慢性病实施方案
慢性病防控实施方案(3篇)
慢性病防控实施方案马路乡中心完小慢性非传染性疾病防控工作实施方案___年___月马路乡中心完小慢性非传染性疾病防控工作实施方案马路乡中心完小为认真贯彻落实金教基【___】65号《金沙县教育__关于___》精神，结合学校教育的特点，落实与加强慢性非传染性疾病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，倡导健康的生活方式，保障在校师生的身体健康。
特制订本方案。
一、统一思想，提高认识。
从科学发展的态度对待此项工作，树立以人为本的理念。
充分认识非传染性慢性病对于人身体健康的危害，以及健康的生活方式对于该病的积极预防作用。
做到从思想上、行动上重视此项工作开展的重要意义。
二、加强___领导。
为加强此项工作的开展力度，保证工作实效，成立我校慢性非传染性疾病防控工作领导小组，___如下：组长：余赫成员：叶刚熊灿鹏任洪亮胡胜举三、工作开展。
1.充分利用班会、学校集会对学生进行慢性非传染性疾病综合防控宣传教育，设立健康教育宣传栏，每季度更新宣传内容。
2.利用健康课对学生进行慢性非传染性疾病、综合防控知识等方面教育，利用学生每天一小时阳光体育活动，进行健身锻炼，增强学生体质。
3.按照金沙县慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作实施方案与___部门合协作，逐步开展创建工作，做好以下几个方面。
（1）大力开展学校健康教育与健康促进活动，将慢性病防控知识内容纳入中小学健康教育课程，每学期至少___课时。
（2）落实好两操一课，保证学生明天课外体育锻炼时间不低于___小时。
（3）落实《烟草控制框架公约》，创建无烟校园。
（4）开展系统内健___活方式行为、创建健___活方式行动示范单位，平衡膳食示范食堂。
学校成立学生午餐营养办，专门负责学生营养午餐膳食搭配与烹调，确保学生吃上既可口又营养的午餐。
（5）配合上级教育主管部门，每___年开展一次系统内职工健康检查。
（6）配合卫生食药监局开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
2024年慢性病防控实施方案范本(3篇)
2024年慢性病防控实施方案范本____年慢性病防控实施方案一、背景随着社会经济的快速发展和人们生活方式的改变，慢性病的发病人数不断增加，给社会经济发展和人民生活带来极大的困扰。
为了有效预防和控制慢性病的发生和发展，制定本实施方案，以期为____年慢性病防控工作提供明确的指导和保障。
二、目标与原则（一）目标1. 减少慢性病的发生率和死亡率，提高国民健康水平；2. 提高慢性病的早期识别和治疗率，减少患者的痛苦和家庭的负担；3. 加强对重点人群的针对性防控措施，防止慢性病在高危人群中的传播和流行；4. 加强慢性病预防与控制的宣传和教育工作，提高公众的健康意识和健康素养；5. 健全慢性病防控体系，提高医疗机构的诊疗能力和管理水平。
（二）原则1. 政府主导，多部门合作。
各级政府要加强对慢性病防控工作的领导和组织，形成多部门合作的长效机制。
2. 科学立项，精准施策。
根据不同地域和人群的特点，制定具体的慢性病防控措施，实施精准施策。
3. 预防为主，综合治理。
将慢性病防控工作纳入全民健康档案，加强对慢性病危险因素的监测和管理，实施综合治理。
4. 公众参与，社会共治。
通过开展健康教育和宣传活动，提高公众对慢性病的认识和防控意识，形成全社会共同参与的格局。
5. 知识更新，技术创新。
及时总结和推广慢性病防控的经验和做法，加强对慢性病诊断与治疗技术的研究和推广。
三、重点任务（一）加强慢性病高危人群的监测和管理1. 建立健康档案管理制度，完善个人和家庭的健康信息采集和录入工作。
2. 加强对高血压、糖尿病等慢性病高危人群的筛查和诊断工作，提高早期发现的比例。
3. 加强对慢性病高危人群的健康管理和监测，为其提供定期体检和健康指导服务。
4. 加强与医疗机构的协作，推动高危人群的长期管理和治疗工作。
（二）加强慢性病危险因素的监测和管控1. 组织开展慢性病危险因素的调查研究，了解社会各界对慢性病的认知和行为习惯。
2. 加强对高盐、高糖、高脂等不健康膳食习惯的宣传和教育，推动全民健康饮食行动。
2024年慢性病防控实施方案（三篇）
