宫颈癌筛查指南知多少？.
宫颈癌筛查方法有哪些？怎样选择？
宫颈癌筛查方法有哪些？怎样选择？筠连县人民医院四川筠连 645250宫颈癌是一种非常常见的妇科恶性肿瘤，该肿瘤高发病年龄主要集中在30-35岁，随着人们精神压力增大、生活不规律，现如今宫颈癌的发病越来越年轻化。
近些年宫颈细胞学筛查方法的普遍应用，大大降低了宫颈癌的致死率，能够有效地帮助人们早期发现、早期治疗。
1.宫颈癌筛查的意义宫颈癌的病变不是一天两天形成的，而是在没有发现病毒的情况下，病毒在人体内长期生存，出现癌前病变的情况，危害女性身体健康。
对于女性来说，宫颈癌筛查最重要的意义就在于“早发现、早治疗。
”并且宫颈癌和乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，每年患上宫颈癌而死亡的女性都有20多万。
经过有关的研究表明，在宫颈癌恶性肿瘤细胞病变的早期阶段，如果发现的及时，早期宫颈癌的治愈率可以达到80%以上，如果是中期，治愈率可以达到65%，如果进入了宫颈癌晚期，治愈的可能性只有15%。
因此，女性定期进行身体的检查，进行宫颈癌筛查是非常有必要的，能够及时发现体内是否存在HPV病毒，以及病毒的病变情况。
2.宫颈癌筛查内容宫颈癌筛查的内容和项目可以根据病人的临床表现来看，尤其是阴道出血的重点人群，在进行宫颈癌筛查时，也需要进行全身体检以及相关妇科病的检查。
在确诊为宫颈癌之后，可以根据实际情况做静脉肾盂造影、B超或者核磁共振等检查，根据检查的结果，在医生指导下进行治疗。
3.宫颈癌筛查年龄和主要方法现如今宫颈癌筛查方法越来越多样化，也能够让人们早期发现病症，并且及时治疗。
宫颈癌筛查是宫颈癌三级预防中二级预防的主要内容，宫颈癌的筛查和乳腺癌的筛查成为了女性必须接受的身体体检，也是保证女性身体健康的重要措施，成为了国家的“两癌筛查”项目。
3.1宫颈癌筛查年纪那么宫颈癌筛查从什么时候开始呢？可以从三个方面出发：（一）有性生活的女性，在21岁时，开始进行宫颈癌的筛查工作；（二）人乳头瘤病毒（HPV）会通过性生活传播，绝大部分的HPV病毒感染都能够被人体自身的免疫系统清除，如果过早的接受了宫颈癌筛查，不仅会增加患者的经济支出，还会增加患者的心理负担。
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读一、本文概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》作为全球权威的宫颈癌治疗指南，为临床医生提供了最新的治疗建议和策略。
本文旨在深入解读该指南，帮助读者更好地理解其内涵和实际应用。
文章将首先概述指南的主要内容和目标，包括宫颈癌的诊断、分期、治疗选择以及随访等方面的指导原则。
通过解读这些指南，读者可以了解到宫颈癌治疗的最新进展，以及针对不同病情和患者的个性化治疗方案。
本文还将探讨指南在实际临床工作中的应用，以及可能面临的挑战和解决方案。
通过全面解读《NCCN宫颈癌临床实践指南》，本文旨在为临床医生提供实用的参考，促进宫颈癌治疗的规范化、个性化和精准化。
二、NCCN宫颈癌临床实践指南概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》是由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的一份权威性的临床指南，旨在为全球的妇科肿瘤医生提供关于宫颈癌诊断、治疗和管理的最佳实践建议。
该指南基于当前最新的科学研究、临床试验和专家共识，为临床医生提供了一个系统、全面且实用的参考框架。
该指南概述部分主要介绍了宫颈癌的流行病学特征、病理类型、临床分期以及治疗原则。
它强调了宫颈癌的预防和筛查的重要性，提倡通过HPV疫苗接种和定期的宫颈细胞学检查来降低宫颈癌的发病率和死亡率。
指南详细介绍了宫颈癌的病理类型和临床分期，为医生提供了准确诊断的基础。
