病历质量管理持续改进 ppt课件

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病历书写规范与管理规定PPT课件

简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史，包括症状、体征、检查结果等。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病史、手术史、过敏史等，以及家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况，包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入院诊断、出院诊断、治疗经过、出院时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡原因、抢救过程、死亡时间等。同时，对死亡病例进行讨论，总结经验教训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗方案，并签署相关知情同意书

病历质控制度PPT课件

四、病历质量检查信息反馈
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，
2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。
五、病历质量安全控制委员会
临床主治医师职责（二级医师）
（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的医疗、教学、科研、预防工作。（二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。（三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。（四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。（五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。（六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。（七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。（八）
优秀病历奖评制度
医教部
为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。
工作要求㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民群众健康服务。㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。

护理质量持续改进 ppt课件

常规交接内容，继续执行。
对策与实施
对策三
对策名称主因分析
改善前:
1、护理文书新系统不断完善更新，未统一 2、护士对新系统不熟悉 3、护士对相关病历文书内容不了解 4、质控护士未及时认真审核
规范并完善转诊相关护理文书
护理文书完善不及时
对策内容:
1、与信息科老师及时沟通，设专人统一规范护理相关文书 2、加强护士对新系统的培训 3、整理提炼转诊护理文书序列单 4、转诊护士主动请示质控护士检查，护士长督查负责人：饶帆、柳红实施地点：儿童神内实施时间：2018年9月
累计百分比（%） 38
69 88
100
目标设定
2018儿童神内与PICU双向转诊患儿转诊安全性
16
100
14
90
12
88
80
70
10
69
60
8
50
6
38
40
30 4
20
2
10
0
转诊前期延误
交接疏漏
转运中延误
0
对转入病人不够重视
目标设定
圈能力评估
满分
5
需他人帮助
3
x8
X2
(5x8+3x2)÷(5X10)×100%=92%
未及时通知
物
环境
无统一转诊流程无指定责任人无护理文书书写规范
制度
转运前期延误原因
解析—鱼骨图
法
护士
接诊科室准备不充分
无指定交接人
未规范交接流程转诊未事先联系
病历系统时常更新、完善
交接不严谨未落实核查交接单
缺乏责任心
评估方法不正确交接内容不熟悉

病历质量管理持续改进ppt课件

病历质量持续改进； ➢ 每季度抽查归档病历，切实掌握归档病历质量状况； ➢ 加强门、急诊病历质控。
最新课件
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最新课件
5
五、D-DO-实施计划
最新课件
6
结构化专科检查模版
最新课件
7
完善谈话告知模板
依据《中华人民共和国侵权责任法》的具体要求，将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块
最新课件
8
病历书写时限监控
最新课件
9
组织培训
培训时间
培训项目
2013.2.25
14
院级病历质控检查结果
月份 2012年9月 2012年10月 2012年11月 2012年12月 2013年1月 2013年2月
最新课件
运行病历
归档病历
15
优秀病历质控流程
最新课件
16
六、c – check——效果评价
➢ 电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。 ➢ 病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一
徐冉周聪傅潮琅陈海龙杨雪邓斌李贤圣黄振荣文海霞邬香伟杨青松徐佳玲熊新为何涛查卫斌王兴海周家强贾瑜朱柯斌李悠武
最新课件
2012年9月
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2012年10
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2013年
1月
2月

培训课件医疗质量管理与持续改进ppt

医疗质量持续改进的成功案例
案例一
某医院通过实施电子病历系统，提高了病历记录的准确性和完整
性，减少了医疗差错。
案例二
某医疗机构采用临床路径管理，规范了诊疗流程，提高了医疗服
务效率和质量。
案例三
某医疗机构通过开展多学科协作，优化了患者诊疗体验，提高了
患者满意度。
医疗质量持续改进的挑战与解决方案
03
医疗质量持续改进的方法与工具
PDCA循环
PDCA循环是一种常用的质量管理工具，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段。
PDCA循环有助于确保医疗质量管理的系统性和科学性，提高医疗服务的可靠性和安全性。
在医疗领域，PDCA循环可用于医疗质量改进项目，通过制定计划、实施计划、检查实施效果和采取行动来不断优化医疗服务质量。
培训课件医疗质量管理与持续改进
汇报人：可编辑
2023-12-24
目录
• 医疗质量管理概述 • 医疗质量管理体系 • 医疗质量持续改进的方法与工具 • 医疗质量持续改进的实践与案例 • 医疗质量管理中的信息技术应用 • 培训总结与展望
01
医疗质量管理概述
医疗质量定义
医疗质量定义
医疗质量管理的目标
全面质量管理
全面质量管理是一种以质量为核心的管理理念和方法，强调全员参与和全过程控制。
在医疗领域，全面质量管理注重医疗服务全过程的持续改进，包括医疗服务策划、医疗服务提供、医疗服务控制和医疗服务改进等方面。
全面质量管理有助于提高医疗服务的整体质量和患者满意度，增强医疗机构的竞争力和社会影响力。
详细描述
电子病历系统可以记录患者的病史、诊断、治疗方案、检查结果等信息，并且能够实现信息的共享和整合。通过电子病历系统，医生可以更加方便地查看患者的病历信息，减少重复检查和诊断，提高医疗服务的效率和质量。同时，电子病历系统还能够降低医疗差错和事故的发生率，保障患者的安全和权益。

