2016营养指南解读和肠内营养喂养流程
重症患者肠內营养的喂养流程
重症患者肠內营养的喂养流程【摘要】营养支持作为当前危重症患者管理中不可或缺一部分，但目前促使危重症患者获益的最佳营养治疗策略有待确认。
当前指南中推荐“早期启动肠内营养”并取得普遍认可。
但实际应用过程中理论与实践存在差异性，会影响患者预后、为此，有关拟定喂养流程并启动多中心、整群随机对照研究，对提高早期启动肠内营养实践提供合理依据。
文章基于文献研究上进行总结及分析，以期为后续学者深入探讨提供理论依据。
【关键词】重症；肠内营养；喂养；流程重症患者营养供应多实现肠内营养支撑，因此重症患者肠内营养支持为一项重要工作。
重症患者实现营养支持下，为患者提供营养，作为患者康复重要依据。
当前肠内营养供给方式更加安全、科学，对无禁忌症重症患者采取肠内营养供应方式更加适应重症患者身体状况。
2016年美国重症医学会颁布《重症患者喂养指南》中提出，为重症患者提供肠内营养可利于患者早期恢复康复。
而如何构建重症患者肠内营养护理流程工作，对提高喂养达标率，帮助重症患者改善营养状况，促进病情早日康复具有重要临床意义[1]。
文章就重症患者肠内营养喂养流程情况如下分析，现报道如下。
1.国内外研究上世纪60年代末期营养支持治疗方式并逐渐应用于临床之中并取得显著成效。
直至上世纪90年代初期，针对重症患者肠内营养提出管理原则：针对重症患者开展胃肠道供应工作，确保重症患者开展肠内营养功能良好，经有效方式为患者提供营养，以保证患者营养供应。
当前我国有关肠内营养护理流程管理上仍然处于起步阶段。
2015年国内调查结果提示，重症患者护理中对营养供应方式选择上存在较大差异性，肠内及肠外营养占比38%，肠内营养、肠外营养占比19%。
而国内外数据分析得出[2]，两者存在差异性，对经济发展良好地区，肠外营养支持率为88%，重症患者则高达69%。
为此，针对重症患者开展肠内营养相关研究作为患者病情康复前提。
2.早期肠喂养时机的选择专家共识提出[3]，针对严重营养不良、高营养风险病例者，当合并严重创伤受限为补充血容量，保证各个组织、脏器血流灌注，若血流动力学不稳定应当避免开展肠内营养支持治疗。
2016重症营养常规与指南解读
亡率、增加医疗花费（Costs）
评估 • 采用ASPEN评分法（NRS-2002）
015
营养支持的原则 • 重症病人的营养支持应尽早开始 • 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 • 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 • 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养
情况下开始肠道喂养
肠内营养的禁忌症
• 当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死 、肠穿孔
• 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎 的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化
• 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养
• 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50； • 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当
增加抗氧化维生素及硒的补充量。
• 代谢性并发症 • 技术性并发症 • 感染性并发症
肠外营养相关并发症
TPN配制
• 确定目标能量 • 计算非蛋白热卡供给量：糖+脂肪 • 确定蛋白质供给 • 添加维生素等微量元素 • 注意调整液体量和渗透压
肠内营养途径选择与营养管放置
• 鼻胃管（最常用） • 鼻空肠（最合适） • 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG） • 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） • 其他
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南【导语】成人危重症患者是指病情严重、病情危急的患者，常常需要重症监护治疗。
这类患者存在着高度的代谢需求和全身炎症反应，同时又存在合并器官功能损害或衰竭的情况。
因此，对于这类患者的营养支持是非常重要的。
在本文中，笔者将就成人危重症患者的营养支持进行一些详细的介绍，以期对相关人士可以有一定的指导和帮助。
