2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(全文)
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(完整版)
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（完整版）关键字：缺血性脑卒中短暂性脑缺血指南目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。
流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。
目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70％为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。
随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。
近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。
尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。
由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。
为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。
在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。
专家们整理了2008年10月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南一、指南背景缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作是全球范围内常见的神经系统疾病，也是导致残疾和死亡的主要原因之一。
为了降低脑卒中的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，中国卫生部制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。
二、指南目的本指南的目的是为临床医生和患者提供缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防的指导，以降低再发率和并发症的发生。
三、指南内容1. 二级预防的定义和目标二级预防是指在脑卒中或者短暂性脑缺血发作后，通过干预措施降低再发率和并发症的发生。
目标是减少再发率、降低死亡率和提高患者的生活质量。
2. 二级预防的策略(1) 药物治疗：根据患者的具体情况，选择适当的药物治疗方案，如抗血小板药物、抗凝药物等。
(2) 生活方式干预：包括戒烟、限制饮酒、控制体重、均衡饮食、增加体力活动等。
(3) 高危因素控制：对患者的高血压、高血脂、糖尿病等高危因素进行积极的控制和管理。
3. 药物治疗(1) 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成。
(2) 抗凝药物：如华法林、达比加群等，用于预防血栓栓塞的发生。
(3) 胆固醇调节药物：如他汀类药物，用于调节血脂水平。
(4) 抗高血压药物：如ACE抑制剂、钙通道阻滞剂等，用于控制高血压。
4. 生活方式干预(1) 戒烟：对于吸烟者，应积极进行戒烟干预，如心理辅导、药物辅助等。
(2) 限制饮酒：对于过量饮酒者，应限制饮酒量，避免酗酒。
(3) 控制体重：对于超重和肥胖的患者，应通过合理饮食和适当运动控制体重。
(4) 均衡饮食：建议患者采用低盐、低脂、低糖的饮食，增加蔬菜水果的摄入。
(5) 增加体力活动：建议患者进行适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
5. 高危因素控制(1) 高血压控制：建议患者定期测量血压，如有高血压应积极控制，遵循医生的治疗方案。
(2) 高血脂控制：建议患者定期检测血脂水平，如有异常应积极控制，遵循医生的治疗方案。
2023缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范(全文)
2023缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范（全文）摘要缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
随着国际和国内缺血性卒中和TIA二级预防相关临床研究不断深入，陆续增添了新的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗栓和其他治疗方面都有了新的证据。
在这些研究成果的基础上，对指南进行了及时、系统的更新，为卒中二级预防治疗提供新规范。
随着人口老龄化的日益加剧，卒中已经跃居为我国居民死亡和成人致残的主要病因之一，其中缺血性卒中的比例约占全部卒中的80%，而缺血性卒中年复发率高达9.6%~17.7%［1, 2］。
有效的二级预防策略是减少卒中复发、致残和死亡的重要手段。
近年来，随着临床研究的推动、诊疗规范化普及与医疗质量改进，我国的缺血性卒中复发风险有了明显的下降，从2007年开展的中国卒中登记研究Ⅰ到2018年中国卒中登记研究Ⅲ，10年间我国的年卒中复发风险相对降低约20%（年卒中复发风险从15.5% 降至12.5%）［3］。
二级预防显著的进步得益于临床研究和循证证据的不断推动，也说明了我国脑血管病医生在临床实践中越来越遵循循证医学证据的成果。
自2015年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》发布以来［4］，国际上缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）二级预防相关临床研究不断耕耘，陆续增添了更多的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗血小板和二级预防的治疗方面都有了更坚实的研究结果，中国学者的临床研究成果也进一步支撑我国二级预防指南的循证证据。
我们在这些临床研究的基础上，对上一版指南进行了及时和系统的更新。
在危险因素控制方面，除了常见的血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等，我们也新增加了生活方式在二级预防的研究进展。
在高血压方面，近些年新增的卒中二级预防有限，新版指南仅新增加了二级预防积极的血压控制目标，在保持患者可以耐受的情况下，推荐收缩压降至130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，舒张压降至80 mmHg 以下。
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(全文)
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。
本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。
关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。
危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。
中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 4. 长期使用他汀类药物总体上是安全
的。治疗前及治疗中应定期监测肌 痛等临床症状及肝酶、肌酶变化， 如出现监测指标持续异常并排除其 他因素影响，应减量或停药观察。
整理课件
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正 常上限时停药观察，Ⅰ级推荐，A级 证据）。老年患者如合并重要脏器 功能不全或多种药物联合使用时， 应注意合理配伍并监测不良反应。
中国缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作二
级预防指南
郑州市第九人民医院 神经内科 陈洲平 二零一二年八月
整理课件
前言
指南目的：为缺血性脑卒中及TIA的 幸存者提供预防上述事件复发的二 级预防循证医学建议，二级预防应 该从急性期就开始实施。
整理课件
前言
关键：在于对脑卒中病因的诊断及 危险因素的认识，医生应充分利用 现有的有循证医学证据的检查手段， 对患者进行全面的风险评估和病因 诊断，针对不同病因，并根据危险 因素的多寡和严重程度，对不同复