在治疗方面，指南详细阐述了宫颈癌的手术、放疗和化疗等多种治疗手段，包括各种治疗方法的适应症、禁忌症以及具体的操作步骤。
指南还强调了多学科协作在宫颈癌治疗中的重要性，提倡妇科、肿瘤科、放疗科等多个学科的医生共同参与患者的治疗决策。
指南还关注了宫颈癌患者的预后和随访问题，提出了相应的建议，以帮助医生更好地管理患者的长期健康。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》为临床医生提供了一个全面、系统的宫颈癌治疗和管理方案，有助于提高宫颈癌的治疗效果和生活质量。
三、宫颈癌的流行病学和预防措施宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在不同国家和地区存在显著差异。
2021年世界卫生组织：宫颈癌前病变筛查和治疗指南(第二版)
2021年世界卫生组织：宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）筛查方法女性宫颈癌筛查的传统方法是细胞学检查（巴氏涂片或涂片检查）。
当细胞学检查阳性时，通过阴道镜检查明确诊断，对可疑病变进行活检以进行组织学诊断，并给予适当的治疗。
在过去50年中，那些有基于细胞学的有效宫颈癌筛查和治疗方案的国家，宫颈癌死亡率降低了五倍。
但这种筛查方法在中低收入国家并不成功。
过去15年中引入的较新的筛查试验包括醋酸染色后肉眼检查（VIA）和分子检测（主要是基于高危HPV DNA的检测）适用于所有情况。
最近，甚至开发出来了更新的检测和技术手段：1. 其他分子检测，如基于HPV mRNA、癌蛋白检测或DNA甲基化的检测。
2. 对细胞学样本进行更客观的检测，如p16/Ki-67双重染色。
3. 基于人工智能/机器学习平台的更高级视觉检测（例如数字图像的自动视觉评估）。
筛查和治疗方法本文区分为两种筛查和治疗方法：筛查和治疗方法以及筛查、检测和治疗方法。
在“筛选和治疗方法”中，治疗的决定仅基于阳性的初步筛选试验。
在“筛选、检测和治疗方法”中，治疗的决定是基于一次阳性筛选试验，加上第二次阳性试验（“检测”试验），无论是否有组织学确诊。
在筛查和治疗方法中，仅基于阳性的初步筛查试验提供治疗，而不进行检测（即无第二次筛查试验和组织病理学诊断）。
当患者有接受消融治疗指征时，理想情况下应立即进行，与筛查试验同时进行（单次侵入法）。
而某些设备不支持，需要进行第二次侵入手段（多次侵入方法）。
不符合消融条件的女性可以在同一天接受切除治疗，前提是该诊所有能力进行转化区环形切除术（LLETZ）。
如果不具备LLETZ，则需要将其转诊进行切除治疗或进一步评估。
在筛选、检测和治疗方法中，如果初步筛选试验为阳性，则进行分诊试验，当初步试验和分诊试验均为阳性时，作出治疗决定。
检测试验阳性可进一步进行阴道镜检查、活检和组织病理学检查，以进行诊断，以确定适当的治疗方法。
宫颈癌筛查三阶梯，你了解多少？
宫颈癌筛查三阶梯，你了解多少？发布时间：2021-07-22T16:46:53.260Z 来源：《中国医学人文》2021年13期作者：黄丽[导读] 宫颈癌为临床常见的女性生殖系统恶性肿瘤，相关流行病学调查显示，我国每年有宫颈癌新发病例约13万例黄丽四川省成都市新都区石板滩街道卫生院，610511宫颈癌为临床常见的女性生殖系统恶性肿瘤，相关流行病学调查显示，我国每年有宫颈癌新发病例约13万例，因宫颈癌死亡病例3-5万，而且近年其患病率呈逐渐年轻化的势头，严重威胁女性的身心健康。
实际上，在临床上早期宫颈癌规范治疗后患者的5年生存率可高达100.0%，但是晚期宫颈癌的5年生存率下降至20%-50%，故及早发现、诊断宫颈癌是是改善患者临床结局的关键。
1重视癌前病变的诊治说到宫颈癌的筛查，首先需要了解宫颈癌前病变。
宫颈癌的发生是长期的渐进发展过程，其中癌前病变为宫颈癌的前驱病变，由癌前的不典型增生向原位癌发展，最终可进展成浸润癌。