【正文】一、危重症患者的能量需求危重症患者的能量需求是根据其病情严重程度以及治疗方式而定。
根据病情的严重程度，可将危重症分为轻度危重症、中度危重症和重度危重症。
而根据治疗方式的不同，可将危重症患者分为机械通气和非机械通气患者。
1、轻度危重症对于轻度危重症患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
2、中度危重症对于中度危重症患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
3、重度危重症对于重度危重症患者，其能量需求一般为35-40千卡/公斤/天。
在危重症患者中，机械通气患者和非机械通气患者的能量需求也是不同的。
1、机械通气患者对于机械通气患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
其中，由于机械通气会消耗额外的能量，因此需要增加10%的能量供给，以减少机械通气对机体的不良影响。
2、非机械通气患者对于非机械通气患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
此时，由于机体处于炎症反应状态下，因此需要一定的能量供给。
二、危重症患者的蛋白质需求危重症患者的蛋白质需求是非常重要的。
蛋白质的摄入量不足，可能导致体内蛋白质分解加快，导致机体消耗脂肪和肝糖原来产生能量，从而导致蛋白质分解代谢产生过度的废物，使糖异生及酮体生成加剧，从而加重患者肝脏、肾脏及胰腺的负担。
对于危重症患者的蛋白质需求，可根据体重来计算。
对于机械通气和非机械通气危重症患者，其蛋白质需求分别为：1.2-1.5克/公斤/天和1.5-2.0克/公斤/天。
三、危重症患者的营养管路针对危重症患者的营养支持，目前最为常见的是通过胃肠道给予营养支持。
最新版肠内营养护理操作指南
最新版肠内营养护理操作指南肠内营养是临床治疗中重要的营养支持方式，为了确保肠内营养的安全性和有效性，护理人员需遵循专业的操作指南。
本指南根据最新的临床实践和研究，提供了详尽的肠内营养护理操作步骤和注意事项。
一、肠内营养概述1.1 定义肠内营养是指通过胃肠道提供营养素的治疗方法，以满足患者的营养需求，促进康复。
1.2 适应症- 严重营养不良的患者- 胃肠道功能基本正常的患者- 需要长期营养支持的患者1.3 禁忌症- 严重胃肠道功能障碍的患者- 严重水电解质失衡的患者- 严重感染或全身性感染的患者二、肠内营养准备2.1 营养评估- 评估患者的营养状况，包括体重、身高、体质指数（BMI）、蛋白质代谢指标等。
- 评估患者的胃肠道功能，包括胃肠道吸收能力、肠道菌群状况等。
2.2 营养配方- 根据患者的营养评估结果，制定个性化的肠内营养配方。
- 确保营养配方中各种营养素的含量符合患者的生理需求。
2.3 营养输注设备- 选择合适的营养输注设备，如鼻饲管、胃管、空肠管等。
- 确保营养输注设备的质量和安全性。
三、肠内营养操作步骤3.1 营养输注前准备- 洗手，戴口罩，准备操作环境。
- 检查营养液的质量和完整性。
- 准备必要的医疗设备和用品，如注射器、针头、导管等。
3.2 营养输注- 将营养液倒入输液袋中，确保营养液的温度适宜（通常为37°C）。
- 使用注射器或输液泵将营养液输注到患者的胃肠道中。
- 输注过程中密切观察患者的反应，如出现不良反应立即停止输注。
3.3 营养输注后处理- 输注结束后，清洁并消毒营养输注设备。
- 记录营养输注的时间、剂量和患者的情况。
四、肠内营养护理注意事项- 严格执行无菌操作，避免感染。
- 定期检查患者的胃肠道功能，如胃肠道吸收能力、肠道菌群状况等。
- 监测患者的营养状况，及时调整营养配方。
- 观察患者对肠内营养的耐受情况，如出现不良反应立即停止输注，并采取相应的处理措施。
- 定期进行营养教育，提高患者对肠内营养的认识和依从性。
营养支持输注系统指南+肠内营养管饲途径
中国临床营养杂志CH I N ESEJOURNAL OF CL I N I CAL NUTR ITI O NVol 115No 12 67 ·指南与规范·营养支持输注系统指南肠内营养管饲途径韦军民1,朱明炜1,陶晔璇2,周业平3,陈鄢津4,詹文华5(1卫生部北京医院,北京100730;2上海交通大学医学院附属新华医院,上海200092;3北京积水潭医院,北京100035;4天津市南开医院,天津300100;5中山大学附属第一医院,广州510080)背 景肠内营养是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段,选择正确的管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。
