气道内吸引

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气道湿化
正常成人经气道蒸发的水分约为250ml/天 当遇到发热、过度通气或吸入干燥空气后水分丢失更多
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气道湿化适应症
① 建立人工气道者
②未建立人工气道而使用干燥的医疗气体者（如对于吸氧流 量超过4L/分钟的） ③ 高热、脱水 ④ 呼吸急促或过度通气
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气道湿化适应症
⑤ 痰液粘稠或咯痰困难 ⑥ 气道高反应 部分原因是由于因为干冷气体诱发的气道痉挛 ⑦ 低体温 尤其是低温冻伤在复温过程中的机械通气患者
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气道湿化无绝对禁忌证
气道分泌物过多且稠厚或血性分泌物时 慎用气道湿化 以免加重气道梗阻 窒息
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气道湿化
保证充足的液体入量
呼吸道湿化必须以全身不失水 为前提。如果机体的液体入量 不足 ,即使气道进行湿化,呼吸 道的水分会进入到失水的组织 中,呼吸道仍然处于失水状态。
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人工气道湿化常用方法
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灭菌注射用水
1、低渗液体 2、通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分， 保持黏膜纤毛
系统的正常功能。 3、主要用于呼吸道分泌物粘稠、呼吸道失水多及高热、脱
水病人。 4、对呼吸道的刺激较大，若用量过多，可造成气管黏膜细
胞水肿，增加呼吸道阻力。
不建议常规使用！
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0．9％的生理盐水
采用0．9％的生理盐水作为湿化液曾是临床上一 直沿用的气道湿化的常规护理。但据报道，用生理 盐水作为湿化液不仅不能稀释痰液，而且会造成细 支气管阻塞和感染,研究表明，生理盐水根本不能和 分泌物混合，而当一定量的盐水进入气道时会引起 患者的咳嗽，导致大量的气体进入气道和肺，随咳 嗽进入气道的气体可使痰液进一步向纵深转移而进 入肺。
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0．45％盐水
采用0．45 ％ 的盐水湿化效果优于生理盐水， 0．45 ％ 的盐水吸入后在气道内再浓缩接近生理 盐水，对支气管没有刺激作用，研究表明，0. 45%盐水持续恒温湿化及氧气雾化,不但减少了人 工气道并发症的发生，又减轻了护士的工作量。其 操作简单、安全、可靠，提高了气道湿化的安全性 和可靠性 ，方便临床操作。提倡选择0.45 %氯化 钠溶液作为湿化液。
气道内吸引
目录
选择合适的吸痰管 吸痰不当的并发症 负压吸痰 适时吸痰
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选择适当的吸痰管
① 吸痰管材料应对粘膜的损伤小 ② 吸痰管摩擦力小，以利于通过人工气道 ③ 足够的长度 ④ 远端光滑，侧开口，减少对粘膜损伤
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选择适当的吸痰管
⑤ 吸痰管远端应有足够大的侧孔 ⑥ 吸痰管直径(外径)不超过人工气道内径的一半 ⑦ 吸痰管应无菌、单根包装（一次性吸痰管）
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湿化量及间隔时间
正常人每天从呼吸道丢失的水分为200-500ml，建立人工 气道后，每天丢失量剧增。因此，必须考虑湿化量，以免湿 化不足或过度。成人以350ml/d为最低量，确切量应视临床 情况而定。对于早期机械通气病人而言，宜增加湿化量。湿 化量根据痰液的粘稠度、量及病人的生理需要及时调整。
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湿热交换器（HME）
也称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制作而成的一种湿 化装置。由吸水材料和亲水化合物制成的细网状 结构的装置，它是利用患者呼出气体来温热和湿 化吸入气体，能保持管道本身的干燥，避免wk.baidu.com气 环路中冷凝物的凝聚，而且对细菌有一定的过滤 作用。在国外被广泛使用。
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使用人工鼻的禁忌症：
1、病人的呼吸道分泌物较粘稠且量较多。 2、病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如气管胸膜
加温湿化器 湿热交换器（HME) 雾化吸入 气管内滴药 气泡式湿化器湿化
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加温湿化器
应用加温湿化器将水加温 后产生蒸汽，混进吸入气 中，达到加温、加湿的作 用。此方法可使气道内的 气体温度达到 37 ℃,相 对湿度100%,以维持气道 黏膜完整,纤毛正常运动 及气道分泌物的排出 ,以 及降低 VAP的发生率。 带呼吸机病人与不带呼吸 机病人都可使用，电热恒 温湿化法已是现今最受推 崇的一种湿化方法。
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如何判定湿化的效果？
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湿化效果 判断
痰液
肺部听诊 病人表现