因此及早诊治宫颈癌的重要步骤是发现和干预治疗癌前病变。
癌前病变虽然不属于癌症，但其患病率较高。
癌前病变一般是无典型的临床症状体征，只有少数患者可能伴有白带量显著增多、接触性出血、宫颈肥大、充血等慢性宫颈炎症状。
也有10%-15%宫颈癌前病变患者的宫颈是正常的，因此单纯在肉眼下难以准确诊断宫颈癌前病变，一般是在癌症筛查中发现的。
因此，证实宫颈筛查至关重要。
2人乳头瘤病毒（HPV）检测目前已有大量研究证实，人乳头瘤病毒（HPV）为宫颈癌发生的重要原因。
人体皮肤粘膜的复层鳞状上皮细胞为人乳头瘤病毒的唯一宿主，直径极小，一般只有45-55nm，在普通的光学显微镜下是不能看到HPV的，需在电子显微镜下察看。
当前发现的HPV亚型共有100多种，其中与宫颈癌发生发展有关的亚型有14种，通常俗称为高危型HPV。
有文献指出，70%宫颈癌是因感染高危型HPV16、HPV18。
此外，人乳头瘤病毒感染阳性的女性是否能够发展为癌前病变、宫颈癌还取决于HPV-DNA剂量水平，即HPV-DNA剂量水平愈高其宫颈病变程度愈严重。
子宫颈癌筛查指南主要内容
子宫颈癌筛查指南主要内容近年来，宫颈癌的病因学研究已经取得了重要进展。
目前已明确，高危型HPV的持续感染是宫颈癌癌前病变和宫颈癌发生的重要因素，在过去的几十年中，大量的研究表明，HPV检测联合细胞学检查，可以提高宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的检出率。
巴氏涂片自问世以来，在宫颈癌筛查中的作用已达成共识；随着新的采集技术和计算机辅助读片技术[如液基薄层细胞学检查(TCT)等]的应用，使细胞学检查的敏感度和准确率进一步提高。
2011年，美国癌症学会(ACS)联合美国阴道镜和子宫颈病理学会(ASCCP)和美国临床病理学会(ASCP)等多个专业学会，对美国宫颈癌筛查指南进行了更新。
针对一般人群：(1)21～29岁妇女，目前的筛查方法仍是宫颈液基细胞学检查；HPV检测不作为常规检查，但可用于未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)的分层诊断。
(2)30～65岁妇女每隔3年筛查1次细胞学，或细胞学和高危型HPV共同检测每5年1次。
尽管中国宫颈癌筛查工作与欧美一些国家相比起步要晚，但随着宫颈液基细胞学及高危型HPV检测技术的应用，国内的宫颈癌筛查逐渐规范并与国际接轨，但是，由于国内经济发展及技术力量的不均衡，存在细胞病理学医师的水平地区性差异大等问题；而且，中国也不能照搬国外的指南。
目前，安全且性价比较高的筛查方法仍是宫颈液基细胞学检查，HPV检测仍不能作为初筛方法。
对于我国经济发达地区，可以考虑宫颈液基细胞学检查每2～3年1次的筛查方案，30岁以上妇女还可以选择细胞学和高危型HPV共同检测每3～5年1次；在经济落后地区，除了1年1次普通细胞学检查外，醋酸肉眼观察仍不失为一简单易行的筛查措施，但其敏感度和特异度均相对较低。
目前，国内宫颈癌筛查已取得了显著的成效，如何缩小地区差别、如何很好地在筛查中应用HPV与细胞学检测的优势和互补作用，在借鉴、学习美国的筛查经验和指南的同时，根据中国的国情不断完善适合于中国女性的宫颈癌筛查指南，我们还需要更多的实践、研究和总结。
《中国子宫颈癌筛查指南》要点
《中国子宫颈癌筛查指南》要点中国子宫颈癌筛查指南是为了提高我国女性子宫颈癌筛查覆盖率和诊断能力，早发现、早治疗并降低子宫颈癌发病率和死亡率而制定的一套标准。
下面是《中国子宫颈癌筛查指南》的要点：一、筛查人群和时间：1.中国女性年龄在25至65岁的所有未做过子宫颈癌筛查的人群均应进行筛查。
2.筛查首次开始年龄以及筛查频率的选择应根据人群的感染风险、维持种群减负和经济效益等综合考虑。
二、筛查方法：1.刮片液基细胞学检测：目前是子宫颈癌筛查的首选方法，可以通过对颈管和外阴的刮取物进行涂片检测，提高细胞学阳性发现率。