从1790年Hunter 经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者,1878年Sur may 施行首例空肠造口,发展到1979年Ponsky 和Gauderer 首次报道经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscop icgastrostomy,PEG )[1],以及近年来出现的腹腔镜下的空肠造口技术。
随着医疗技术的不断进步和管饲途径的越来越多,已能为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。
管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容:满足肠内营养需要;置管方式尽量简单、方便;尽量减少对患者损害;患者舒适和有利于长期带管。
肠内营养的管饲途径分为两大类;一是无创置管技术,主要指经鼻胃途径放置导管,根据病情需要,导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中;二是有创置管技术,根据创伤大小,再分为微创(内镜协助,如PEG )和外科手术下的各类造口技术。
PEG 近年来在国内发展较快,适用范围不断扩展,日益受到临床医师的重视。
PEG 的适应证包括:(1)中枢神经系统导致的吞咽障碍;(2)口腔及食道肿瘤导致的吞咽障碍;(3)有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(A I DS )、厌食、骨髓移植后等;(4)慢性疾病,如囊性纤维化、先天性心脏病;(5)胃扭转。
肠内营养指南
肠内营养指南肠道是人体消化系统和免疫系统中非常重要的一部分。
肠道的功能不仅仅是消化和吸收营养物质，还与身体免疫功能密切相关。
因此，肠内营养对于人体健康至关重要。
本文将为大家介绍一些肠内营养的基本知识和指南，让每个人都能更好地了解和照顾自己的肠道健康。
一、肠内菌群肠道内有大量的微生物群落，包括有益菌和有害菌。
有益菌可以帮助人体消化和吸收营养物质，还可以抑制有害菌的繁殖和生长。
因此，保持肠内菌群的平衡是非常重要的。
那么，如何保持肠内有益菌的数量？首先，需要摄入足够的益生菌。
益生菌是一种可以增加肠内有益菌数量的微生物。
酸奶、酸奶饮料、酪乳、酸柿子、酵素饮料、泡菜、奶酪等食物中含有丰富的益生菌，可以帮助我们调节肠内菌群。
其次，摄入足够的膳食纤维。
膳食纤维是一种可以促进肠道蠕动和增加有益菌数量的营养素。
在日常饮食中，我们应该多吃一些富含膳食纤维的食物，如全麦面包、全麦米饭、糙米和各种蔬菜。
最后，要控制肠内有害菌的数量。
有害菌的繁殖和生长需要营养和水分，我们需要通过饮食和生活方式来防止有害菌的繁殖。
例如，减少精细加工的食品和高糖高脂肪的食品，不吃过期变质的食物，保持食品卫生等。
二、膳食纤维膳食纤维是一种可以帮助我们维持肠内菌群平衡并促进肠道健康的营养素。
膳食纤维包括可溶性膳食纤维和不可溶性膳食纤维。
可溶性膳食纤维可以增加肠道内有益菌数量，还可以吸附胆固醇和糖分，降低胆固醇和血糖水平。
可溶性膳食纤维主要存在于燕麦、豆类、水果和蔬菜中。
不可溶性膳食纤维可以促进肠道蠕动，防止便秘，并有助于预防结肠癌等肠道疾病。
不可溶性膳食纤维主要存在于全麦面包、全麦米饭、糙米和各种蔬菜中。
世界卫生组织推荐成年人每天摄入至少25克膳食纤维。
如果我们的饮食中缺乏膳食纤维，可以通过补充膳食纤维的方式来维持肠道健康。
三、益生菌益生菌是一种可以帮助维持肠内菌群平衡的微生物。
益生菌能够抑制有害菌的生长和繁殖，并能够提高免疫力，预防感染疾病。
肠内营养使用方法
无 不详 妊娠期糖尿病 半乳糖血症/牛乳/大豆蛋白 不详
备注 安素的碳水化合物供能高 糖尿病患者和乳糖不耐受的患者放心使用 安素的碳水化合物供能太高（蔗糖），糖尿病患者慎用！
吸收利用度好 单不饱和脂肪酸可提高胰岛素的敏感性，调控血糖和血脂水平 多不饱和脂肪酸越少，对于减轻炎症反应和氧化应激压力有益
Enteral Nutrition (Disease Specific)
剂型
口服散剂 口服散剂、口服液体剂
口服散剂、口服液体剂 口服散剂、口服液体剂
肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗？ 否
消化道是否有功能？ 有
肠内营养
经口进食(能摄入80%以上的营养) 是
肠外营养
无
消化功能是否正常 否
是
标准配方-能全力/素
能全力®用法用量
口服或管饲 作为唯一营养来源:
推荐剂量为:1500kcal-2000kcal；（一般病人） 常温保存