整理课件
危险因素控制-脂代谢异常
脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性 脑卒中相关性较大。降低胆固醇水 平主要通过行为生活方式改变和使 用他汀类药物。
整理课件
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 1.胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和
TIA患者，应该进行生活方式的干预 及药物治疗。建议使用他汀类药物， 目标是使LDLC水平降至
糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微 血管病变和大中血管病变有重要的 保护作用，血糖控制不良与脑卒中 复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）。
整理课件
危险因素控制-糖尿病
推荐意见： 1. 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南之欧阳学创编
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：(一)呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三)体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。
(四)血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平[17]。
目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。
近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d 内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。
2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
中国缺血性卒中TIA二级预防指南
相关研究——何时降压？
目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确
最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(the China Antihypertensive Trial in Aeute Ischemic Stroke, CATIS) 探讨了发病48h内的缺 血性脑卒中急性期(入院24h后)接受强化降压治疗 ，对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾 预后的影响，结果表明急性期强化降压组并无显著 获益。尽管小血管病组表现出获益的趋势，但总体 结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺血性脑 卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者可 以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证 实。
相关研究——
大动脉狭窄避免血压过低（140mmHg以下）
支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发 (Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis , SAMMPRIS)研究中，对伴 有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者， 无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给 予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下，单纯 强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。
目录
危险因素控制 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预
防中的应用 心源性栓塞的抗栓治疗 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治
疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 指南指导的二级预防药物依从性
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是全球频发的脑血管疾病，严重影响各国国民的健康。
国家卫生健康委员会（NHC）于2022年出台了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，以改善中国国民的预防水平，降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作发病率。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》起步于血压控制和血脂治疗，包括认识患者高血压、高血压血糖、脂肪调节等方面的重要性，以及预防措施的重要性，包括饮食、运动和戒烟戒酒等。
此外，《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》还提出了以下的建议：1、励高危人群进行血压控制、血脂控制和血糖控制，以预防血液黏滞和肥胖，减少卒中患者的几率。
2、议患者积极采取饮食改变，健康饮食例如多吃鱼、蔬菜等，同时少吃高脂肪、高糖食物，还可以与服用药物一起控制血糖水平，减少TIA的发病率。
3、烈建议患者积极锻炼，增强体质、改善血液循环，以及减少肥胖等疾病的发病率。
4、烈反对吸烟、过量饮酒，积极推动健康生活方式，以最大限度减少缺血性卒中和TIA的发病率。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》一方面应充分发挥政府的指导作用，另一方面，应当积极鼓励和引导患者和他们的家人以及社会力量，以最大限度地改善病人的健康水平，降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的发病率。
此外，政府应当加大对患者高血压、高脂血症和糖尿病等慢性病进行科学有效的治疗，也加强监督，以确保早期检测和及时有效的治疗。
在制定《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》的过程中，我国现有的TIA治疗机构应当更好地推广和实施二级预防措施，与政府的行动和合作，完善普及健康教育，提高脑血管疾病的预防水平和质量。
政府还应当促进医疗机构技术和设备的升级，便于病人早发现、早治疗，把疾病控制在较低水平。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》发布后，我国在疾病的防治上取得了重大的进步，这将有助于降低缺血性卒中和TIA的发病率，减少国民健康水平的下降，促进中国健康中国的建设。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
心房颤动
(5)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态 心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监 测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ级推荐，B级证 据)。
(4)缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时， 还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
吸烟
(1)建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟(Ⅰ级 推荐，A级证据)。
(2)建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离 吸烟场所(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或 口服戒烟药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。