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湿化满意 临床表现为痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰 栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者 安静。 湿化过度 临床表现为痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣 音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧 性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变 湿化不足 临床表现为痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有 干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼 吸闲难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。
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使用人工鼻的注意事项
一次性使用，每隔24小时更换一次，不可重复使用。 痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过 膜上引起气道堵塞。 不可将应用于机械通气管道上的长人工鼻作为气管切开 病人使用。
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雾化吸入
从雾化的温度分有加温雾化和非加温雾化。 多数作者认为持续雾化会因为长时间雾化剂进入终末
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碳酸氢钠
在痰液粘稠度转化时间方面，用1.5%碳酸氢钠作湿 化液明显优于生理盐水作湿化液。
有文献报道，用1.25%碳酸氢钠与生理盐水持续气道 湿化作对比研究，结果显示， 1.25%碳酸氢钠对肺部 真菌感染明显低于生理盐水。
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碳酸氢钠
研究表明碱性溶液具有皂化功能 ,使用 1.25 %碳酸氢 钠溶液进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软 化,粘痰变稀薄。其效果明显优于生理盐水，但碳酸盐 是一种抗酸药，用量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、 抽搐、碱中毒而加重肺水肿。而有学者研究表明,用 1. 25 %碳酸氢钠溶液进行气道湿化和预防肺部感染效果 更为可靠。
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0．9％的生理盐水
另外，生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的 蒸发 ,钠离子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状 态，易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交换， 而且导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰 痂、痰栓,增加肺部感染率。国外研究也证明滴入 生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的 ,且容易引 起患者的呛咳。临床上宜慎用。
(1) 吸痰前后，听患者双肺呼吸音，给予纯氧吸入，观察血氧 饱和度变化。
(2) 调节负压吸引力0.02-0.04MPa。
(3) 经口鼻吸痰：吸痰管经口或鼻进入气道，边旋转边向上提 拉。
(4) 人工气道内吸痰：正确开放气道，迅速将吸痰管插入，插 入过程中,如感到有阻力，将吸痰管后退1～2cm，边旋转 边向上提拉，每次吸痰时间不超过15s。
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注意事项
1.观察患者生命体征及呼吸参数变化。 2.遵循无菌原则，每次吸痰时均需更换吸痰管（吸一次换 一根，若需吸口鼻，口腔一根，鼻腔一根）。 3.吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。 4.注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因， 不得粗暴操作。
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适时吸痰
咳嗽、憋气 呼吸窘迫 痰鸣音
适时吸痰
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痰液的黏稠度分类
I度稀痰:痰液如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后 玻璃接头内无痰液滞留。 Ⅱ度黏痰:痰的外观较I度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后 有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲洗干净。 Ⅲ度黏痰:痰的外观明显黏稠，常呈黄色并伴有血痂，不易 咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，接头内滞留有大 量痰液且不易用水冲净。
瘘、气管内导管或气管切开套管气囊未能密闭气管等）。 3、病人体温低于32℃。 4、自主呼吸分钟通气量大于10L/min。
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提示问题
HME能使死腔量、气道阻力和呼吸做功增加，且 HME只能利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气 体 ，并不额外提供热量和水气,因此,对于那些原 来就存在脱水、低温或肺部疾患引起分泌物潴留 的患者HME并不理想。同时气道高阻力的病人也 不适宜使用。
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气泡式湿化器湿化
是最常用的湿化装置，氧气从水下导管通 过筛孔 多孔金属或泡沫塑料形成细小气泡， 增大氧气与水接触的面积，以达到湿化目 的。筛孔越多，接触面积越大，湿化效果
越好。有研究表明，气流量越大，氧气与 水接触时间越短，湿化效果越差。
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湿化液的选择
灭菌注射用水 0．9％的生理盐水 0.45%的生理盐水 碳酸氢钠 其他