管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)
速率(ml/h) 量（ml） 时间（h） 间隔（h）第一天20 480 Nhomakorabea40
第二天
30-40 660-880
22 2
第三天 第四天 第五天 第六天
含专利 配方 积极维护肠道屏障和 动力功能，减少并发症
能全力----肠内营养混悬液
全面符合CSPEN指南关于 营养素需要量和比例的推荐
达到营养治疗有效性的同时 减少代谢性、感染性等并发症
改善临床预后
肠内营养----能全力
可溶性 膳食 纤维
不溶性 膳食 纤维
含专利六种膳食纤维组合
的整蛋白型肠内营养剂，全面保护肠道
19.能全素说明书
肠内营养指南
（一）吃什么，吃多少
例如：一个60kg的病人，目标热量 25kcal/kg 日需要量60×25＝1500kcal
营养制剂 瑞先 2瓶 百普力3瓶
（一）吃什么，吃多少
常见配方 奶粉、豆粉接近营养制剂配方。100g 相当于380kcal左右。 碳水化合物：50-60% 蛋白质：15-20% 脂肪：20-30% 以蛋白质为例1500 ×20% ＝300kcal 300 ÷4 ＝75g
开展肠内营养基本原则
5、进入ICU24-48小时内血流动力学稳定， 无胃肠道禁忌症的就应该开展肠内营养。 6、滋养型肠内营养:10-20kcal/h，不超过 500kcal/d。 7、重症病人血糖控制在7.8-10mmol/L (8 、9不离10）
三、怎样开展肠内营养
（一）吃什么，吃多少 （二）何时吃 （三）怎么吃 （四）何时停
科室主张位 30-45度
（三）怎么吃
1、鼻胃管最常用 2、鼻肠管最好用（减少返流引起并发 症。） 3、经鼻内镜胃肠管置入 4、经皮内镜胃、空场造瘘
（三）怎么吃
吃的方式： 1、一次性推注：一次200ml，一天6-8次 （适合家庭） 2、胃肠管内重力输注：250-400ml/次，一 天4-6次，接近正常饮食方式。 3、输液泵输泵注：对于高危患者或胃内推 注不能耐受的患者建议持续输注。
（二）何时吃
肠内营养禁忌症： 1、休克未纠正（Map ＜ 65mmhg Lac ：＞ 4mmol /L 升压药维持血压） 2、胃残留（大于500ml） 3、低氧血症 4、营养管未建立 5、消化道漏（如果喂养管越过吻合口，或 低位漏引流通畅的情况。） 6、上消化道出血
（三）怎么吃
体位：半卧位 30-45度 神经内主张20-30度。绝大部分
临床营养护理指南——肠内营养
目标量达标时机
促进肠内营养充足 性
NRS2002评分法
特殊疾病肠内营养护理 -----脑损伤患者肠内营养支持的护理规范
神经内科 APACHEⅡ≥10分的患者适合使用NRS2002进行营养风险筛查。 (A级）
洼田饮水试验≥三级或患者病情危重需要直接给予鼻胃管置入。(A级) 首次置入鼻胃管需要经X线确认后方可使用。(A级) 当管道每4h、中断营养支持或给予鼻饲口服药物前后,均用20--30m温水
D 肠内营养输注方式的选择及
营养器具的使用
E
肠内营养耐受性的护理评估
F
提高肠内营养耐受性优化喂养
G 肠内营养耐受性和充足性监测 H 特殊疾病肠内营养护理
I
肠内营养并发症预防护理
营养风险筛查与营养状态评估
营养风险筛查是对患者营养状态的初步了解， 而营养评估则是对机体营养状况的深入掌握。规 范的营养风险筛查、准确的营养状态评估，是制 定科学营养支持方案、合理选择营养制剂、保障 营养支持治疗效果的可靠前提。
经胃喂养不耐受或有高误吸风险的患者可使用幽门后喂养方式。 (B级)
对于血流动力学稳定且胃肠道有功能的患者,应该尽早(24~48h) 进行EN,对于有肠缺血等情况的患者,适当延迟EN开始时间。(C 级)
EN给予应循序渐进,逐渐提高输注速度和量,并使用专用营养泵输 注。(A级)
EN支持过程中,可使用加温器将营养液控制在恒定温度。(B级) 危重患者若无禁忌证,在EN过程中将其床头抬高30°~45°。(A
喂养不耐受发生在肠内营养使用的开始阶段,如果任其发 展而不进行有效干预则会导致严重的并发症,据调查,内科患者 早期能耐受全肠道营养者不到50%。ICU危重患者超过60%不 耐受或胃肠动力紊乱,迫使肠内营养暂时中断。
2016重症肠内营养指南解读
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？ 建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获益。
低糖配方
高血脂？
低脂配方
需要限制水的摄入？
高热卡配方
标准配方
是
是
是
否
否
