局部解剖学(二十八)颈部局解

（二十八）颈部局解问：试述颈前三角的境界和分区，各三角区的主要结构？（中大02）颈前区：内侧界为颈前正中线，上界为下颌骨下缘，外侧界即胸锁乳突肌前缘。

颈前区又以舌骨为标志，分为舌骨上区和舌骨下区。

前者包括颏下三角和左、右下颌下三角；后者包括颈动脉三角和肌三角。

1．颈部的层次结构一、浅层结构（一）皮肤颈部皮肤较薄，移动度较大，皮纹横向，手术时常作横切口，以利愈合且美观。

（二）浅筋膜浅筋膜 superficial fascia含有脂肪，在颈前外侧部脂肪层的深面，有一菲薄的皮肌，称颈阔肌platysma。

该肌起自胸大肌和三角肌筋膜，越过锁骨斜向上内方；其前部纤维附于下颌骨下缘，后部纤维附于腮腺咬肌筋膜，并移行于降下唇肌和笑肌。

肌三角内侧部和枕三角上部未被此肌覆盖。

颈阔肌深面有浅静脉和浅神经。

1．浅静脉颈部浅静脉无动脉伴行，主要有如下两条。

（l）颈前静脉anterior jugular vein：沿颈前正中线两侧下行，至胸锁乳突肌下份前缘处，穿入胸骨上间隙，经该肌深面汇入颈外静脉或锁骨下静脉，少数汇入头静脉。

左、右颈前静脉在胸骨上间隙内的吻合支，称颈静脉弓 jugular venous arch，横行于颈静脉切迹上方的胸骨上间隙内。

颈前静脉有时仅一条，位居中线，称颈前正中静脉。

（2）颈外静脉external jugular vein：由下颌后静脉后支和耳后静脉、枕静脉等在下颌角附近汇合而成。

沿胸锁乳突肌表面垂直下行；在锁骨上缘中点上方约2－5cm处穿深筋膜，约2/3汇入锁骨下静脉或静脉角，1/3汇入颈内静脉。

该静脉末端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流；当上腔静脉血回心受阻时，可致颈外静脉曲张。

颈外静脉穿深筋膜处，两者彼此紧密愈着，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气体栓塞。

2．浅神经主要有颈丛皮支和面神经颈支分布。

（1）颈丛皮支：在胸锁乳突肌后缘中点（即神经点），有4条皮神经浅出。

此点是颈丛皮支阻滞麻醉穿刺处。

枕小神经 lesser occipital nerve（C2、3）勾绕副神经，沿胸锁乳突肌后缘行向后上，分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤。

耳大神经greater auricular nerve（C2、3）为颈丛皮支中最大的分支，沿胸锁乳突肌表面伴颈外静脉上行，分布于耳廓及腮腺区皮肤。

颈横神经 transverse nerve of neck（C2、3）横行向前，越过胸锁乳突肌中份，穿颈阔肌后，分布于颈前区皮肤。

锁骨上神经supraclavicularnerves（C3、4）分为3支，在锁骨上缘处浅出，越过锁骨，分布于颈前外侧部、胸上部（第2肋以上）及肩部等处的皮肤。

（2）面神经颈支cervical branch of facial nerve：自腮腺下端穿出，入颈阔肌深面，行向前下方，支配颈阔肌运动。

行腮腺手术时，可作为追踪面神经的标志。

二、颈筋膜及筋膜间隙（一）颈筋膜颈筋膜cervical fascia即颈深筋膜，位于浅筋膜和颈阔肌的深面，围绕颈、项部诸肌和器官，并在血管和神经周围形成筋膜鞘及筋膜间隙。

颈筋膜可分为浅、中、深三层。

1．浅层superfcial layer又名封套筋膜。

围绕整个颈部，向两侧包绕斜方肌和胸锁乳突肌，形成两肌的鞘；向后附着于项韧带及第7颈椎棘突，向前在正中线两侧彼此延续；向上附着于颈上界的骨面；向下附着于颈、胸交界处的骨面。