2024年慢性病防控实施方案____年慢性病防控实施方案慢性病作为当今社会的重要公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大压力。
为了更好地预防和控制慢性病的发生和传播，制定一套完善而可行的慢性病防控实施方案就显得尤为重要。
本文根据现有的研究成果和实践经验，提出了____年慢性病防控的实施方案。
一、背景和目标慢性病是指发病潜伏期长、病程较长且无法治愈的疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
根据当前的数据统计，全球有近30%的人口患有慢性病，其中超过80%的慢性病发生在低收入和中等收入国家。
慢性病不仅给患者本身带来痛苦，还给家庭、社会和国家带来了巨大的负担。
因此，制定____年慢性病防控实施方案的目标是减少慢性病的发生率和死亡率，提高人民的健康水平和生活质量。
二、实施策略1. 健康教育和宣传开展广泛而深入的慢性病健康教育和宣传活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
通过媒体、网络、社区、学校等渠道，向公众传达慢性病的预防知识和健康生活方式的重要性，引导公众养成健康的生活习惯。
2. 健康体检和健康管理开展全民健康体检工作，确保公众及时了解自身身体状况，及早发现和预防慢性病。
建立健康管理体系，对患有慢性病的人群进行个体化的健康管理，提供定期的健康指导和咨询服务，帮助患者掌握疾病的管理方法，减少并发症的发生。
3. 健康促进和疾病预防加强慢性病健康促进和疾病预防工作，推广健康生活方式，包括均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等。
注重减盐、低脂、低糖等营养健康饮食的宣传和推广，提倡每天多吃水果和蔬菜。
加强疾病筛查工作，开展高血压、糖尿病等慢性病的早期发现和干预。
4. 多学科合作和综合干预加强医疗机构、社区卫生服务机构和相关部门的合作，实施综合性的干预措施。
建立多学科团队，开展慢性病的综合性干预，包括药物治疗、营养指导、心理支持等，提高慢性病的管理水平和治疗效果。
5. 健康环境和健康政策改善和优化健康环境和健康政策，从源头上预防和控制慢性病的发生。
2024年慢性病防控实施方案
2024年慢性病防控实施方案____年慢性病防控实施方案引言慢性病是一类病程较长、起病隐匿，病情进展缓慢的疾病。
它们对患者的健康和生活质量产生了重大影响，并且是全球人口健康的主要威胁之一。
根据世界卫生组织的数据，全球每年有超过3600万人死于慢性病，占全部死亡人数的63%。
在中国，慢性病的发病率和病死率也在不断攀升，给社会经济发展和人民健康带来了巨大负担。
为了应对这一挑战，我们制定了____年慢性病防控实施方案。
一、总体目标1. 提高慢性病防控意识：通过广泛宣传和教育，使全体居民认识到慢性病的威胁和防控的重要性。
2. 减少慢性病发病率：通过健康促进和疾病预防控制措施，降低慢性病的发病风险。
3. 提高慢性病治疗和管理水平：加强医疗机构和社区基层组织的能力建设，提高患者的治疗和管理水平，减少并发症发生和死亡率。
二、重点工作和措施1. 健康教育和促进（1）加强慢性病预防知识的宣传和普及，通过网络、电视、广播等媒体，开展系列健康教育活动，提高居民的健康意识和自我保健能力。
（2）针对不同年龄、性别、职业、地域等群体，制定针对性的健康宣传计划，提供相关的健康知识和指导，引导居民养成健康的生活方式和行为习惯。
（3）加强学校和企事业单位的健康教育，组织有针对性的健康讲座、培训和健康体检活动，培养健康生活习惯。
2. 早期筛查和诊断（1）将早期筛查作为慢性病防控的重要手段，推广使用有效的慢性病筛查工具，如问卷调查、生化指标检测等，对易患人群进行定期筛查。
（2）建立健全的慢性病筛查和诊断体系，完善各级医疗机构的慢性病筛查和诊断能力，提高早期诊断率和治疗效果。
（3）开展慢性病高风险人群的定期体检和健康评估，提供个性化的预防和健康管理服务。
3. 健康管理和干预（1）建立和完善慢性病健康管理机制，将患者的健康管理纳入家庭医生签约服务和社区健康管理体系，为患者提供持续、全程、个性化的健康管理服务。
（2）通过健康档案和电子健康卡等信息化手段，实现慢性病患者的健康信息共享和跨机构健康管理，提高患者的整体管理效果。