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。 并发症： 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅； 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受； 误吸：极为严重，重在预防！ 其他：管路堵塞
小结
胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养
SCCMASPEN重症患者营养指南解读 肠内营养 PPT
E选择合理的肠用哪种配方？
• 建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方 制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以 短肽、氨基酸为氮源的制剂）
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。
当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
内容
●营养评估 ●肠内营养的时机 ●肠内营养的用量 ●肠内营养是否耐受和充足 ●肠内营养制剂的选择
营养风险评分NRS
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)
XX医院临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。
2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。
3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。
6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。
7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
【肠内营养配方的选择】1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。
可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。
或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。
2016重症营养常规与指南解读 - 副本
肠外营养支持（PN）
指征：
• 胃肠道功能障碍的重症病人 • 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 • 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗 阻、肠瘘等 相对禁忌：
– 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱 失衡 – 严重肝功能衰竭，肝性脑病 – 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 – 严重高血糖尚未控制
注释：主要与ω-6脂肪酸代谢产生的花生四烯酸类物质及其对机体产生 的生理效应有关
七、呼吸功能衰竭的营养
1、特殊的高脂低糖营养制剂用于调整呼吸熵并减少CO2 产量，不推荐常规用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人 （E 级） 2、急性呼吸衰竭病人可考虑使用限液型高热卡制剂（E 级） 3、应当密切监测血磷浓度，必要时适当补充（E 级）
主要营养物组成
配 方 碳水 化合物 双糖 糊精 葡萄糖 双糖 蔗糖 氮 源 完整蛋白 短肽或 短肽+氨基酸 结晶氨基酸 完整蛋白 牛奶鸡蛋 脂 肪 长链或 中链脂肪酸 植物油 植物油 植物油 植物油 特 点 适用病人 整蛋白配方 预消化配方 单体配方 免疫营养配 方 匀浆膳 组件膳 营养完全，可口，价廉 易消化、吸收，少渣 易消化，吸收 添加谷氨酰胺、鱼油等 营养成分全面，接近正 常饮食 单一的营养成分 胃肠道消化功能正常者 胃肠道有部分消化功能者 用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上 接近于正常功能 适合补充某一营养成分
肠内营养途径选择与营养管放置
• 鼻胃管（最常用） • 鼻空肠（最合适） • 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG） • 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） • 其他
