结核病症状筛查问卷疑似患者登记表
肺结核可疑症状者疑似肺结核患者推介转诊单(存根)
肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单（存根）（一联转诊单位存档）门诊或住院号：_____________ ______ _病人姓名：_________ ___ 性别： .... .. 年龄： _____________ （周岁）住址：................ 县（区）............ 乡（路）....... 村（居委会）…一组户主姓名：_________________ 联系电话：_________________________病人工作单位：____________________ 职业： _____________________________转诊原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核转诊日期：........年―一月一一日转诊单位：_________________ 转诊医生：________________________________肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单（二联交当地结防机构）（当地结核病定点医疗机构名称）：现有我院门诊或住院号：一...... .... 病人姓名：_____ ___ 性别：_______ 年龄：―….（周岁）住址：____________ 县（区）__________ 乡（路）_________ 村（居委会）……组，联系电话:______________ ，因1、有肺结核可疑症状；2、疑似肺结核患者，需转入贵单位，请予以接诊。
转诊日期：________年-一月一…日转诊单位：_________________ 转诊医生：一_ ...................... ______地址：联系电话：填写说明：1.本表供医院转出肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者时使用，由患者接诊医生填写并签字。
2.本表需填写完整准确，存根由转诊医生留存备查，转诊单由被转诊人交结核病定点医疗机构。
肺结核患者筛查表
>
初步筛查结果：
肺结核疑似病例口其他：
医生：
年
月
日
处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院） 转诊单位：医生：
日期：
>
年
月
日
定点医院诊断：
医生：
年
月
日
附表
姓名
性别
年龄
职业
地址
பைடு நூலகம்电话
肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打V）：
咳嗽、咳痰仝2周口 胸闷口 胸痛口
地热口 盗汗口 乏力口食欲减退口 体重减轻口
高危因素（有下列情况在方框内打V）：
糖尿病口 高血压口 慢阻肺口 肿瘤口 尘肺口
免疫系统疾病口长期应用激素口长期应用免疫抑制剂口
其他高危因素：
胸部X线检查（描述）：
结核病症状筛查问卷疑似患者登记表
学校名称：
班级
疑似患
者姓名
性别
年龄
联系电话
筛查
时间
是否进一检查诊断
最终诊断结论
备注：（1）疑似症状是指：咳嗽、咳痰持续2周以上，反复咳出的痰中带血，反复发热持续2周以上，夜间经常出汗，无法解释的体重明显下降，疲劳或呼吸短促，淋巴结肿大等症状；（2）乡镇（社区）医生与学校校医或班主任共同开展可疑症状筛查，完成此表并上报当地疾控机构，疾控机构协调当地结核病定点医疗机构进行确诊；（3）最终诊断结果要及时反馈给相关学校并存档。
中小学生结核病健康筛查询问情况表模板
既往有 无肺结 核患者 的密切 接触史
填表日期： 是否有肺结核可疑症状
班级：
肺结核可疑症状
咳嗽
咳痰
≥2
<2
周
周
咯血或
其
血痰
他
Байду номын сангаас
学生签字
家长签字
班主任： 联系电话
备注
中小学结核健康筛查询问调查表
学校（校区）： 姓名 性别 年龄 询问日期
既往有 无肺结 核患者 的密切 接触史
填表日期： 是否有肺结核可疑症状
班级：
肺结核可疑症状
咳嗽
咳痰
≥2
<2
周
周
咯血或 其
血痰
他
学生签字
家长签字
班主任： 联系电话
备注
中小学结核健康筛查询问调查表
学校（校区）： 姓名 性别 年龄 询问日期
筛查问卷：结核病筛查问卷
结核病筛查问卷您好！我们将免费为你开展结核病筛查，为了您的健康，请您回答以下问题。
谢谢您的配合，祝您身体健康！筛查单位:省疾病预防控制中心筛查时间：201X年月日调查员:一、基本情况1.筛查者姓名:家庭住址：社联系电话:2.性别: (1)男(2)女□3.年龄: 岁□4.民族：(1)汉族(2)其它□5.职业: (1) 农民(2)教师(3)其他□6.文化程度：(1)文盲或半文盲(2)小学(3)初中及同等学历(4)高中及同等学历(5)大专及以上□7.是否吸烟？(1)吸烟年，每天约支(2)偶尔吸（3）不吸□8.是否喝酒？（1）每天喝（2）每周喝（3）偶尔（4）从不喝□二、结核病知识知晓情况：1.是否知道肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一? (1)是(2)否□2.是否知道肺结核主要通过咳嗽、打喷嚏传播? (1)是(2)否□3.是否知道勤洗手、多通风、强身健体可以有效预防肺结核？(1)是(2)否□4.是否知道咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰可以减少肺结核的传播？(1)是(2)否□5.是否知道如果咳嗽、咯痰2周以上，应及时到医院诊治？(1)是(2)否□6.是否知道国家在结核病定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的部分项目实行免费政策？(1)是(2)否□三、筛查要点：1.是否接触过结核病患者? (1)是家人亲戚同事朋友 (2)否□2.是否患过结核病? (1)是，年(2)否□3.是否患糖尿病? (1)是，年(2)否□4.是否患高血压？(1)是，年(2)否□5.咳嗽、咳痰持续2周以上？(1)是(2)否□6.是否咯血、痰中带血？(1)是(2)否□7.最近1月是否体重减轻？(1)是，减轻公斤(2)否□8. 最近1月是否盗汗？(1)是，天(2)否□9. 最近1月是否发热？(1)是，天(2)否□10.是否经常容易疲劳或呼吸短促？(1)是，天(2)否□11.是否怀疑有肺结核其他体征？(1)是，具体名称(2)否□。
肺结核患者筛查表
性别
年龄
职业
地址
电话
肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打V）：
咳嗽、咳痰仝2周口 胸闷口 胸痛口
地热口 盗汗口 乏力口食欲减退口 体重减轻口
高危因素（有下列情况在方框内打V）：
糖尿病口 高血压口 慢阻肺口 肿瘤口 尘肺口
免疫系统疾病口长期应用激素口长期应用免疫抑制剂口
其他高危因素：
胸部X线检查（描述）：
初步结论：放射医生：
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初步筛查结果：
肺结核疑似病例口其他：
医生：
年
月
日
处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院） 转诊单位：医生：
日期：
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年
月
日
定点医院诊断：
医生：
年
月
日
附表
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学校名称：
班级
疑似患
者姓名
性别
年龄
联系电话
筛（1）疑似症状是指：咳嗽、咳痰持续2周以上，反复咳出的痰中带血，反复发热持续2周以上，夜间经常出汗，无法解释的体重明显下降，疲劳或呼吸短促，淋巴结肿大等症状；（2）乡镇（社区）医生与学校校医或班主任共同开展可疑症状筛查，完成此表并上报当地疾控机构，疾控机构协调当地结核病定点医疗机构进行确诊；（3）最终诊断结果要及时反馈给相关学校并存档。