中医内科学——黄疸

中医内科学——黄疸
一、概念
黄疸是指因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，引发以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病证。

二、病因病机
1.时邪疫毒，熏蒸肝胆
2.酒食伤脾，化生湿热
3.积聚内阻，胆汁失泄
4.化源不充，血不荣色
三、诊断要点
l．目黄、身黄、小便黄乃黄疸三大主症，且三症之中尤以目黄为要。

2．有肝炎接触史、服用对肝有损伤药物史，或酗酒史等。

3．相关血液生化学检测及影像学检查有助于黄疸的诊断与鉴别。

四、鉴别诊断
1. 萎黄
相同点：症状：肌肤发黄的临床表现。

病机：气血不足的相似病机。

不同点：萎黄：症状：皮肤萎黄不华，且目睛不黄。

病机：重在血虚。

黄疸：症状：目睛发黄。

病机：重在血败。

2.黄胖病
相同点：症状：皮肤色黄之症。

病机：气血耗伤之相类病机。

不同点：黄胖：病因：气血耗伤源于肠中钩虫匿伏，蚕食血气。

病机：以致血虚不华于色。

表现：面部肿胀色黄，肌肤色黄带白而目睛如故。

黄疸：病因：湿邪、疫毒。

病机：胆汁泛溢、气血之败，血不华色。

表现：身、目、小便黄。

五、辨证要点
1.阳黄、阴黄、急黄、虚黄
2.湿热轻重
阳黄——湿热所致，有偏重于热、偏重于湿之分，辨湿、热之重轻。

3.阴黄之寒湿与淤血
阴黄——脾胃虚弱，寒湿内阻与肝郁血瘀，胆液失泄两类。

六、治疗原则
阳黄——清热利湿为主，通利二便是驱逐体内湿邪的主要途径。

阳黄证无论湿热之重，苦寒攻下法的应用均有利于黄疸的消退，但须中病即止，以防损伤脾阳。

急黄——清热解毒凉血为主，择用攻下、开窍之法。

阴黄——依据寒湿或血瘀的病机特性，分别采用温化寒湿、化瘀退黄之法。

虚黄——健脾生血柔肝。

黄疸的中末期治疗应重在健脾疏肝、活血化瘀，以防黄疸转生积聚、鼓胀，而先安未受邪之地。

七、分证论治
阳黄
1．热重于湿
主症：身目俱黄，黄色鲜明，可兼见发热口渴，小便黄赤，大便秘结，心中懊恼，口干而苦，恶心欲吐，胁痛。

舌质红，苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利湿，佐以泻下。

方药：茵陈蒿汤。

茵陈——清热利湿退黄；
栀子——苦寒以清利三焦之热；
大黄——通导阳明之积，使湿热从大小便而去。

2．湿重于热
主症：身目俱黄，不及热重于湿者鲜明，可兼见头身困重，脘腹痞闷，食欲减退，呕恶，便溏。

舌质红，苔厚腻微黄，脉弦滑。

治法：利湿化浊，佐以清热。

方药：茵陈五苓散。

茵陈——清热利湿以退黄；
桂枝——通阳化气以利小便；
茯苓、猪苓、泽泻——淡渗利湿；
白术——健脾燥湿。

急黄
主症：发病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金，兼见高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏谵语，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细数。

治法：清热解毒，凉血开窍。

方药：犀角散。

犀角（以水牛角代）——清热凉血解毒；
黄连、栀子、升麻——清热解毒；
茵陈——清热利湿退黄。

阴黄
1．寒湿阻遏
主症：身目发黄而晦暗，可兼见脘闷腹胀，食欲减退，神疲体乏，畏寒肢冷，大便溏薄。

舌体胖大，苔白腻，脉濡缓。

治法：温化寒湿，健脾退黄。

方药：茵陈术附汤。

茵陈——利湿退黄；
附子、干姜——温中散寒以化水湿，且可制茵陈寒凉之性；
白术、甘草——健脾胃以利湿浊。

2．血瘀肝郁
主症：身目发黄而晦暗，面色黧黑，可兼见胁下或有症块，或疼痛如刺，或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或见手掌赤痕。

舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少，脉弦涩或细涩。

治法：活血化瘀，疏肝解郁。

方药：鳖甲煎丸。

鳖甲——滋阴软坚，以柔肝之脉络，是为方中主药；
桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠妇、蛰虫、蜣螂——活血祛瘀，通络软坚；
葶苈、石苇、瞿麦——通利水道；
柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇——清热疏肝解郁；
大黄、赤硝——通导积滞；
人参、阿胶——补血气之虚；
灶中灰——主癥瘕坚积；
清酒——以行药势。

诸药寒热并用，攻补兼施，有行气解郁，活血通络，软坚消症之妙。

虚黄
主症：面目肌肤发黄，黄色较淡，兼见气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳呆便溏，或见胁肋疼痛，腹中结块，或夜间小便如浓茶。

舌质淡，苔白。

脉濡细。

治法：补气养血，健脾柔肝。

方药：小建中汤。

饴糖——甘温入牌，温中补虚；
桂枝——温通；
芍药——酸柔；
桂枝配生姜、大枣——辛甘而化阳气；
芍药配甘草——酸甘而生阴血。