重症患者肠内营养喂养流程（草案）201701修订版
重症患者肠内营养喂养流程（草案）201701修订版本次推送本喂养流程草案2017年1⽉修订版，在评估胃肠功能、肠内营养耐受性时间与⽅法上有细微改动，希望能征求到更多同道的意见。
欢迎您在评论区留⾔，帮助我们完善本流程！营养治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥了重要的作⽤，然⽽重症营养理论和实践有较⼤差距。
提⾼肠内营养耐受性以及规范医护⼈员的喂养流程是当前重症营养⾯临的重要课题。
国外多项研究显⽰可执⾏的喂养流程将改变临床实践，显著提⾼肠内营养耐受性，并改善病⼈预后。
因此，出台⼀个适⽤于国内重症患者的有中国特⾊的肠内营养喂养流程显得尤为重要。
本喂养流程由中国⼈民解放军重症医学委员会、中华医学会重症医学分会部分专家结合国际国内实践，由李维勤教授牵头的⼯作组初步制定了重症患者肠内营养喂养流程初稿。
经过六轮讨论和⼋个省市专家的意见征集，⽬前形成初步⽅案如下，并准备了详细注释。
重症患者肠内营养喂养流程（草案201701修订版）营养风险评估参考2016年ASPEN指南，我们主要依据NUTRIC评分（不纳⼊IL-6）（附表1）来定义患者的营养风险：⾼营养风险：NUTRIC≥5分（不纳⼊IL-6）低营养风险：NUTRIC<>分（不纳⼊IL-6）⾎流动⼒学稳定⾎流动⼒学稳定：参考2016 ASPEN 指南以及SEPSIS 3.0对⾎流动⼒学稳定及休克的定义，我们将⾎流动⼒学稳定定义为：⾎压企稳MAP>65mmHg ，且⾎管活性药物在减量过程中。
胃肠功能评估胃肠功能评估：重症患者⼤多会出现胃肠功能障碍，⽬前尚⽆重症患者耐受性评分的公认标准，我们基于多年临床实践总结制定简易胃肠功能评分⽅法：评价内容计分内容分值0分1分2分5分腹胀/腹痛⽆轻度腹胀⽆腹痛明显腹胀或腹痛⾃⾏缓解或腹内压15~20mmHg严重腹胀或腹痛不能⾃⾏缓解或腹内压>20mmHg 恶⼼/呕吐⽆，或持续胃减压⽆症状恶⼼但⽆呕吐恶⼼呕吐（不需胃肠减压）或GRV>250 ml 呕吐，且需胃肠减压或GRV>500 ml 腹泻⽆稀便3-5次/d且量<500ml>稀便≥5次/d 且500-1500ml 稀便≥5次/d 且量≥1500ml胃肠功能正常：0分胃肠功能轻度损害：简易胃肠功能评分1-2分胃肠功能中度损害：简易胃肠功能评分3-4分胃肠功能重度损害：简易胃肠功能评分5分以上误吸风险评估：结合2006中华医学会重症医学分会危重病⼈营养⽀持指南及ASPEN 指南，我们将⾼误吸风险定义为：神志障碍、胃潴留、连续镇静/肌松、肠道⿇痹等临床医⽣判断有误吸风险的状况。
住院患者营养指南-美国胃肠病学2016
住院患者营养指南-美国胃肠病学20162016年美国胃肠病学会（ACG）最新临床指南: 住院成年患者的营养支持治疗2016年3月美国胃肠病学会（ACG）Stephen A. McClave 等研究者,在美国胃肠病学杂志上发布了最新的住院成年患者营养支持指南，指南对病人的营养支持方式选择、营养支持途径的建立以及营养制剂的选择等方面做了进一步的更新与推荐。
在推荐意见中，对于临床医师最关心的问题，包括肠内营养和肠外营养的应用指征、营养风险和营养状态的评估、能量需求与代谢监测等多个方面进行了系统地回顾，根据不同质量的RCT研究，总结出38条不同级别的推荐意见：A.营养支持治疗的指征问题：何种住院病人需要进行专门的营养治疗，应该提供何种营养途径最合适？推荐意见：1. 在进行营养风险评估后，对于有高营养风险的以及口服饮食无法满足正常需求的住院病人，应当尽早开始实施肠内营养支持治疗（有条件的推荐，证据级别低级）。
2. 对于自主进食显著减少并且没有肠内营养禁忌症的住院病人，肠内营养支持优于肠外营养支持（有条件的推荐，证据级别低级）。
3. 对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7天内能够恢复正常饮食的病人，无需进行特殊的营养治疗（无论肠内营养治疗或肠外营养治疗）（有条件的推荐，证据级别极低级）。
4. 对于肠内营养无法实施或难以满足热量与蛋白质需求的住院病人，应当考虑进行肠外营养支持（有条件的推荐，证据级别极低级）。
B. 营养评估问题：住院病人营养治疗启动前如何进行营养评估，能量和蛋白质需求量如何确定？推荐意见：5. 在启动营养治疗（肠内或肠外）之前，应该先对病人的营养风险进行有效的评估，可以采用的评价工具包括NRS2002评分和NUTRIC评分等（有条件的推荐，证据级别极低级）。
6a. 在启动营养治疗之前，应该对影响营养方案制定及实施的可能因素进行系统的评估（有条件的推荐，证据级别极低级）；6b. 在营养评估时，应该避免采用“传统的”营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和人体测量学等）（有条件的推荐，证据级别极低级）；6c. 感染指标或炎症指标不应该用于营养状态的评价（有条件的推荐，证据级别极低级）。