规范病历质量,提升病历内涵 ppt课件

核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内容。
医疗核心制度
国家卫健委《医疗质量管理办法》（2016年11 月）：医疗质量安全核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
病历书写基本规范（2010版）
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
行为是否规范？记录是否规范？
病历书写规范本身就是核心制度！
二、病历书写都错在哪儿？
规范手术病人几乎没有术前讨论，没有护理参与（5）三级医师查房记录千篇一律（6）输血记录不完善（7）手术安全核查：没有手术医师签字
（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录
（9）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误
1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。
2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。 3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。 4.不注意病历书写的时限。《病历书写基本规范》对
不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。
无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签（20）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签

病历书写质量质控ppt课件

例：主诉：服有机磷农药4小时？
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29
• 新问题：
• 1 健康人体格检查
• 如果不是由于疾病，住院的目的是体检。主诉可以写“要求住院体检”或“单位安排住院体检”。
• 2 特需性医疗服务
• 为追求更高生活品位自主选择住院接受某种治疗。如正常人的美容手术，一个原本正常的人想把单眼皮做成双眼皮。主诉可以写“要求住院做双眼重睑术”。
5岁儿童患者有“婚育史”
（规范中要求“病历内容应客观准确不得互相矛盾，否则为乙级病历）。
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体格检查部分常见问题举例
1、神志有改变,而描述为“意识不清”,过于笼统.意识障碍程度简要分为嗜睡,意识模糊,昏睡, 昏迷(又可分为轻度昏迷,中度昏迷和深度昏迷), 高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄.书写病历时应按此分度进行描述,不能用"神志不清","神志糊涂","意识不清"等类似词语.
（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；
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4
关于病历质控检查的认知——必要性
因此病案首页信息质量成为各级质控关注的焦点
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5
• 首页质控
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6
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7
• 正确填写首页的前提： • 1、规范诊断（ICD-10） • 2、规范地书写病历 • 3、认真填写首页不漏项 • 首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码
二、病历中的核心制度
4、危重患者抢救制度病历中抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内
容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。 5、疑难病例讨论制度
注意“待诊？”病例、危重病例，病历中有无科室讨论及综合意见。 6、手术分级管理制度

提高病案归档率持续改进项目【肾内科】--ppt课件

实际值7月
88% 50%
2日归档率 7日归档率
实际值8月
通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。
提高病例归档率迫切性
➢三甲复审标准 ➢提高病历质量需要 ➢增强法律保护意识
PDCA的四个阶段八个步骤
四个阶段
八个步骤
第一阶段P计划：
根据任务的目标和要求，制定科学的计划
1、检查质量现状，找出存在问题 2、查出产生质量问题的原因 3、找出主要原因 4、针对主要原因，定出具体实施计划
分析问题产生的原因流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 科主任召集科室QC小组等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)
2、查出产生质量问题的原因
分析归档率低的原因（鱼骨图）
管理因素
奖惩措施不到位
其他因素：医嘱单未及时打印
培训不到位
首页填写故障多
其他科室病历未签字
改进病历归档流程
病人出院
护士签字审核
送质控科
主管医生完成病历书写
主治医生审核签字
质控员督促上级医师审核签名
科室质控医生、护士长
（或主班护士）审核签字
科主任审核
5、贯彻和实施预定计划和措施
第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
6、检查预定目标执行情况
第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理
7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结
8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
了解现状，为确立目标打基础
病
历
1、检查质量现状，找出存在问题
第二阶段D实施：执行，实施计划
5、贯彻和实施预定计划和措施