推荐意见
(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议 给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发 及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(2)阿司匹林(50～325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药 治疗均可以作为首选抗血小板药物(Ⅰ级推荐，A级证 据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～ 150 mg/d。阿司匹林(25 mg)＋缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作为阿司匹 林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。 抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他 临床特性基础上进行个体化选择(Ⅰ级推荐，C级证据)。
糖代谢异常和糖尿病
(3)对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药 物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治 疗目标为<7%(Ⅰ级推荐，B级证据)。降糖方案应充分 考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的 血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南
2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南是基于当前国内外研究成果和专家共识，旨在提供缺血性卒中和TIA患者的二级预防策略，并降低卒中复发风险。
以下将详细介绍该指南的内容。
缺血性卒中和TIA的二级预防主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗、控制危险因素和积极进行康复干预。
抗血小板治疗是缺血性卒中和TIA二级预防的首选治疗方法。
对于没有禁忌症的患者，可选用阿司匹林作为首选药物。
对于不耐受阿司匹林或者有明确高度的血栓形成风险的患者，可选用氯吡格雷或双嘧达莫。
对于有明确高危因素的患者，可以考虑联合使用两种抗血小板药物。
抗凝治疗主要适用于存在心房颤动、动脉粥样硬化相关的缺血性卒中和TIA患者。
非瓣膜源性心房颤动患者可选用华法林或新型口服抗凝药物（DOACs）。
对于瓣膜源性心房颤动患者，建议使用华法林。
控制危险因素是非常重要的二级预防措施。
包括控制高血压、控制血脂异常、控制糖尿病、控制高尿酸血症等。
对于患者的血压控制目标是降低至＜140/90 mmHg，或者低于130/80 mmHg，特别是存在糖尿病、蛋白尿、肾病等高危情况下。
血脂控制的目标为LDL-C ＜2.6 mmol/L，特别是有冠心病、外周动脉疾病等高危人群。
糖尿病的控制目标是HbA1c＜7%，高尿酸血症的控制目标是尿酸＜360 umol/L。
此外，戒烟、戒酒以及控制体重也是必要的。
康复干预是缺血性卒中和TIA的重要阶段，它有助于加强患者的康复和改善生活质量。
康复干预包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等。
通过积极参与康复，患者可以提高神经功能恢复和生活能力，减少残疾。
此外，缺血性卒中和TIA的二级预防还应加强患者的教育和管理。
患者和家属需要及时了解卒中的知识和预防措施，定期复诊并进行健康管理，及时处理潜在的危险信号。
总之，缺血性卒中和TIA的二级预防是一个系统、综合的过程，需要全面、个体化的治疗措施。
通过合理的药物治疗、控制危险因素和积极参与康复干预，可以有效降低卒中的复发风险，提高患者的生活质量。
缺血性卒中的二级预防(全文)
缺血性卒中的二级预防（全文）一、病例引发的思考患者女性，61岁，主因“左侧肢体无力伴言语不清2 h”于2019年12月25日就诊于北京天坛医院神经内科急诊。
患者平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动、心脏瓣膜病等病史，就诊时血压165/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
患者初诊时NIHSS评分为10分，完善头颅CT平扫未见出血，于发病后3.5 h接受了重组组织纤溶酶原激活剂静脉溶栓，溶栓后2 h NIHSS评分6分。
患者急诊心电图未见明显异常，住院期间完善入院常规实验室检查，低密度脂蛋白胆固醇（low－density lipoprotein cholesterol，LDL－C）3.21 mmol/L，总胆固醇6.16 mmol/L，空腹血糖5.94 mmol/L，糖化血红蛋白5.6％。
患者在院期间完善头颅MRI结构影像学检查提示右侧脑室体部旁、放射冠及基底节区超急性期梗死灶（图1A）；完善头颅MRA和CTA检查进行血管评价提示右侧大脑中动脉水平段存在重度狭窄（图1B、C）；脑CT灌注成像（computed tomography perfusion）检查进行血流动力学评价提示右颞顶片状区域低灌注改变（图1D）。
患者超声心动图及动态心电图未见明显异常。
对于该患者，应如何制定二级预防策略，以降低卒中复发风险？本例患者为中年女性，急性起病，表现为局灶神经功能缺损的症状体征，症状持续不缓解，头颅MRI提示右侧基底节急性期梗死，故脑梗死诊断明确。
患者虽既往无明确危险因素，但入院时血压偏高，完善影像学检查可见颅内外动脉多发狭窄及斑块，同时患者否认心房颤动、心脏瓣膜病等病史，在院期间超声心动图及动态心电图等心脏结构和节律检查未见明显异常，故病因考虑大动脉粥样硬化性，发病机制考虑低灌注栓子清除能力下降和动脉到动脉栓塞。
患者合并存在症状性颅内动脉狭窄，出院时继续给予双联抗血小板、强化降脂稳定斑块及血压管理等治疗，择期完善介入评估。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南之欧阳家百创编
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014欧阳家百（2021.03.07）二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：(一)呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三)体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。
(四)血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平[17]。
目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。
近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d 内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。
2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
2021年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014欧阳光明（2021.03.07）二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：(一)呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三)体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。
(四)血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h 后血压水平基本可反映其病前水平[17]。
目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。
近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。
2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
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2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》。