临床上一般可分为输液管滴入法、微 量泵持续滴入法和输液泵持续滴入。 持续给药法每次进入呼吸道量少,对 气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符 合气道持续丢失水分的生理需要,使 气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低, 分泌物稀释,患者能自行咳出以减少 吸痰的次数 ,保持呼吸通畅。但此法 只能在同一位置湿化，而导管内其他 位置仍有可能形成痰痂或粘痰。
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提示问题
由于呼吸机管道内外温差，在 管路上形成冷凝水, 被视为高污 染物。因此，呼吸管路的位置 应低于气管导管，冷凝水集水 瓶应处于整个管路的最低位， 以避免冷凝水误吸入呼吸道， 导致人工气道相关性肺炎的发 生。研究发现，呼吸机管路有 导线存在，在清洁消毒时增加 了感染的风险，在对呼吸机加 温导线的细菌培养结果观察到 有细菌在其上定植，所以加温 导线的存在明显增加了呼吸道 的感染率。缩短管道长度、增 加管壁厚度、提高环境温度也 可以减少冷凝水的产生，降低 感染几率。
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雾化吸入
在雾化液中加入因热而减低药效的抗生素等药物 时,则不能用加温雾化法。但在雾化吸入过程中， 定植于管道内的细菌会随吸入气流形成的气溶胶 进入气道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引发 感染。故雾化器的消毒工作医务人员要更加重视。
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气道内滴药
间断给药法
持续给药法
临床上通常用一次性注射器抽取湿 化液 3～5 ml,脱去针头将湿化液 直接注入气管内，但大多数人认为 此法由于一次气道滴药量大，易使 患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率 增快、SpO2下降、血压升高等并 发症，刺激性咳嗽会把部分滴入的 湿化液咳出，影响湿化效果；同时 使痰液纵深转移进入肺内或频繁进 入气道；吸痰和滴注将大量细菌带 入气道而增加了感染机会等，所以 气管内滴注生理盐水不能成为常规 操作的依据 ,提倡采用其他的湿化 方法
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吸痰不当的并发症
(1) 低氧血症 (2) 心律失常 (3) 低血压 (4) 肺萎陷或肺不张
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评估和观察要点
1.评估患者的病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼 吸音、口腔及鼻腔有无损伤。 2.评估痰液的性质、量、颜色。 3.评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境及用物 准备情况。
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负压吸痰操作要点
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气道湿化
正常情况下，鼻、咽腔、呼吸道黏膜对吸入气体 有加温和湿化作用，人工气道建立时，吸入气体 绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道， 必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化， 呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加，导致呼吸 道粘膜干燥。
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气道湿化
①粘液纤毛系统受损伤，使其清除异物的能力大 大减低； ②引起呼吸道炎症，可使呼吸道黏膜糜烂、溃疡， 导致细菌感染。 有实验证明，肺部感染率随气道湿化的程度的降 低而升高。
气道压 氧饱和度 频繁呛咳
患者主动要求
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人工气道湿化
学习目标
气道湿化的适应症 常用气道湿化的方法 气道湿化液的选择 气道湿化效果的评价 气道湿化的并发症
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气道湿化
正常情况下，鼻、咽腔、呼吸道黏膜对吸入气体 有加温和湿化作用，人工气道建立时，吸入气体 绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道， 必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化， 呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加，导致呼吸 道粘膜干燥，
气道可导致肺不张 ,血氧分压下降,从而主张用小雾量、 短时间、间歇雾化法。即每隔两小时雾化吸入10ML，
可避免长时间雾化导致血氧分压下降。 但有学者则认为以 0. 3～0. 8ml/min的速度持续加 温雾化所提供的雾化气流可达到或超过病人的吸气量, 有助于保持呼吸道正常功能,而且加温雾化(加温至吸 入气接近 37℃)能避免吸入气温过低所引起的支气管 纤毛运动减弱的缺点,从而充分使气管、支气管扩张 湿化, 具有较好的改善肺通气的作用。
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负压吸痰操作要点
(5) 吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中间断 使用负压。
(6) 吸痰过程中观察患者的生命体征和血氧饱和度变化，听诊 呼吸音，记录痰液的性质、量及颜色。
(7) 通气和氧合恢复后至少进行5次深呼吸，生命体征恢复到 基础水平后，才可再次抽吸
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指导要点
1.告知患者气道内吸引的目的，取得配合。 2.吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和 咳痰。