肠内营养指南
肠内营养指南(适应症，禁忌，常见并发症，注意事项)发表者：3650人已访问营养是治疗疾病和健康长寿的保证。
对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。
营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。
危重病人的营养治疗非常重要，俗话说疾病三分治，七分养”，营养即在其中。
任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。
与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。
为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。
肠内营养指南一、适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重、神经性厌食者等；2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s病等；&短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。
注意喂养管应插入近端空肠10cm以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；0、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等；1、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；2、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；3、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。
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2016营养指南解读
近年来，随着人们生活水平的提高，对饮食营养的关注也越来越高。
2016年，全国卫生和计划生育委员会制定了“中国居民膳食指南2016”，这一指南对于提高
我国居民饮食健康水平和预防慢性病具有重要的意义。
膳食宝塔
中国居民膳食指南2016提出了以膳食宝塔为指导方针。
膳食宝塔是一种平衡
的饮食结构，包括粮食、蔬菜、水果、肉类、豆类、奶类和油脂的比例。
每一层都有自己的主要营养素，以便消费者了解每种食品对人体的益处和影响。
膳食宝塔是根据中国人群的饮食特点而制定的。
比如，中国人吃米饭的多，所
以将谷类放在第一层；而肉类、蛋类、豆类等放在第三层是因为在中国饮食中应该适量吃这些食品而不是多吃。
肠内营养喂养流程
肠内营养喂养是指通过口腔或者鼻直肠路进食营养物质的一种方法。
它主要适
用于不能正常摄取口腔进食的人，包括消化道疾病、手术后肠管功能受损、神经系统疾病等。
下面是肠内营养喂养的流程：
病史采集和实验室检查
在开始肠内营养喂养前，首先需要进行病史采集和实验室检查。
病史采集是为
了了解病人的基本情况、病史和饮食历史等情况，从而制定最适合病人的营养方案。
实验室检查则可以确保病人的身体状态和营养缺失情况。
营养评估和营养方案设计
根据病史采集和实验室检查的结果，营养师可以对病人进行营养评估。
这个过
程包括身体组成分析、代谢率和营养缺失程度等评估。
在评估后，营养师将为病人制定营养方案，包括饮食成分、能量和营养素的份量以及饮食进食方式等。
消化道通路建立
消化道通路建立是指通过手术或其他方式将鼻胃管或直肠插管插入消化道。
这
是进行肠内营养喂养的前提条件。
营养物质选择和配制
在确定营养方案后，医生和营养师将选择并配制营养物质。
一般来说，营养物质包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、矿物质等。
这些物质可以通过口腔喂食、胃管或直肠插管进行输注。
肠内营养喂养的监测和调整
在进行肠内营养喂养的过程中，医生和营养师需要定期监测和调整营养方案。
如果病人的身体状态、代谢率或营养缺失程度发生变化，那么相应的调整将必不可少。
消化道疾病以及手术后需要进行肠内营养喂养的病人，应该在医生和营养师的指导下进行肠内营养喂养。
在进行营养评估、营养方案设计、营养物质选择和配制等过程中，需要确保每一步的安全性和正确性，以保障病人的健康。