2.HPV-DNA检测：适用于特定人群，如30岁以上有一次以上HPV感染史的妇女、宫颈上皮内病变（CIN）手术治疗后的随访等。
3.由专业医生或技师进行的宫颈镜检查：适用于液基细胞学检测和HPV-DNA检测结果阳性者。
三、筛查结果和管理：1.阳性筛查结果的处理：根据液基细胞学或HPV-DNA检测结果分为低度异常、高度异常和直接治疗（如子宫颈癌临床对症），接受进一步治疗和管理。
2.阴性筛查结果的处理：定期进行重复筛查，或延迟筛查间隔。
四、随访和治疗：1.筛查阳性者需要进行宫颈镜检查和活检，根据结果进行进一步的治疗或随访。
2.子宫颈上皮内病变（CIN）的治疗：包括冷冻、电切、激光等手术治疗方法。
3.子宫颈癌的治疗：根据分期和个体化情况选择手术、放疗、化疗等综合治疗方案。
五、筛查覆盖率和质量保障：1.提高筛查覆盖率：通过开展宣传教育活动、提供免费或低价筛查项目、建立便捷的筛查门诊等方式鼓励女性参加筛查。
2.提高筛查质量：注重筛查设备、技术和人员的培训，建立运行规范，开展质量监控和质量评估。
综上所述，《中国子宫颈癌筛查指南》明确了筛查人群、筛查方法、筛查结果、随访和治疗以及筛查覆盖率等方面的要点，并提出了提高筛查质量和覆盖率的建议，旨在降低我国子宫颈癌的发病率和死亡率，保障妇女健康。
《中国子宫颈癌筛查指南》解读PPT课件
本次解读重点回顾
宫颈癌筛查意义
明确宫颈癌筛查在预防和早期发现宫颈癌中的重 要作用。
筛查方法与技术
介绍细胞学检查、HPV检测及阴道镜检查等筛查 方法和技术。
筛查策略建议
针对不同年龄、地区及风险人群提出筛查策略建 议。
未来发展趋势预测
多元化筛查手段
利用人工智能、基因检测等新技术，开发更多元化、精准的筛查 手段。
规范筛查流程
制定统一的筛查指南，规范筛查流程 ，提高筛查效率和质量。
通过筛查，降低子宫颈癌的发病率和 死亡率，减轻社会负担。
指南推广与应用价值
提高公众认知
通过宣传和推广筛查指南，提高公众对子宫颈癌的认知度和重视 程度。
促进医疗资源合理配置
推广筛查指南，有助于促进医疗资源的合理配置和利用，提高医疗 服务水平。
优化资源配置
合理配置医疗资源，提 高筛查服务可及性和效
率。
强化质量控制
建立完善的质量控制体 系，确保筛查结果准确
性和可靠性。
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04诊断依据与标准解读组织病理学诊断标准浸润癌诊断标准
依据组织形态、细胞异型性和浸 润深度等指标进行判断。
癌前病变诊断标准
包括宫颈上皮内瘤变（CIN）和 原位癌等，依据细胞异型性、核 分裂象和病变范围等进行诊断。
细胞学诊断标准及分类
巴氏涂片分类
采用五级分类法，包括正常细胞、炎 症细胞、不典型鳞状细胞、低度鳞状 上皮内病变和高度鳞状上皮内病变等 。
液基细胞学检查
通过制片技术改进，提高细胞检出率 和诊断准确性，包括薄层液基细胞学 检查和计算机辅助细胞学检查等。
分子生物学检测方法应用
HPV DNA检测
美国宫颈癌筛查指南
三项RCT研究显示
– HPV筛查组显著提高了首轮筛查中CIN3+病变的 检查率
– 同时降低了第2轮筛查中CIN3或癌的检出
芬兰的筛查研究
– 细胞学组（n=54,218）vs HPV组（54,207） – 使用HPV DNA进行初筛，再用细胞学进行分流，
比传统细胞学筛查更加敏感（RRs for CIN1、 CIN2、CIN3分别为1.44、1.39、1.22） – HPV DNA初筛加细胞学分流的方法其阳性预测值 优于传统细胞学筛查 – 对于35岁以上妇女，HPV DNA初筛加细胞学分流 的方法其特异性也优于传统细胞学筛查
终生患癌风险 阴道镜转诊
联合筛查间隔5年
0间隔3年
0.69%
HPV阳性&细胞学阴性的处理
发生率3.4%~8.2% 前瞻性研究显示，短期内CIN3患病风险远低于HPV+ &
细胞学ASCUS/LSIL者(Ca:0.08%) 大多数一过性感染可在12个月后清除 HPV16/18型阳性CIN3+患病风险高于其它型别 处理原则：
