降颅压治疗的细节

降颅压治疗的细节

降颅压治疗的细节

颅内压(intracranial pressure，ICP)即颅内容物(脑组织、脑脊液和血液)对颅腔壁产生的压力，根据Monro-Kellie原理，颅内容物任一部分容积增加，作为代偿其他部分容积减少，维持颅内压稳定，一旦自身调节失代偿，颅内压将异常升高。颅内压正常值随年龄增长而变化，足月儿为1.5～6mmHg，儿童为3～7mmHg，年长儿及成人为＜10～15mmHg，颅内高压是儿科常见的危重急症，尤其是当ICP 持续＞20mmHg时，会严重影响患儿脑功能。降颅压治疗广泛用于颅内高压的抢救，方法众多，本文将详述降颅压治疗中应注意的细节。

一、病因治疗

病因治疗是降低ICP最根本的措施。引起颅高压的原因众多，可单独发生也可混合存在，主要原因来自于颅内，包括颅内肿瘤、创伤、出血、脑积水、颅内积气、颅内感染等病变；次要原因主要是颅外因素，包括低氧或高碳酸血症(通气不足)、高血压(疼痛/咳嗽)、高热、惊厥、药物和代谢因素等。一旦发现由上述主要原因所致的颅高压，应立即干预。

二、控制动脉血压，维持合适的脑灌注压

作为颅内容积的主要组成部分，脑血流量的变化将会影响ICP。脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)与脑血流量呈正相关，为平均动脉压（MAP）与ICP之差(CPP=MAP-ICP)，持续增高的ICP或持续低动脉血压均会造成CPP降低，导致缺血性脑损伤；而过高的CPP又将加重脑水肿。儿科不同年龄CPP标准为婴幼儿＞40mmHg，儿童＞50mmHg，青少年60～70mmHg，CPP＜40mmHg提示预后差。因此，降颅压治疗的重点是降低ICP而不是降低血压，CPP是降颅压治疗必须参考的指标，血容量不足时应及时补充，低血压休克患

儿要及时纠正低血压，同时注意避免过高的动脉血压。

ICP监测可作为监护和治疗的重要指标，对重型颅脑损伤的婴儿和儿童(GCS3～8分)推荐使用ICP监测，临床医生可考虑对意识清醒但有神经系统功能恶化风险的脑损伤患者，或因镇静、神经肌肉阻滞、麻醉而无法完成神经系统查体的脑损伤患者采用ICP监测。若行有创ICP监测，需注意继发感染、导管移位等并发症，尤其是脑室导管法监测ICP 5d以上者，需特别警惕感染发生。

三、脱水疗法

脱水疗法可直接减少脑组织容量及脑脊液形成，降低ICP，所用药物主要包括渗透性脱水剂和利尿剂两大类，经验性应用脱水治疗，是临床普遍采取的治疗手段。

1.渗透性脱水剂渗透性脱水剂通过提高血浆渗透压实现组织脱水，用于各种类型颅高压减轻脑组织水肿。

（1）甘露醇主要通过两种机制降低ICP：一是快速效应，降低血液黏滞度促使机体自身调节，引起血管反射性收缩，从而减少脑血容量和ICP，用药后立即开始起效并持续约75min。另一机制是延迟效应，甘露醇产生渗透梯度，驱使脑组织内的水分向血管内转移。临床上常使用20％甘露醇0.25～1.0g/kg，30min内输注，每4～6小时给药1次，脑疝者可缩短给药间隔时间；给药后10～15min起效，20～60min达作用高峰，药效持续1.5～6h。当需长期降低ICP时，则以0.25～0.5g/kg，每4～6小时给药1次，同时应注意补足血容量。小剂量甘露醇(0.25～0.5g/kg)与较大剂量(0.5～1.5g/kg)相比，效果相似，因此目前不主张大剂量使用。但也有文献提出，紧急情况下如抢救脑疝时可以1g/kg起始剂量给予甘露醇。用药时维持血浆渗透压300～320mOsm/Ｌ最理想，若血浆渗透压＞320mOsm/Ｌ，或血钠水平＞160mmol/L应停用，以避免药物不良反应。甘露醇的不良反应包括低血容量、电解质紊乱、急性肾功能衰竭、血栓性静脉炎、渗漏导致皮肤组织坏死等，还可透过受损的血脑屏障产生反向渗透梯度，导致血管源性脑水肿和ICP升高，用药后ICP骤降也有导致颅内出血

风险的报道，尤其是在新生儿、活动性颅内出血患者。

（2）高渗盐水高渗盐水降颅压机制与甘露醇类似，二者降颅压作用孰优孰劣尚无定论。很多临床研究证实，高渗盐水治疗儿童创伤性颅高压效果优于或等同于甘露醇，尤其适用于同时存在低血容量性休克和低血压的患者；其不良反应小于甘露醇，特别是发生急性肾小管坏死和肾功能衰竭的风险要低于甘露醇。2012年美国《婴儿、儿童及青少年严重创伤性脑损伤急性期治疗指南(第2版)》推荐使用高渗盐水作为渗透性脱水剂治疗颅高压，而甘露醇因无符合指南纳入标准的研究证据而未被提及。迄今，应用高渗盐水治疗颅高压尚无统一方法，理想的浓度、剂量、给药方式尚不清楚，不同的研究机构报道的高渗盐水浓度从1.7％到29.2％不等。临床常用3％高渗盐水，给药方式包括单剂间断重复推注和持续静脉滴注，目前认为持续静滴效果更佳，可以避免ICP波动，尤其是在有颅内出血时。持续静脉输注的有效剂量为0.1～1.0ml/(kg·h)。当渗透压＞320mOsm/Ｌ，使用高渗盐水所致肾功能不全的风险明显增加，因此，推荐使用高渗盐水时将血钠控制在＜160mmol/L，血浆渗透压＜320mOsm/Ｌ。

高渗盐水不良反应主要有髓鞘溶解症、出血及凝血功能障碍、血管内溶血、高氯性酸中毒、急性肾小管坏死、脑水肿反跳等，但并不多见。髓鞘溶解症发生于低钠血症快速纠正过程中，脑桥中央和脑桥白质最易受累，因此，在给予高渗盐水治疗前应确定是否存在低钠血症，每日血钠浓度上升不宜超过10mmol/L。还需注意，创伤性脑水肿患儿也容易出现水盐失调，如中枢性尿崩症、脑性盐耗综合征和抗利尿激素分泌异常综合征，这些情况下使用高渗盐水应非常慎重。

（3）甘油甘油降低ICP作用较弱，但较少发生肾功能衰竭和电解质紊乱，常配合甘露醇使用。

目前有口服和静脉输注两种剂型，作用效果相似。口服剂型为甘油盐水，初始剂量为1.2mg/kg，维持0.5～1mg/(kg·次)，每3～4小时给药1次，口服30～60min后ICP下降，临床少用。静脉制剂为10％甘油果糖注射液，剂量0.5～1.0g/kg，每12～24小时给药1次，因本品含有0.9％氯化钠，使用时应注意高钠血症的发生。