高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查与干预中国专家共识

高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查与干预中国专家共识

（第五稿）

中国医师协会高血压专业委员会

中国医师协会内分泌代谢科医师分会

中华高血压杂志

1. 引言

微量白蛋白尿（MAU）是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。除肾脏本身病变外，高血压与糖尿病等心血管系统高危因素是导致MAU出现的主要原因。在出现明显靶器官损害之前，许多心血管高危患者即测出尿白蛋白排泄量的轻度增加。越来越多的证据显示，MAU的存在与发生心血管事件的危险性密切相关。因此，监测MAU不仅有助于发现早期肾脏损害，还可为心血管高危患者的危险分层与制定个体化干预策略提供依据[1,2]。近年来，国内外高血压、糖尿病以及其他相关指南均对MAU的筛查与干预做了重要推荐，但迄今其重要意义仍未受到我国临床医生的充分关注，日常临床工作中对于高血压与糖尿病患者MAU的检出和干预仍与指南要求存在很大差距。为增进广大医生对MAU检测与干预重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平，中国医师协会高血压专业委员会、中国医师协会内分泌代谢医师分会以及中华高血压杂志编辑委员会组织国内相关领域专家共同制定本共识。

2. 微量白蛋白尿的定义

白蛋白是循环血液中正常存在的蛋白质。由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，生理状态下尿液中仅有极微量的白蛋白排出(<30 mg/24h)。在某些病理条件下，经肾脏排泄的白蛋白可增加。若24h尿液中白蛋白排泄量在30mg-300mg (20µg/min -200 µg/min)范围内时，称之为MAU。若24h尿白蛋白含量超过300 mg，则称为蛋白尿，后者不在本专家共识的讨论范围内。

3. 微量白蛋白尿的流行病学特征

高血压与糖尿病是导致MAU的主要原因，在此类患者中MAU的检出率显著高于一般人群。MAU的发生与高血压持续的时间及其严重程度密切相关。随着血压水平的增高与病程的延长，患者发生MAU的风险逐渐增加。早期研究发现高血压患者中MAU的检出率为5%-40% [3-5]，但此后完成的i-SEARCH研究发现此值可能更高（58.4%）[6]。孙宁玲等对我国5,021例高血压患者进行蛋白尿的筛查，结果显示高血压患者MAU的检出率为18.6%[7]。在以2型糖尿病患者为对象的DEMAND研究中，MAU的检出率为39%[8]。以亚洲人群为基础的MAP研究发现，在伴高血压的糖尿病患者中MAU的检出率为39.8%[9]。该研究纳入了2,473例中国患者，其MAU检出率为42.9%[10]。上述研究表明，在高血压和（或）糖尿病患者中具有很高的MAU检出率，而在中国患者中其流行趋势可能更为严重。

4. MAU的临床意义

MAU不仅反映了肾小球内皮功能的受损，同时也是全身血管内皮损伤的一个重要标志。肾小球毛细小管内皮损伤可导致白蛋白从血中渗漏出到尿腔从而在尿液中出现。肾小球毛细血管的这种结构特点与全身血管相似，因此MAU的出现虽然反映了肾脏的病变，同时也反应全身血管内皮的损害，后者则是动脉粥样硬化病变发生发展的核心机制之一，因而MAU的存在常常提示动脉粥样硬化性心血管疾病的病理生理过程已经启动。大量临床研究证实，与无MAU的患者相比，伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者发生颈动脉内膜增厚、左心室肥厚、缺血性心脏事件以及外周血管疾病的风险显著增加[11,12]。Agrawal等人的研究发现[13]，与无MAU者相比，伴MAU的高血压患者中左心室肥厚（24%对13.8%）、冠心病（31%对22.4%）、心肌梗死（7%对4%）、卒中（5.8%对4.2%）、外周血管疾病（7.3对4.9%）的发生率均显著增高。EPIC-Norfolk研究也发现MAU可显著增加卒中发生率[14]。Wachtell 等以LIFE研究人群为基础所进行的分析显示，尿白蛋白肌酐比值（UACR）每增加10%，其复合终点事件发生率增加57%，心血管死亡增加97.7%，全因死亡率增加75.2%，卒中增加51.0%，心肌梗死增加45% (均p <0.001) [2]。与之相似，Olsen等的研究也证实MAU的出现预示着心血管疾病的危险性增加，UACR是心血管死亡的重要预测因子[15]。HUNT研究则表明，MAU的水平越高，糖尿病和（或）高血压患者心血管疾病的发病率和死亡率越高[16]。上述研究结果有力证实，MAU是高血压和（或）糖尿病患者发生心血管事件的重要危险因素。因MAU的检测简便易行且敏感可靠，有助于及早发现早期肾脏损害与心血管高危人群，因此应成为心血管高

危患者风险评估时的一项重要指标[9, 17]。

LIFE研究者对8,206例高血压伴左心室肥厚的患者降压治疗4.8年后尿白蛋白的变化进行评估[17]。结果显示，在基线UACR增高的患者中，应用氯沙坦治疗1年后UACR降低者较UACR持续增高者主要复合终点事件（心血管性死亡，非致死性卒中与心肌梗死）发生率显著下降。根据蛋白尿的程度对患者进行分层，研究结束时UACR较高（>3mg/mmol)者比UACR 较低（≤0.5mg/mmol)者心血管终点事件的风险增加30%-40%[18]。此结果表明，通过合理的治疗方案减少MAU有助于显著降低高血压患者心血管事件风险。IRMA-2研究共入选590例高血压合并2型糖尿病伴持续性MAU的患者。将其随机分组，分别接受厄贝沙坦300mg/d、150mg/d或安慰剂治疗，平均随访2年。结果显示，厄贝沙坦治疗后受试者尿白蛋白排泄率显著降低。与此同时，厄贝沙坦300mg/d组2年后发生糖尿病肾病的相对风险较安慰剂组降低了70％（p<0.001）[20]。IDNT研究旨在观察厄贝沙坦对高血压伴有2型糖尿病肾病患者的治疗作用[21]。结果发现，与安慰剂组相比，厄贝沙坦(300mg/d)使受试者肾病进展或死亡的危险性降低20％（p=0.02）；与氨氯地平组相比，厄贝沙坦使该危险性降低23％（p=0.006）。在医疗经济学方面，积极筛查与干预高血压患者的早期肾脏损害具有良好的效价比。一项以IDNT研究数据为基础的分析显示，在高血压糖尿病患者中积极筛查MAU并应用厄贝沙坦进行干预，可以有效减少终末期肾病的发生进而节省医疗费用。筛查的时机越早，其获益幅度越大[22]。这些研究表明，积极监测与合理干预MAU对高血压和（或）糖尿病患者发生心、肾、血管等并发症具有积极意义。

5. 微量白蛋白尿的检测

MAU检测常用以下两种方法[18]：(1) 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g -300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；

(2) 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h（20g/min-200g/min）则可诊为MAU。由于不同时间采集的尿液样本中白蛋白含量可以有所差异，并且一些生理或病理因素可影响尿蛋白排泄，例如剧烈运动、长时间立位、发热和感染（特别是泌尿系统感染）等情况下测定MAU可出现假阳性结果，因此MAU的诊断通常以3-6个月内2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础，不能靠单次结果而定。

6. 微量白蛋白尿的治疗