率/100,000
HR
33.1
1.00
14.5
0.47
23.2
0.75
32.2
1.04
印度宫颈癌筛查随机对照研究结果
筛查方法 HPV
总死亡人数 阳性结果死 阴性结果死 死亡率的危
亡人数
亡人数
险比
34
12
0
0.52
细胞学
54
18
9
0.89
VIA
56
27
8
0.86
对照组
64
NA
NA
1.00
筛查间隔延长是否安全？
JAMA 临床指南 宫颈癌筛查
JAMA 临床指南宫颈癌筛查2014 年在美国预计有12000 个宫颈癌新发病例，因宫颈癌死亡4000 例。
年龄小于50 岁的女性宫颈癌发病率最高，在西班牙裔和黑人女性中更为普遍。
诊断出患有宫颈癌的女性有50% 从未接受过筛查，另外有10％在确诊前5 年未进行筛查。
数十年来，宫颈癌筛查系通过在宫颈上皮移行带取细胞进行的细胞学检查（巴氏涂片检查）。
最近，HPV 检查也成为筛查方法的一部分，HPV 是与大多数宫颈癌发生有关的病原体。
在2014 年12 月 3 日出版的JAMA 杂志上，发表了美国妇产科医生协会（ACOG) 制定的宫颈癌筛查指南。
推荐意见要点：宫颈癌筛查应从21 岁开始，之前不论是否有性行为或是否为风险人群均不筛查。
21－29 岁女性，每三年进行一次宫颈细胞学检查。
30－65 岁女性，每五年进行一次宫颈细胞学检查以及人乳头瘤病毒（HPV）联合检查，或每三年进行细胞学检查作为替代筛查方法。
宫颈癌高危女性须增加筛查频率（HIV 感染、免疫功能不全、子宫暴露于己烯雌酚或有宫颈上皮内瘤样病变[CIN]2、CIN3 或癌变）。
如筛查阴性结果明显并且没有CIN2 级或以上的病变，年龄超过65 岁的女性可停止筛查（此前10 年的最近5 年间，连续3 次细胞学检查结果阴性或连续 2 次联合检查结果阴性）。
宫颈细胞可经由液体或传统的宫颈涂片收集。
单独的HPV 检查不可作为筛查结果。
如联合检查的结果出现意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）的细胞学结果及HPV 阴性，仍按年龄继续常规筛查。
如联合检查的结果出现阴性细胞学结果和阳性HPV 结果，则应在12 个月内再次进行联合检查或进行HPV 基因型特殊检查。
不论女性是否注射了HPV 疫苗，筛查推荐意见一致。
指南的源特征宫颈癌筛查指南由ACOG 发布，后者是一个非公立性非营利的志愿组织，有55000 医生会员。
由妇产科医生组成的两个临床评审小组参与了这一指南的制订，最终版本由ACOG 的执委会审查并批准。
ASCCP宫颈癌筛查指南
Saslow D, et al. CA Cancer J Clin. 2012;62(3):147-172.
2
15-5-18
筛查周期
l 最佳筛查周期Biblioteka – 再次筛查前宫颈癌的发病风险极低 – 可早期发现CIN3+，发现越早获益越大
l 早期指南推荐的每年1次筛查是过度的且会增加危害 – 没有证据支持每年1次的筛查 – 每年1 次筛查需付出庞大代价，却收获甚微，主要归因于HPV 感染 普遍性及相关良性病变的短暂性
年龄30-65岁女性 l 每5年进行一次细胞学和HPV联合筛查（首
选）
l 每3年一次单独细胞学筛查（可接受）
年龄30-65岁女性
l HPV与细胞学联合筛查的合理性 – 在细胞学筛查的基础上联合HPV检测提高了CIN3+的检出率 – 下一轮筛查中检出CIN3+和浸润性宫颈癌的风险更低 – 允许更长的筛查间隔（5 vs 3），从而可平衡HPV检测阳性所 造成的阴道镜转诊率增加的问题 – 增加了宫颈腺癌及其癌前病变的检出率
l 对任何年龄女性，无论采用何种方法，均不应每年1次筛查，推 荐筛查间隔需视年龄和临床病史而定。
Saslow D, et al. CA Cancer J Clin. 2012;62(3):147-172.
