断时记录专科第一诊断。诊断改变时与当天在病情栏内有记录，换页后才写上新诊断 （1分）
4．记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范．使用中文、医学术语及通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 （1分）
5. 书写错误的修改：书写过程中发现错误，应当用双线划在错字上，接着书写病情，修改人在上方前面，并注明修改时间；书写过后检查发现错误，应当用双划线划在错字上，在上方书写修改内容，修改人前面和注明修改时间；上级护理人员检查发现错误，用红色钢笔修改，并签名和注明修改日期；保留原纪录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。按医嘱或专科要求及时观察病房变化、准确测量各项并纪录。
④脉搏、心率：以红点“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连：脉搏与体温重叠时，体温符号外红“O”表示脉搏；与肛温重叠时，蓝“O”内红点“●”表示脉搏；与口温重叠时，蓝“●”外红“0”表示脉椁：短绌脉以红图表示心率，红点表示脉搏，二者之间划红色连线填满（遗漏1处扣1分）
11.可根据实际情况在吸氧栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式如鼻导管、面罩等 （1分）
12.根据患者皮肤的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等（1分）
13.根据患者置管情况填写，如深静脉置管、导尿管、引流管等 （1分）
14.简要记录患者病情以及根据医嘱或患者病惰变化采取的措施及处理效果（2分）
护理文书书写质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥90分）
（病区相关文书标准分100分，手术清点记录、血液净化护理记录标准分100分）
项目
标准
分值
评分标准
备注
体
温
单
20分
1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏填写正确、完整（1分）
2.住院日期填写正确。 （1分）
3.在相应时间正确录入患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室录入。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院时间算起 (1分)
6．危重患者应详细记录特殊用药（如升压、降压药）的用量
7．交接班时有记录，每次透析应有查对制度的实施记录
8．透析期间根据患者情况协助患者翻身并记录
9．出透析室时记录患者出室时间、皮肤情况、血管通路及局部皮肤情况
10．住院患者记录送至科室的交接时间
11．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求
②按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，需要时，写明颜色、性状。每班小结一次，记录在病情观察栏内 （2分）
9．根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态 （1分）
10．根据实际在相应栏内填写体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的数值，不需要填写数据单位 （1分）
5. 跌倒／坠床评分于入院或转入24小时内进行评估：与患者实际情况相符，分值准确，总分≥4分，视为高危性跌倒，每周评估一次并记录，执行相关的防护措施，如病情变化立即进行评估。每次复评应同时对前一时期护理措施的效果进行评价 (1分)
6．疼痛评估适用于意识清醒患者，意识障碍者不做此项评估。入院首次评估需进行疼痛评估，住院过程伴有疼痛时随时评估，评估采用数字分级法(NRS)，评估结果与患者情况相符 （1分） 7. 评估了解患者教育需求 (1分)
6．按医嘱或专科要求将前一日24小时出入量记录在相应格内，不足24小时按实际时间记录：量／时间（小时数），长期留置尿管记录：量／c+／时间（小时数）如满24小时则不需写时间。空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称、需要增加的观察内容和项目（1分） 7．小便失禁以“※”表示，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“c+”表示（1分）
②对难免压疮应写明备案情况，每班至少有一次皮肤情况描述记录：(1分)；
③转科时，如患者当时正值抢救未做皮肤状况交接，出接受科室于抢救过后病情允许时评估后如实记录，并注明入科前未能评估f疗原因（1分）
17．各专科病危、病重护理记录根据相应专科的护理特点和专科要求书写
入院患者评估单
10分
1.适用与每一住院患者，未建立评估单此项不得分
⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方 （1分）
⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“ ”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“ ”。
⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次 （1分）
⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）
6．对病危患者应当根据病情变化即时忙写护理记录，每班至少1。对病重患者，至少每天书写一次护理记录。（2分）
7．心电监护、指脉氧检测患者每小时记录1次 （2分）
8．入量项目内容及书写要求：
①使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等 （2分）
3．提前书写记录 （扣1分）
4．表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示，表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，空格处可以填写其他手术物品．（有修改扣100分）
5．无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处 (10分)
1O．新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。如因兵器中或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”（1分）
11．新入院患者当天应当测量身高并记录 （1分）