2024年慢性病健康管理实施方案
2024年慢性病健康管理实施方案1. 引言慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大的影响。
根据世界卫生组织（WHO）的数据，慢性病是导致全球死亡的主要原因，而且近70%的死亡是由慢性病引起的。
在我国，慢性病也已经成为人们的健康威胁之一。
为了提高人们对慢性病的认识，预防和控制慢性病的发病率，我们制定了2024年慢性病健康管理实施方案。
2. 目标与原则2.1 目标- 降低慢性病的发病率和死亡率；- 提高患者对慢性病的管理能力；- 加强慢性病防控体系建设；- 加强科学研究，推动慢性病的预防和治疗技术创新。
2.2 原则- 科学性：方案应基于科学研究和实践经验，确保可行性和有效性；- 整体性：方案应覆盖慢性病的全过程，包括预防、诊断、治疗和康复等环节；- 效率性：方案应在有效利用资源的前提下，提高慢性病管理效率；- 公平性：方案应针对不同人群和不同地区的需求，确保公平和平等。
3. 实施策略3.1 强化健康教育健康教育是预防慢性病的重要环节。
我们将加强对公众的健康教育，提高人们对慢性病的认识和了解。
具体措施如下：- 加强健康教育专家队伍建设，提供专业的健康教育服务；- 开展慢性病预防和管理知识的宣传活动，通过宣传栏目、健康讲座等形式，提高公众对慢性病的认识；- 制作并发放慢性病预防和管理宣传材料，如手册、海报、宣传片等；- 在学校、社区和企事业单位等场所开展健康教育活动，提高人们的健康意识和健康行为。
3.2 加强慢性病管理机构建设为了提高患者对慢性病的管理能力，我们将加强慢性病管理机构的建设，形成完善的慢性病管理体系。
具体措施如下：- 建立慢性病管理机构，在医院、社区等场所设立慢性病管理中心，提供患者的管理和服务；- 建立慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，为患者提供全方位的管理服务；- 开展慢性病管理培训课程，提高慢性病管理人员的专业水平；- 推广慢性病管理模式和经验，加强各级慢性病管理机构之间的合作和交流。
2024慢性病管理实施方案
2024慢性病管理实施方案2024年慢性病管理实施方案慢性病是全球健康面临的重要挑战，也是我国健康领域的主要问题之一。
为有效预防和控制慢性病的发生和发展，提高人民群众的健康水平，创造更加和谐健康的社会环境，制定2024年慢性病管理实施方案如下：一、加强慢性病健康教育和宣传1.开展慢性病健康教育活动，包括宣传慢性病的预防和控制知识、鼓励健康生活方式、提升公众健康意识等，将慢性病预防纳入日常健康教育。
2.利用新媒体和互联网平台，开展慢性病宣传活动，并针对不同人群制定相应的宣传策略，提高群众对慢性病的认知和预防意识。
3.加强慢性病防治知识的普及，推广慢性病预防手册、宣传册等，提高人民群众对慢性病的认知水平。
二、健康促进和疾病筛查1.组织开展常见慢性病的筛查活动，包括高血压、糖尿病、心脏病等，为高风险人群提供及时的筛查和诊断服务。
2.加强对慢性病高风险人群的健康教育和宣传，引导他们积极参与健康促进活动，提高生活质量和健康水平。
3.加强社区健康服务中心和基层医疗机构的建设，提供定期体检和健康管理服务，为人民群众提供全方位的健康管理服务。
三、推行慢性病管理模式1.建立慢性病管理师制度，培养专业的慢性病管理人员，为患者提供全程、个体化的慢性病管理服务。
2.推行慢性病电子健康档案管理系统，实现医疗机构、社区健康服务中心和患者之间的信息互通共享，提高慢性病管理的效率和质量。
3.加强患者的自我管理能力培养，开展相应的慢性病自我管理培训和指导，帮助患者更好地管理慢性病，减少疾病发展的风险。
四、加强医疗资源建设和协同治疗1.加大对慢性病医疗资源的投入，包括设立慢性病专科门诊、床位和医护人员等，提供高质量的慢性病诊疗服务。
2.加强慢性病协同治疗，建立慢性病联合诊疗中心，促进各专科医疗团队之间的合作和交流，提高慢性病的治疗效果。
3.推行远程医疗技术，建立慢性病远程咨询平台，提供远程诊疗服务，缓解慢性病患者看病难的问题。
五、加强慢性病监测和评估1.建立完善的慢性病监测和评估机制，定期发布慢性病发病率、死亡率等相关数据，并进行分析和评估，及时制定相应的防控措施。
慢性病防控实施方案模版（四篇）