年龄21-29岁女性 l 每3年一次单独细胞学筛查
– 适当的利弊平衡
子宫颈癌筛查指南
TCT不满意时不推荐行reflex HPV
6
ASCCP（2012）指南：不满意的细胞学检查 结果的处理
7
EC/TZ成分不够
TCT阴性仍有较高的特异性和阴性预测值 21～29：常规筛查 但30岁以上： 1）最好行HPV检测
无论HPV结果如何，ASC—H妇女均应进行阴道镜检查，不 推荐反馈性HPV检测
20
21-24岁ASC-H或HSIL
阴道镜检查分层——the best 不宜行LEEP术
阴道镜：如≥CINII，按指南处理 如<CINII则随诊观察，q6m（阴道镜 +TCT）≤24m
随诊观察：
阴道镜似CIN2/3且TCT仍HSIL则活检 阴道镜未发现CIN2/3，但TCT=HSIL则诊断性
23
良性腺细胞
绝经前妇女： 发现正常子宫内膜腺细胞、子宫内膜间质细胞或组织细 胞，不需要进一步处理 绝经前妇女子宫颈细胞学检查发现正常子宫内膜细胞者 发生子宫内膜病变的危险度非常低
绝经后妇女发现：推荐进行子宫内膜评估。 已切除子宫的妇女发现正常腺细胞，则无需进一步评估
24
不典型腺细胞（AGC)
4
二、细胞学层面筛查异常的处理
Sq EC/TZ成分 上皮细胞异常：ASCUS
LSIL——CINI ASC-H (CINII及以上） HSIL (CINII及以上） 腺细胞
5
TCT检查不满意（Sq少）
总体： 标本不可靠则短期内复查（2-4个月），如阴性则 1年内常规共同检测；异常按指南进行；如仍不满 意则阴道镜检查
OR 1年时重复细胞学检查 如TCT (-)，则3年间期的TCT； 如TCT≥ASCUS,则阴道镜
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宫颈癌筛查指南知多少?导读:上周一同行好友笑着问小编,国外宫颈癌筛查指南这么多,你知道都有哪些版本吗?这些指南都是基于什么推出来的呢,咱们国内临床应该如何采纳,能否直接进行“拿来主义”?当时竟无言以对。
这几天小编殚精竭虑的搜集了众多版本宫颈癌筛查指南,汇总分析各版本指南的要点,今天和大家简单分享一下。
宫颈癌筛查史:HPV筛查地位“与时俱进”宫颈癌是目前筛查最有效的一种恶性肿瘤,19世纪40年代至80年代,通过每年一度的巴氏涂片(pap筛查,死亡率已从38/10万下降至8.3/10万,遗憾的是局限于方法学的灵敏度和特异性,此后的20年间宫颈癌的发病率和死亡率不再下降。
为了进一步降低宫颈癌的发病率和死亡率,各大权威医疗机构开始致力于探讨宫颈癌的发病机制,寻求灵敏度和特异性更好的筛查方法,并在各大临床研究的基础上不断完善宫颈癌筛查指南。
•19世纪80年代前:巴氏涂片已用于临床宫颈癌筛查,但具体筛查模式并未界定。
•1980年到1987年:巴氏涂片的临床应用开始有明确指导:建议对于20岁以上及20岁之前有性生活的女性,每年进行巴氏涂片检测,如果连续两次均为阴性结果,可将筛查间隔延长至3年。
•1987年筛查再次翻新:建议18岁以上女性每年检测一次巴氏涂片,但筛查间隔可由受检者自由决定。
•1983年:德国豪森教授发现可致癌的HPV16型病毒,次年从宫颈癌患者中克隆出了HPV16和HPV18,HPV开始进入临床视野。
•20世纪90年代:灵敏度和特异性更佳的液基薄层细胞学检测开始取代传统的巴氏涂片细胞学,其中典型代表为LCT和TCT检测。
•1999年:第一个HPV检测试剂被FDA批准进入临床,HPV检测开始登上宫颈癌筛查舞台•2002年版宫颈癌筛查指南:增加HPV检测作为鉴别异常细胞学结果(ASCUS-LSIL风险大小的方法,但是否检测由受检者自由决定•2004年-2012年各大指南:建议30岁以上女性进行细胞学与HPV联合检测。
•2015过渡版指南:HPV可作为25岁以上女性宫颈癌初筛的重要方法,筛查间隔为3年。
图1 宫颈癌筛查史示意图指南这么多,你中意哪款?从19世纪40年代开始宫颈癌筛查已经启动,但各国筛查政策差异很大,少有统一的筛查指导意见。