本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。
关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。
危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA 患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA 患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压<140/90 mmHg 的患者，启动降压治疗的获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130 mmHg 以下，舒张压降至80 mmHg以下（Ⅰ级推荐，B级证据）；对于由颅内大动脉狭窄（70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA 患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。
（4）降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2、高胆固醇血症（1）对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL‑C水平≥2.6 mmol/L（1 000 mg/L），推荐给予高强度他汀治疗（他汀类药物及降脂强度详见表2），以降低卒中复发风险（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
（2）对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA 患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL‑C水平控制在1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或将LDL‑C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL ‑C仍高于1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用（Ⅰ级推荐，B 级证据）；若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL‑C 水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（4）对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据LDL‑C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酶和肌酶）评估使用降低LDL‑C药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（6）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3、糖尿病前期和糖尿病（1）糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT 筛查糖代谢异常是合理的，推荐急性期应用HbA1c筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）；制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）。
无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物（安非他酮或伐尼克兰等）（Ⅰ级推荐，A级证据）。
饮食与营养（1）缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐，有益于降低血压，从而降低卒中复发风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（3）推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估（Ⅱ级推荐，C级证据）；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。
➤身体活动（1）由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10 min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20 min的有氧运动（如快走、慢跑）（Ⅰ级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS 评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（Ⅱ级推荐，B级证据）。
➤饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24 g，女性减半（Ⅱ级推荐，B级证据）。
➤肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（Ⅰ级推荐，B级证据）。
5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHcy 患者，补充叶酸、维生素B6 以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。
（I级推荐,B级证据）2、病因评估相关检查二级预防治疗篇1、非心源性缺血性卒中和TIACHANCE-2试验是全球脑血管病领域第一个基于药物基因组指导抗血小板药物的临床试验，旨在探索基于CYP2C19基因检测的轻型卒中或高危TIA患者个体化抗血小板治疗是否降低90天的卒中复发风险。
研究结果表明，基于CYP2C19基因检测的个体化抗血小板治疗后，90天内卒中复发风险相对降低23%。
抗血小板治疗是非心源性卒中二级预防的基石，基于CHANCE-2研究的结果，新版指南明确推荐：•发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（Ⅰ级推荐，B级证据）。
•如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d，此后继续使用替格瑞洛（90mg，2次/d）单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2022年1月16日，临床药物基因组学实施联盟（CPIC）在线更新了CYP2C19基因型与氯吡格雷治疗的临床指南，该指南也纳入了CHANCE-2研究成果，明确建议携带CYP2C19功能缺失等位基因的神经血管疾病（包括急性缺血性卒中或短暂性缺血性发作，卒中的二级预防，或神经介入手术）患者使用标准剂量的替格瑞洛治疗。
综上可见，基于CYP2C19基因型进行个体化抗血小板治疗，将大大提高卒中二级预防的治疗效果，减少不良事件的发生。
2、心源性栓塞对于无法长期抗凝的合并心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，新版指南推荐，能耐受抗凝45d的话，可以考虑进行左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险。
其他心源性栓塞包括：急性心肌梗死相关的左心室血栓形成，心脏瓣膜病、心脏肿瘤。
3、症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的治疗症状性颅内动脉狭窄，新版指南推荐行经严格和谨慎评估后的球囊成形术或支架成形术，并指出药物支架相比于裸支架，可能会降低远期支架内再狭窄及卒中事件发生风险。
有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》的发布，为神经科医生提供了针对缺血性卒中和TIA合理、循证的二级预防治疗策略，对减少我国缺血性卒中和TIA患者的复发、致残和死亡，降低疾病负担具有指导性意义。
参考文献：1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1110.2. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指2014. 中华神经杂志,2015,48(4):258-273.。