慢性病防控实施方案模版慢性病已经成为我国人口健康的一大挑战，随着人们生活水平的提高以及生活方式的改变，慢性疾病的发病率不断上升。
为了有效防控慢性病的发生，我国不断加强慢性病防控工作，制定了相关的实施方案。
以下是针对慢性病防控的实施方案：一、加强宣传教育工作。
通过多种渠道向公众传达慢性病的危害，提高全民对于慢性病的认识，引导公众养成健康的生活方式。
二、建立健康档案系统。
建立统一的健康档案系统，及时记录个体的慢性病情况和治疗方案，为医生提供诊疗的重要依据。
三、加强医疗机构的管理和监督。
加强对医疗机构的监督，规范医疗服务行为，提升医护人员的专业水平，确保患者能够得到规范、高质量的医疗服务。
四、建立慢性病健康管理制度。
建立健全的慢性病健康管理制度，将患者分为不同的风险等级，实行个性化、综合化的健康管理措施。
五、加强慢性病的监测和评估工作。
建立慢性病的监测和评估体系，及时掌握慢性病的发病情况和流行趋势，为制定科学有效的防控措施提供依据。
六、开展社会化的慢性病防控活动。
通过开展社会化的慢性病防控活动，引导公众树立健康的生活理念，营造健康的社会环境。
七、建立健康医疗与健康教育相结合的模式。
通过将健康医疗与健康教育相结合，引导公众更加关注自身的健康问题，主动参与健康管理。
以上是针对慢性病防控的实施方案，只有全社会共同努力，才能有效控制慢性病的发生，提高人民群众的健康水平。
慢性病防控实施方案模版（二）一、背景介绍慢性病是全球范围内危害健康的重要疾病之一，不仅给患者及其家庭带来巨大的负担，也对社会经济发展造成不可忽视的影响。
根据世界卫生组织的数据，全球每年因慢性病导致的死亡人数已经超过4000万，其中的80%发生在低收入和中低收入国家。
为了有效控制和预防慢性病的发生和发展，制定本方案，帮助居民养成良好的生活习惯，提升全民健康水平。
二、目标1.降低慢性病的发病率和死亡率，提高健康素养。
2.加强慢性病监测和信息系统建设，提供科学依据支持慢性病防控。
2024年慢性病自我管理小组实施方案
2024年慢性病自我管理小组实施方案慢性病自我管理在慢性病防治工作中发挥着重要的作用。
为了更好地帮助患者掌握自我管理技能，提高其生活质量，特别设立了慢性病自我管理小组。
本文将重点介绍2024年慢性病自我管理小组的实施方案，详细阐述小组的目标、内容、方法和评估等方面，以期为慢性病患者提供科学、有效的自我管理指导。
一、目标设定：本小组的目标是帮助患者提高慢性病自我管理的能力，包括良好的药物管理、合理的饮食习惯、适当的体育锻炼和规范的心理调适，从而减轻病情，提高患者的生活质量。
同时，通过小组的互动交流，让患者建立起相互支持、分享经验的社会支持网络。
二、内容安排：1. 患者教育：面对慢性病，患者首先需要了解自身病情和治疗方案。
我们将组织定期专题讲座，邀请医生、护士等专业人员就常见慢性病的病因、症状、治疗和预防等方面进行讲解，让患者全面了解疾病的知识和相关的医疗保健知识。
2. 自我监测：患者可以通过使用一些简单的仪器，如血压计、血糖仪等来监测自己的体征和生理指标。
我们将组织患者学习如何正确使用这些仪器，并定期进行自我监测的指导和检查，帮助患者及时掌握自身健康情况。
3. 营养指导：营养对于慢性病的控制和预防是非常重要的。
我们将组织营养师给患者进行个性化的饮食指导，帮助患者制定健康的饮食计划，并提供一些健康食谱和营养品推荐等，以帮助患者更好地管理自己的饮食。
4. 锻炼指导：适量的体育锻炼对于慢性病的控制和康复都具有积极的作用。
我们将组织专业的运动教练给患者进行定期的体育锻炼指导，包括有氧运动、力量训练和伸展运动等，帮助患者选择适合自己的锻炼方式和频率，并指导患者正确进行锻炼。
5. 心理调适：慢性病的患者在长时间的治疗过程中往往面临着许多困难和压力，心理问题也是需要重视的。
我们将组织心理咨询师进行心理健康教育和咨询，帮助患者理解和应对疾病带来的心理压力，提高他们的抗逆能力和心理健康水平。
三、方法措施：1. 小组化管理：将患者按病种和个人情况分组，每个小组由一名主治医生、一名护士和一名社工组成，定期为患者提供个性化的医疗和护理指导，同时保障每位患者得到足够的关注和帮助。
慢性病管理实施方案(最新4篇)