随着对宫颈癌机制研究的不断深入,尤其是近几年,不断有大规模临床验证成果报道,各大妇科肿瘤相关的权威机构开始推出各自的宫颈癌筛查指南。
表1是全球10大权威专业机构(ASCCP:美国阴道镜及宫颈病理学会;ASCP:美国临床病理学会;ACS:美国癌症学会;ACOG:美国妇产科学会;SGO:美国妇科肿瘤学会;AMA:美国医学协会;NCCN:国家综合癌症网络;USPSTF:美国预防服务工作组;ACP:美国内科医师学会;WHO:世界卫生组织近4年间颁布的宫颈癌筛查指南。
宫颈癌筛查指南大集合组织发布初始筛查模式筛查停止时间机构时间筛查年龄ASCCP/ ASC P/A CS 2012年21岁21-29岁细胞学,筛查间隔3年65:须有足够的阴性结果30-65岁1细胞学与HPV联合筛查,筛查间隔5年2细胞学,筛查间隔3年ACO G-P B13 12012年21岁21-29岁细胞学,筛查间隔3年65:须有足够的阴性结果30-65岁1优先选择细胞学与HPV联合筛查筛查,间隔5年2细胞学,筛查间隔3年可作为备选项NCC N 2012年21岁21-29岁细胞学,筛查间隔3年,增加HPV检测作为ASCUS分流:HPV阳性转诊阴道镜;HPV阴性3年后复查细胞学65:须有足够的阴性结果(如果出现高风险症状,需继续筛查30-65岁1优先细胞学与HPV联合筛查,筛查间隔5年2细胞学,筛查间隔3年可作为备选项3不推荐HPV单独筛查USP STF 2012年21岁21-65岁1建议3年一次的细胞学筛查2如果30岁以上女性需要延长筛查间隔,可选择5年一次联合筛查3反对30岁以下女性进行HPV 初筛或者联合检测65岁警告:之前筛查史不明确或高危患者需在65岁之后继续筛查AMA 2014年21岁21-29岁细胞学,筛查间隔3年65:须有足够的阴性结果30-65岁1优先:细胞学与HPV联合筛查,筛查间隔5年2备选:细胞学,筛查间隔3年WHO 2014年30岁30岁前注射HPV疫苗和教育为主49岁或国家规定标准30-49岁至少选择如下任何一种方式筛查:1HPV检测,如果阳性进行治疗,阴性则5年后再次筛查2对有明显症状的女性进行醋酸白试验3细胞学检测4若醋酸白或细胞学均为阴性,则3-5年后再次筛查5可在HIV感染严重地区进行筛查ACP 2015年21岁21-65岁3年一次细胞学(21岁开始或5年一次联合检测(30岁开始65:须有足够的阴性结果ACO G P B62 42015年未注明对资源匮乏区域有多种筛查选择:1VIA试验,若不正常则进行细胞学检测2HPV检测,若阳性则进行冷冻疗法未注明SGO /AS CCP 过渡板指南2015年21岁21-25岁3年一次细胞学65:须有足够的阴性结果25-65岁1、3年一次HPV检测,检测结果解读如下:1HPV16/18阳性转诊阴道镜2其他高危HPV阳性,进行细胞学检测,如果ASCUS或以上,转诊阴道镜,如果阴性则一年后复查2、对于30-65岁女性,还可选择5年一次的联合检测或3年一次的细胞学检测,HPV初筛优先足够阴性筛查结果:近10年间连续3次的细胞学阴性或2次HPV阴性,且距离最后一次筛查不得超过5年表1 十大权威机构指南重点详解表如此多的指南,是不是有点眼花缭乱呢?没关系,我们可以发现大部分指南筛查节点基本分为:什么时候开始筛查?各个年龄段的筛查模式是什么?什么时间可以停止筛查?下文咱们就各指南最关键的几个节点和筛查模式进行讨论,一一探讨其背后存在的研究证据。
什么时候开始筛查?宫颈癌的普筛应该从什么年龄开始?近年来临床基本形成了共识,目前除了WHO的其他9大机构均认为21岁是最合适的筛查初始年龄,无论是否有过性生活。
多数机构尤其是美国预防工作小组(USPSTF及美国内科意识协会(ACP认为对20岁及以下女性进行筛查会有过度治疗的风险,如疼痛、焦虑、治疗花费及流产风险。
且USPSTF认为21岁以下女性CIN3的发病率仅为0.2%,而细胞学的假阳性率为3.1%,会增加额外的筛查风险。
因此,对于21岁以下青少年女性宫颈防护应以教育及疫苗预防为主。
支持该论点的主要论据如下:▪SEER研究(1998-2003、2007-2011:20岁及以下女性宫颈癌发病率非常低,100万女性中仅有1-2位患者,筛查得不偿失。