因而形成了一个完整的封套结构。

颈筋膜浅层在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘。

此二鞘被茎突下颌韧带所分隔。

2．气管前层pretracheal layer即颈筋膜中层，又称气管前筋膜或内脏筋膜。

紧贴在舌骨下肌群的后面，经甲状腺及其血管、气管颈部及颈动脉鞘的前方（后上部覆盖颊肌、咽缩肌者称为颊咽筋膜）；两侧在胸锁乳突肌的深面与颈筋膜浅层相连；上方附于舌骨，下方续于纤维心包。

此筋膜于甲状腺侧叶的后外方分为前、后两层包绕甲状腺，形成甲状腺鞘。

在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。

3．椎前层prevertebral layer即颈筋膜深层，又称椎前筋膜。

此层位于椎前肌及斜角肌前面，上起自颅底，下续前纵韧带及胸内筋膜。

颈交感干、膈神经、臂丛及锁骨下动脉等结构行经其后方。

该筋膜向下外方包绕腋血管及臂丛形成腋鞘，又称颈腋管。

4．颈动脉鞘carotid sheath是颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘。

上起自颅底，下续连纵隔。

鞘内有颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉和迷走神经等。

（二）筋膜间隙l．胸骨上间隙suprasternal space是颈筋膜浅层在距胸骨柄上缘3~4cm处分为前、后两层，分别附着于胸骨柄的前、后缘所形成的筋膜间隙，内有胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织等。

2．气管前间隙pretracheal space位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉，小儿有胸腺上部。

此间隙感染、出血或气肿时可蔓延至上纵隔。

问：气管前间隙的构成和其中的结构？（南医2004）3．咽后间隙retropharyngeal space位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，其外侧为颈动脉鞘；其位于咽壁侧方的部分，称为咽旁间隙，内有淋巴结及疏松结缔组织。

4．椎前间隙prevertebral space位于脊柱颈部与椎前筋膜之间。

颈椎结核脓肿多积于此间隙，向两侧可至颈外侧区，并经腋鞘扩散至腋窝，溃破后，经咽后间隙向下至后纵隔。

2．下颌下三角，颈动脉三角的境界及内容舌骨上区为颈前区舌骨上方的区域，包括两侧的下颌下三角和单一的颏下三角。

（一）下颌下三角1．境界下颌下三角 submandibular triangle位于下颌骨体下缘与二腹肌前、后腹之间，又名二腹肌三角 digastric triangle。

此三角浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层，深面由浅入深依次为下颌舌骨肌、舌骨舌肌和咽中缩肌。

2．内容主要有下颌下腺、血管、神经和淋巴结等。

（l）下颌下腺 submandibular gland：位于颈筋膜浅层所形成的筋膜鞘内。

此腺形状不规则，可分为较大的浅部和较小的深部；浅部位于下颌舌骨肌浅面，绕该肌后缘伸向前内与深部相延续。

下颌下腺管 submandibular duct由深部的前端发出，经下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间前行，开口于口底粘膜的舌下阜。

（2）血管、神经和淋巴结：面动脉平舌骨大角起自颈外动脉，经二腹肌后腹深面进入下颌下三角，沿下颌下腺深面的沟内前行，绕下颌骨下缘入面部。

舌下神经位于下颌下腺的内下方，它与二腹肌中间键之间有舌动脉及其伴行静脉。

舌神经从下颌下三角后部达下颌下腺上内侧，经下颌骨内面与舌骨舌肌之间前行入舌。

下颌下神经节 submandibular ganglion上方连于舌神经，向下发分支至下颌下腺。

下颌下淋巴结分布在下颌下腺周围，约4－6个。

1．内容①下颌下腺及包被它的筋膜囊——下颌下腺囊；②舌动脉；③舌下神经；④舌神经；⑤面动脉。

另外还有舌静脉及面静脉等结构。

2．两块重要肌肉浅层的下颌舌骨肌，深层的舌骨舌肌，以这两块肌肉为标志，辨认下述结构：(1)下颌舌骨肌浅面有下颌下腺的浅份，颏下动脉及支配下颌舌骨肌的神经、颏下淋巴结。