慢性病管理实施方案（最新4篇）慢性病管理实施方案篇一随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（壹五--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2024年慢性病防控实施方案范文(二篇)
2024年慢性病防控实施方案范文目标：2024年，全民的慢性病发病率下降10%，病亡率下降5%，慢性病管理水平提升，全民健康素养显著提高。
一、宣传教育1. 制定全民健康素养教育大纲，以学校、社区、媒体为主要途径普及健康知识，提高公众对慢性病的认知水平。
2. 加强媒体宣传，推出健康生活方式的广告宣传，鼓励人们注重健康饮食和适量运动。
3. 通过社区服务中心、医院等渠道，开展健康讲座、健康体检等活动，提高居民的健康意识和自我管理能力。
二、健康体检和筛查1. 建立健康档案，记录个人的身体指标、生活习惯和家族病史，定期进行健康体检。
2. 加强对常见慢性病的筛查，包括高血压、糖尿病、高血脂等疾病，通过发放问卷、测量血压、验血等方式对高危人群进行筛查，并及时进行干预和治疗。
三、健康生活方式的倡导1. 加强对健康生活方式的宣传，鼓励人们减少高盐、高糖、高脂肪等不健康饮食，提倡多吃蔬菜水果、粗粮等健康食物。
2. 倡导适度运动，通过组织集体健身活动、推广家庭运动等方式促进人们参与体育锻炼。
3. 提倡健康的工作和生活方式，加强对工作环境和压力的管理，鼓励人们保持良好的生活作息和心理健康。
四、慢性病管理和干预1. 建立慢性病管理网络，包括社区、医院和家庭的链接，实施对慢性病患者的定期随访和管理。
2. 注重慢性病的早期干预，通过定期检查和药物治疗等方式控制疾病的进展，避免病情的恶化。
3. 加强家庭的慢性病管理能力培养，通过提供健康教育、指导健康饮食等方式帮助患者和家属更好地管理疾病。
五、社区医疗服务的加强1. 提升社区医疗服务的水平，包括建立基层医疗机构、加强医生培训等措施，提高社区医生的诊疗水平和服务能力。
2. 推广慢性病科室在社区的建设，提供慢性病的诊治、随访和管理服务，方便患者的就诊和管理。
3. 加强社区卫生服务中心与医院的合作，建立转诊机制，确保慢性病患者得到及时的治疗和指导。
六、政策支持1. 加大对慢性病防控工作的经费投入，保障各项工作的顺利开展。
2024慢性病管理实施方案
2024慢性病管理实施方案一、背景介绍慢性病是指病程长、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病的发病率和死亡率在全球范围内呈现上升趋势，严重影响人民群众的健康和生活质量。
为了更好地管理和控制慢性病，制定一套科学有效的实施方案是必要的。
二、目标和原则1. 目标：通过慢性病管理实施方案，降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
2. 原则：(1) 以人民为中心：关注患者的需求，尊重患者的选择，提供个性化的健康管理服务。
(2) 综合管理：从预防、治疗到康复，全方位地进行健康管理，提供全程的医疗服务。
(3) 多学科合作：医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科合作，提供全方位的医疗关怀。
(4) 信息化管理：建立慢性病管理信息系统，实现患者信息的共享和医疗过程的追踪。
三、策略和措施1. 加强健康教育(1) 宣传慢性病的常识和防控知识，提高公众对慢性病的认知和预防意识。
(2) 建立健康促进和疾病管理的绿色通道，提供专业的健康咨询和指导。
(3) 将健康教育纳入学校教育课程和企事业单位员工培训计划，普及健康知识。
2. 建立慢性病管理团队(1) 设立专门的慢性病管理科室，配备专业的医生、护士和健康管理师。
(2) 建立慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科合作。
(3) 开展持续的培训和学术交流，提高慢性病管理团队的专业水平。
3. 实施个体化健康管理计划(1) 根据患者的具体情况制定个体化的健康管理计划，包括药物治疗、饮食调控、运动指导等。
(2) 建立慢性病管理档案，记录患者的诊疗信息、健康管理计划和健康评估结果。
(3) 定期进行健康评估和复诊，根据评估结果对患者的健康管理计划进行调整。
4. 支持自我管理和家庭护理(1) 培养患者良好的自我管理能力，提供相关的健康教育和培训。