医疗质量及持续改进ppt课件

26
（2）全面质量管理：由美国费根堡姆（A.V.Feignhaum）1961年首先提出，迅速在工业部门及许多服务行业推广，20世纪70年代逐渐应用于医院质量管理。
27
• 全面质量管理(Total Quality Management,TQM) 就是一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。
• PDCA循环； • 因果图； • RCA分析法；
53
54
PDCA
– PDCA循环(戴明环)，是由美国著名管理专家戴明(W.E. Deming)首先提出的。
– 质量改进的基本方法 – 主要包括四个阶段：
• 计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理 (Action)
• 八个步骤，是四个阶段的具体化
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• 6、抓好关键环节、重要时段。
分析医疗缺陷发生的时段和部位，
明确医疗质量管理的薄弱环节，并
采取相应的措施重点时段重点部位
45
• 7、降低病人风险 • 保障病人安全，减少病人风险是基本要求。 • 得到高质量服务是职业要求。 • 降低病人风险应该是医护工作者第一要务！ • 风险管理是识别和控制能够引起不希望的变化的
• 朱兰认为：“在次品上发生的成本等于一座金矿，可以对它进行有利的开采”。
• “向质量要效益” • 医疗质量损失何其大？
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• 4、全面质量管理与质量持续改进 • （1）质量管理的发展阶段： • 传统质量管理阶段（师带徒）、 • 质量检验阶段（事后检验，泰勒）、 • 统计质量控制阶段（抽样检验，休哈特）、 • 全面质量管理阶段（费根堡姆，朱兰）、 • 标准化质量管理阶段（ISO.JCI）。

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科室业务学习水平较低N
方法
环境
工作量大C 人手不够C
2020/10/28
4
三、P – plan——设立目标
专职质控人员2
目标：
多管齐下立体监控逐步提高
医务部
专职质控人员1
各病区住院总医师
2020/10/28
5
四、P-PLAN-制定措施
➢ 结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。 ➢ 进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提
乙级（份）
6
6
6
2
1
3
2020/10/28
22
优秀病历抽查情况
月份 9月
监控份数 54
2012年
10月
11月
55
51
12月 57
2013年
1月
2月
66
73
甲级率 94.1% 96.4% 92.2% 89.5% 97% 94.5%
乙级（份）
3
2
4
6
2
4
2020/10/28
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七、A – action –固化流程
电子病历书写及时率
2020/10/28
19
病历模板统一
模板统一
2020/10/28
20
病区病历质量考核完成情况
科室
ICU VIP 儿科呼吸内科内分泌科神经内科消化内科心内科产科疮疡科耳鼻喉科妇科骨科二骨科三骨科一普外科神经外科眼科肿瘤科心胸外科
住院总医师姓名
徐冉周聪傅潮琅陈海龙杨雪邓斌李贤圣黄振荣文海霞邬香伟杨青松徐佳玲熊新为何涛查卫斌王兴海周家强贾瑜朱柯斌李悠武
16
优秀病历质控流程
2020/10/28
17
六、c – check——效果评价
➢ 电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。 ➢ 病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一
般。 ➢ 归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。
2020/10/28
18
2012年9月
√ √ √ √ √ √ √ √
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2012年10 √ √ √ √ √ √ √ √ √
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2012年11月
√ √ √ √ √ √ √
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2012年12月
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2013年1月
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2013年2月
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2020/10/28
21
甲级病案率
月份 9月
监控份数 87
2012年
10月
11月
111
68
12月 77
2013年
1月
2月
154
160
甲级率 93.1% 94.6% 91.2% 97.4% 99.3% 98.1%
病历质量管理持续改进
2020/10/28
1
一、P-PLAN-现状分析
➢ 病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案。
➢ 科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。 ➢ 超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。
2020/10/28
核心：抽查与重点检查相结合，查找问题，落实整改。
2020/10/28
24
高病历书写的及时率。 ➢ 院级病历质控检查重点关注超扣问题。 ➢ 加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。
2020/10/28
6
五、D-DO-实施计划
2020/10/28
7
结构化专科检查模版
2020/10/28
8
完善谈话告知模板
依据《中华人民共和国侵权责任法》的具体要求，将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块
2020/10/28
9
病历书写时限监控
2020/10/28
10
组织培训
培训时间
培训项目
2013.2.25
新版病案首页解读
主讲人王兴海
培训课件
2020/10/28
11
召开会议
会议时间 2013.01.22 2013.02.25
议题
纪要
课件
2020/10/28
12
修订制度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
制度名称
宁波明州医院台账管理规定（试行）病历质量奖惩制度
2020/10/28
14
病区住院病历考核记录模板
由科室自查提出整改意见
每份自查病历均需评分，落实到各位医师
2020/10/28
15
院级病历质控检查结果
月份 2012年9月 2012年10月 2012年11月 2012年12月 2013年1月 2013年2月
运行病历
归档病历
2020/10/28
文件号
医务字[2013]014 医务字[2013]033
文件
2020/10/28
13
科室出院病历自查率对照表
病区出院量（人次） 1-9
10-19 20-29 30-49 50-79 80-99 100-149 150-199 >200
出院病历自查率 80% 70% 60% 45% 35% 30% 25% 20% 15%
2
精品资料
二、P – plan – 原因分析
机器
人
电脑不够用C 电脑老化N
对病历书写标准不熟悉X 对疾病认识不够C
询问病史不仔细X 办理住院登记处信息填写不详细医师责任心不够N
科室病历模板不统一，结构化程度不高X
三级医师查房落实不到位N
病程复制问题严重X 审批、签字有遗漏X 科室质控不严格X