一项美国统计研究(SEER,1970s至今发现,对20岁以下女性进行筛查并不能减少该年龄段浸润癌的发病率。
而21岁以上女性可通过筛查减少60%以上的发病率。
▪20岁以下有过性生活的女性HPV感染率非常高(32.9%,高危为28.3%,但90%以上在2年内均可自然清除。
21-29岁女性筛查方式与间隔30岁是宫颈癌筛查的一道风水岭,绝大多数指南30岁前后的筛查模式均有所区别。
目前除WHO之外的所有机构针对21-29岁女性的筛查建议为:每3年进行一次的细胞学检测(传统或液基薄层细胞学均可。
2012版ASCCP等机构的统一指南强调21-29岁年龄段人群不应该增加HPV检测,无论是作为初始筛查亦或是联合检测。
该年龄段指南建议主要有以下论据支持:▪该年龄段宫颈癌发病率较低:21-24岁为1.2-1.4/10万;25-29岁为5.1/10万▪美国一项模型研究:研究对比分析了筛查间隔为1年、2年和3年这3种筛查方式下受检者的宫颈癌发病风险,发现3种筛查方式的发病率差异并不显著(3/1000 VS 4-6/1000 VS 5-8/1000,且死亡率几乎没有什么不同(0.03/1000 vs 0.05/1000 vs 0.05/1000,但每年一度相对3年一次的筛查方式其阴道镜检测数几乎翻了一倍。
▪如果细胞学检测为阴性,2年或3年再次进行检测,其浸润癌的发病风险并无多大差异(OR 1.2, CI 0.65-2.21;但是如果筛查间隔超过3年,宫颈癌发病风险将大大增加(12.2 VS 1.5/10万,相对风险为1.3。
因此,3年一次的筛查间隔是该年龄段宫颈癌筛查的最佳选择。
30-65岁女性筛查方式与间隔30岁以后宫颈癌发病率明显升高,约为为24/10万(30-39岁,各大机构对该年龄段女性的筛查建议差异最大。
ACS、ASCCP、ASP、ACOG、SGO、NCCN以及AMA等机构推荐30-65岁女性优先选择每5年进行一次细胞学和HPV的联合检测, 3年一度的细胞学检测作为备选项。
该建议主要支撑论据来自越来越多的临床实验结果:增加HPV检测可提高筛查的灵敏度,虽然特异性会有所降低,但可大大提高CIN3+的检出率,降低宫颈癌的发病风险。
▪欧洲4大随机控制试验对比分析了联合检测与单独细胞学检测,发现增加了HPV检测后,CIN3+的检测率得到了绝对性的提高,且第二轮筛查时宫颈癌的检出率大大降低。
▪ARTISTIC试验:对招募的宫颈癌筛查人群随访3轮(第一轮结束开始后的6年时间内,发现细胞学阴性的累积发病率为1.41%而HPV阴性的累积发病率为0.87%。
不仅如此,研究发现5年一次的联合检测相对细胞学筛查可提高宫颈腺癌的检出率,还能有效的监督腺癌的术后治疗情况,证实HPV检测是有大价值的。
▪模型研究:10年的研究期间发现每3年的细胞学筛查和5年一次的联合筛查的终生风险相差不大(0.39% VS 0.61%,但阴道镜及筛查次数却大大增加。
▪欧洲7大研究汇总分析:第一次HPV阴性结果之后的6年间CIN3+的累积发病率非常低,仅为0.27%,而细胞学阴性的累积发病率为0.51%。
▪美国大规模人群宫颈癌筛查随访调查(33万女性:发现联合筛查双阴性与细胞学单独阴性之后5年的宫颈癌累积发病率分别3.2/10万和7.5/10万。
▪汇总分析:研究超过20万人,进行多种HPV检测实验,与传统细胞学筛查做对比,发现可显著提高原位腺癌的检出率,腺癌检出占比提高至15-25%。
对此USPSTF似乎有其他观点,建议受检者优先选择3年一次的细胞学检测,除非受试者自己要求延长筛查间隔。
USPSTF指南认为两种筛查方案都各有利弊,但联合筛查会增加对结果不统一受检者的随访检测时间,如HPV阳性而细胞学阴性。
研究发现11%年龄段为30-34岁和2.6%年龄段为60-65的女性常出现该种情况,此时要求1年后进行重复检测,间接增加了筛查时间和次数。
此外,美国内科医师协会ACP则认为上述两种筛查方案均可适用于30-65岁女性,可由受试者自己决定。
什么时候停止筛查?什么年龄该停止筛查,这一点大家基本都形成了共识。