(2) 鼓励家庭成员参与患者的健康管理，提供家庭护理的指导和支持。
(3) 建立社区健康管理中心，提供慢性病管理的基层服务和家庭护理支持。
慢性病管理计划实施方案7篇
慢性病管理计划实施方案7篇慢性病管理计划实施方案篇1一、指导思想以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。
以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、目标慢性病管理的.最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。
为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。
三、组织领导成立20__年“慢性病管理”实施领导小组组长：副组长：成员：领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。
五、活动内容和安排（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20__年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。
2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20__年“慢性病管理”实施方案》。
3、各科室认真学习并领会实施方案。
（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。
根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。
（三）实施阶段：8月1日—9月30日1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。
由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。
2、建立慢性病患者档案。
2024年慢性病防控实施方案
2024年慢性病防控实施方案一、背景分析慢性病是指发生时间长、发展缓慢，并可导致功能衰退和残疾的一种疾病。
随着人们生活方式的改变和环境的变化，慢性病的患病率不断上升，已成为全球健康领域的重要挑战之一。
据统计，慢性病已成为我国人口主要死因，对人们的生活质量和社会经济发展产生了重大影响。
因此，制定有效的慢性病防控实施方案，对于提高人民健康水平、降低医疗负担、实现可持续发展具有重要意义。
二、目标设定1.降低慢性病患病率。
确保2024年全国慢性病患病率较____年下降5%。
2.提高慢性病管理水平。
确保2024年全国慢性病患者规范管理率达到80%。
3.加强慢性病防控宣传教育。
确保2024年全国慢性病防控宣传教育覆盖率达到90%。
三、具体措施1.加强慢性病监测与预警(1)完善慢性病监测系统，建立慢性病监测数据库，及时准确收集慢性病患者的相关信息。
(2)加强慢性病预警机制，及时发现慢性病的新发病例和疫情聚集，采取快速响应措施，防止疫情扩散。
2.推进健康教育与宣传(1)加大慢性病宣传教育力度，利用各类媒体和健康平台开展慢性病知识普及，提高公众对慢性病的认知和防范意识。
(2)组织开展健康促进活动，推广健康生活方式，如饮食健康、适量运动、戒烟限酒等，引导人们养成良好的生活习惯。
(3)加强学校、社区、企事业单位等场所的健康教育工作，特别是针对青少年和老年人等易受慢性病影响的人群，进行重点防控宣传。
3.强化慢性病管理(1)建立慢性病管理体系，完善健康档案和健康管理服务，确保每位患者都能得到规范的慢性病管理。
(2)加大对慢性病管理人员培训力度，提高其管理和服务水平，加强慢性病患者健康教育和日常随访，及时发现和干预患者的不良健康行为和疾病进展。
(3)推行分级管理和多学科综合治疗，加强医疗机构慢性病管理能力建设，提高慢性病的诊断和治疗水平。
4.加强科研与技术支持(1)加大慢性病相关科研和技术创新投入，提高慢性病的早期诊断和治疗水平。
慢性病健康管理实施方案7篇
慢性病健康管理实施方案7篇慢性病健康管理实施方案篇1一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。