(2)下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间的间隙是各重要结构进入口底的门户。

在此间隙内(舌骨舌肌浅面)自下向上安排有舌下神经、下颌下腺的深份及下颌下腺导管、舌神经及其下方的下颌下神经节。

舌动脉行经舌骨舌肌深面至舌。

注意舌静脉的回流有两条途径：一与舌下神经伴行回流至面静脉或舌静脉干至颈内静脉；另一途径则与舌动脉伴行，最终回流至颈内静脉。

舌骨下区为颈前区舌骨下方的区域，包括颈动脉三角和肌三角。

（二）颈动脉三角1．境界颈动脉三角carotid triangie位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。

其浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜，内侧为咽侧壁及其筋膜。

2．内容三角内有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支、膈神经和颈深淋巴结等。

（l）颈总动脉common carotid artery：位于颈内静脉内侧，平甲状软骨上缘处分为颈外动脉和颈内动脉。

颈总动脉末端和颈内动脉始部膨大处为颈动脉窦carotid sinus，窦壁上有压力感受器；颈总动脉分叉处的后方有颈动脉小球carotid glomus，是化学感受器。

二者有调节血压和呼吸的作用。

（2）颈外动脉external carotid artery：平甲状软骨上缘起自颈总动脉，沿颈内动脉前内方垂直上行。

在甲状软骨上缘至舌骨大角间，依次向前发出甲状腺上动脉、舌动脉及面动脉；近二腹肌后腹下缘处向后上发出枕动脉；自颈外动脉起端的内侧发出咽升动脉，行向上方。

（3）颈内动脉internal carotid artery：自颈外动脉的后外方行至其后方，经二腹肌后腹深面至下颌后窝，经颈动脉管入颅中窝。

该动脉在颈部无分支。

（4）颈内静脉internal jugular vein：位于颈总动脉外侧，大部分为胸锁乳突肌所掩盖。

其属支自上至下依次为面静脉、舌静脉和甲状腺上、中静脉。

位于面静脉汇入颈内静脉交角处的淋巴结，称为颈内静脉二腹肌淋巴结jugulodigastric lymph node，收纳舌根部的淋巴，又名舌主淋巴结。

（5）舌下神经hypoglossal nerve：经二腹肌后腹深面进人三角，呈弓形越过颈内、外动脉浅面，再经二腹肌后腹前端深面进入下颌下三角。

在舌下神经弓形部向下发出降支，称为颈袢上根，沿颈总动脉浅面下降，参与颈袢（颈袢下根来自第2、3颈神经）组成。

（6）迷走神经vagus nerve：行于颈动脉鞘内，位于颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉之间的后方。

在颈动脉三角内的分支有喉上神经和心支。

前者在颈内、外动脉的内侧与咽中缩肌之间分为内、外支；内支弯向前下，穿甲状舌骨膜入喉，司声门裂以上喉粘膜的感觉；外支沿咽下缩肌表面下降，支配该肌和环甲肌。

心支沿颈总动脉表面下降入胸腔，参与心丛的组成。

（7）副神经accessory nerve：经二腹肌后腹深面入颈动脉三角的后上角，越过颈内静脉浅面（或深面）行向后外，至胸锁乳突肌深面发肌支支配该肌，本干至颈后三角。

（8）二腹肌后腹posterior belly of digastric：是颈动脉三角与下颌下三角的分界，也是颌面部与颈部手术的重要标志。

其浅面有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支；深面有颈内动、静脉和颈外动脉、迷走神经、副神经、舌下神经、颈交感干；肌的上缘有耳后动脉、面神经和舌咽神经等；下缘有枕动脉和舌下神经。