中医内科学——黄疸
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中医内科学——黄疸
一、概念
黄疸是指因肝失疏泄,胆汁外溢,或血败不华于色,引发以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病证。
二、病因病机
1.时邪疫毒,熏蒸肝胆
2.酒食伤脾,化生湿热
3.积聚内阻,胆汁失泄
4.化源不充,血不荣色
三、诊断要点
l.目黄、身黄、小便黄乃黄疸三大主症,且三症之中尤以目黄为要。
2.有肝炎接触史、服用对肝有损伤药物史,或酗酒史等。
3.相关血液生化学检测及影像学检查有助于黄疸的诊断与鉴别。
四、鉴别诊断
1. 萎黄
相同点:症状:肌肤发黄的临床表现。
病机:气血不足的相似病机。
不同点:萎黄:症状:皮肤萎黄不华,且目睛不黄。
病机:重在血虚。
黄疸:症状:目睛发黄。
病机:重在血败。
2.黄胖病
相同点:症状:皮肤色黄之症。
病机:气血耗伤之相类病机。
不同点:黄胖:病因:气血耗伤源于肠中钩虫匿伏,蚕食血气。
病机:以致血虚不华于色。
表现:面部肿胀色黄,肌肤色黄带白而目睛如故。
黄疸:病因:湿邪、疫毒。
病机:胆汁泛溢、气血之败,血不华色。
表现:身、目、小便黄。
五、辨证要点
1.阳黄、阴黄、急黄、虚黄
2.湿热轻重
阳黄——湿热所致,有偏重于热、偏重于湿之分,辨湿、热之重轻。
3.阴黄之寒湿与淤血
阴黄——脾胃虚弱,寒湿内阻与肝郁血瘀,胆液失泄两类。六、治疗原则
阳黄——清热利湿为主,通利二便是驱逐体内湿邪的主要途径。阳黄证无论湿热之重,苦寒攻下法的应用均有利于黄疸的消退,但须中病即止,以防损伤脾阳。
急黄——清热解毒凉血为主,择用攻下、开窍之法。
阴黄——依据寒湿或血瘀的病机特性,分别采用温化寒湿、化瘀退黄之法。
虚黄——健脾生血柔肝。
黄疸的中末期治疗应重在健脾疏肝、活血化瘀,以防黄疸转生积聚、鼓胀,而先安未受邪之地。
七、分证论治
阳黄
1.热重于湿
主症:身目俱黄,黄色鲜明,可兼见发热口渴,小便黄赤,大便秘结,心中懊恼,口干而苦,恶心欲吐,胁痛。舌质红,苔黄腻,脉弦数。
治法:清热利湿,佐以泻下。
方药:茵陈蒿汤。
茵陈——清热利湿退黄;
栀子——苦寒以清利三焦之热;
大黄——通导阳明之积,使湿热从大小便而去。
2.湿重于热
主症:身目俱黄,不及热重于湿者鲜明,可兼见头身困重,脘腹痞闷,食欲减退,呕恶,便溏。舌质红,苔厚腻微黄,脉弦滑。
治法:利湿化浊,佐以清热。
方药:茵陈五苓散。
茵陈——清热利湿以退黄;
桂枝——通阳化气以利小便;
茯苓、猪苓、泽泻——淡渗利湿;
白术——健脾燥湿。
急黄
主症:发病急骤,黄疸迅速加深,色黄如金,兼见高热烦渴,腹满而痛,吐血、衄血、便血,或肌肤出现瘀斑,手足抽搐,神昏谵语,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦数或弦细数。
治法:清热解毒,凉血开窍。
方药:犀角散。
犀角(以水牛角代)——清热凉血解毒;
黄连、栀子、升麻——清热解毒;
茵陈——清热利湿退黄。
阴黄
1.寒湿阻遏
主症:身目发黄而晦暗,可兼见脘闷腹胀,食欲减退,神疲体乏,畏寒肢冷,大便溏薄。舌体胖大,苔白腻,脉濡缓。
治法:温化寒湿,健脾退黄。
方药:茵陈术附汤。
茵陈——利湿退黄;
附子、干姜——温中散寒以化水湿,且可制茵陈寒凉之性;
白术、甘草——健脾胃以利湿浊。
2.血瘀肝郁
主症:身目发黄而晦暗,面色黧黑,可兼见胁下或有症块,或疼痛如刺,或隐痛不休,皮肤可见蛛丝纹缕,或见手掌赤痕。舌质紫暗或有瘀斑,苔或白或少,脉弦涩或细涩。
治法:活血化瘀,疏肝解郁。
方药:鳖甲煎丸。
鳖甲——滋阴软坚,以柔肝之脉络,是为方中主药;
桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠妇、蛰虫、蜣螂——活血祛瘀,通络软坚;
葶苈、石苇、瞿麦——通利水道;
柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇——清热疏肝解郁;
大黄、赤硝——通导积滞;
人参、阿胶——补血气之虚;
灶中灰——主癥瘕坚积;
清酒——以行药势。
诸药寒热并用,攻补兼施,有行气解郁,活血通络,软坚消症之妙。
虚黄
主症:面目肌肤发黄,黄色较淡,兼见气短乏力,头晕心悸,脘腹不舒,纳呆便溏,或见胁肋疼痛,腹中结块,或夜间小便如浓茶。舌质淡,苔白。脉濡细。
治法:补气养血,健脾柔肝。
方药:小建中汤。
饴糖——甘温入牌,温中补虚;
桂枝——温通;
芍药——酸柔;
桂枝配生姜、大枣——辛甘而化阳气;
芍药配甘草——酸甘而生阴血。