对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。
高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。
正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%。
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
慢性病项目实施方案
慢性病项目实施方案一、项目背景。
随着人口老龄化的加剧和生活方式的改变，慢性病已成为全球性的健康问题，给社会和个人带来了巨大的负担。
据统计，全球慢性病患者已超过4亿，其中心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和癌症等慢性病的发病率逐年上升。
为了有效应对慢性病的挑战，制定和实施慢性病项目实施方案势在必行。
二、项目目标。
本项目旨在通过全面的健康管理和疾病预防措施，降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，减轻医疗资源负担。
具体目标包括：1. 提高慢性病患者的自我管理能力，降低疾病恶化风险；2. 加强慢性病的早期筛查和诊断，提高早发现、早治疗率；3. 促进慢性病患者的健康生活方式，包括合理饮食、适量运动等；4. 加强对慢性病的科普宣传，提高公众对慢性病的认识和防范意识。
三、项目内容。
1. 建立慢性病患者健康档案。
针对慢性病患者，建立详细的健康档案，包括个人基本信息、病史、用药情况、生活习惯等，为后续的健康管理和干预提供数据支持。
2. 实施健康管理计划。
针对不同类型的慢性病患者，制定个性化的健康管理计划，包括定期随访、健康教育、用药指导等，帮助患者掌握疾病管理的技能，提高自我管理能力。
3. 加强早期筛查和诊断。
通过开展健康体检和定期筛查活动，提高慢性病的早期发现率，及时进行诊断和治疗，降低疾病的恶化风险。
4. 宣传健康生活方式。
开展健康生活方式宣传活动，包括健康饮食、适量运动、戒烟限酒等，提高公众的健康意识，预防慢性病的发生。
四、项目实施步骤。
1. 确定项目负责人和团队成员，明确各自的职责和任务；2. 制定详细的项目实施计划，包括时间节点、活动内容、资源投入等；3. 开展慢性病患者健康档案建立工作，确保档案的完整和准确；4. 制定健康管理计划，对慢性病患者进行个性化的健康管理；5. 组织健康体检和早期筛查活动，提高慢性病的早期发现率；6. 开展健康生活方式宣传活动，提高公众的健康意识和行为。
五、项目效果评估。
慢性病防控实施方案范例（三篇）
慢性病防控实施方案范例____年慢性病防控实施方案背景介绍：近年来，慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题。
糖尿病、高血压、冠心病等慢性病的发病率持续上升，给社会经济发展和人民健康带来严重威胁。
为了有效应对慢性病的挑战，制定一套全面的慢性病防控实施方案是迫在眉睫的任务。
一、加强慢性病早期筛查和诊断1. 建立全民健康档案制度，记录个体的基本信息、家族病史、生活方式以及慢性病筛查等数据。
2. 开展慢性病风险评估，利用人工智能技术对人口进行筛查，优先识别高危人群，为早期干预提供基础。
3. 鼓励个人定期进行健康体检，特别是45岁以上人群，每年至少进行一次全面体检。
4. 将慢性病防控纳入基层医疗卫生机构的健康教育和健康体检服务中，加强对慢性病风险因素的宣传和教育。
二、加强慢性病防控的公共卫生宣传和教育1. 制定慢性病防控公共宣传手册，包括疾病知识、预防方法和健康指导等内容，向广大群众免费发放。
2. 利用新媒体和社交平台，开展慢性病防控的宣传活动，倡导健康生活方式。
3. 加强学校、社区和企事业单位的教育力度，组织健康讲座和培训活动，普及慢性病的防控知识。
4. 积极应用信息化技术，开发健康管理APP，提供个性化的健康管理服务。
三、加强慢性病防控重点人群的干预和管理1. 针对高血压、糖尿病等慢性病患者，建立规范的管理制度，包括定期随访、药物管理和生活方式干预等。
2. 加强高危人群干预政策，例如肥胖人群和高血压家族史的人群，提供减肥和控制血压的培训和指导。
3. 加强社区医疗机构和基层卫生服务站的建设，提供慢性病管理服务，为重点人群提供便捷的健康管理服务。
4. 制定终身学习的健康教育计划，加强慢性病防控重点人群的健康知识和技能培训。
四、加强慢性病防控的环境改善1. 公共场所设置无烟区，严禁吸烟，加大对吸烟危害的宣传。
2. 加强食品安全监管，严禁生产和销售不合格的食品，提高食品安全水平。
3. 鼓励建立健康环境，例如增加城市绿地面积，提供健身器材，促进人们积极参与户外锻炼。
2024年慢性病防控实施方案(二篇)
2024年慢性病防控实施方案引言：随着社会的不断发展，慢性病已经成为全球最主要的健康问题之一。
慢性病在我国也呈现出高发趋势，给人民群众的生活和健康带来了很大的影响。
为了更好地防控慢性病，保障人民的健康，____年，国家卫生健康委员会提出了关于加强慢性病防控工作的指导意见，明确了加强慢性病防控的重要性和具体的实施要求。
本篇文章将在此基础上，对2024年慢性病防控的实施方案进行详细阐述。
一、制定和贯彻慢性病防控政策1. 加强顶层设计和政策指导，制定完善的慢性病防控法律法规和政策措施。
2. 建立慢性病防控工作的长效机制，包括建立健全慢性病防控领导小组、联席会议等，实现多部门的协同合作。
3. 加强对慢性病防控政策的宣传和落实，提高公众对慢性病防控的认识和责任感。
二、加强慢性病监测和数据分析1. 建立健全慢性病监测体系，包括建立慢性病监测网络、完善慢性病登记制度等，实现对慢性病的全面监测和数据的实时更新。
2. 加强慢性病数据的分析和利用，为慢性病防控提供科学依据和重要参考。
三、促进健康饮食和适度运动1. 加强对健康饮食的宣传和教育，推广科学合理的膳食指南，引导公众选择健康的饮食方式。
2. 鼓励和推动公众加强体育锻炼，培养良好的运动习惯，提高身体素质。
3. 加强学校和单位的食堂管理，提供健康的饮食和营养知识的传播。
四、加强慢性病预防和早期筛查1. 强化慢性病风险评估和早期筛查工作，开展常见慢性病的筛查活动，提高慢性病的早期发现和治疗率。
2. 建立健全慢性病预防和管理的信息化系统，提供患者健康档案和健康管理服务。
3. 加强慢性病预防和筛查知识的宣传和普及，提高公众的健康意识和主动参与慢性病防控的能力。
五、加强慢性病管理和康复服务1. 建立和完善慢性病管理和康复服务体系，包括建立患者管理台账、定期随访等措施，提高患者的治疗依从性和生命质量。
2. 加强慢性病管理和康复服务的宣传和培训，提高医务人员的专业水平和服务质量。
慢性病防控实施方案模版(3篇)
慢性病防控实施方案模版创建慢性病综合防控示范区实施方案为认真落实《创建国家级慢性病防控示范区和卫生应急示范县》的要求，贯彻区教育局会议精神，根据区慢防办指示精神，全面推进师生员工健康工程，控制和降低慢性非传染病的发病率、致残率与死亡率，不断提升我校师生员工的健康水平，促进学校科学发展，特制定本实施方案。
一、目标任务（一）总目标。
通过政府主导、多部门合作、全社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，创建慢性病综合防控示范学校。
（二）工作目标。
1、建立起政府主导、部门合作、专业机构支持、家长和社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。
2、建立和完善慢性病防控工作体系，健全慢性病防控示范学校创建工作领导小组和工作小组，明确职责、落实责任，提高防控水平和服务能力。
3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。
4、探索适合于我校的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标。
1、知识知晓率。
全校健康教育覆盖率达到___%，慢性病知识知晓率达到___%以上；自我血压水平知晓率达到___％，自我血糖水平知晓率达到___％。
2、健康行为形成率。
教职员工吸烟率控制在___%以下，校园内全面禁烟；人均每日食盐摄入量低于___克，学校食堂低盐膳食制作技能达标率达___%以上；校园健身场所覆盖率达___%，平均每天运动量6000步以上成年人比例达到___%以上、学生达到___%以上。
3、慢性病早期发现率。
全校高血压、糖尿病患者登记、建档率达___%；干预人群胃癌早诊早治率不低于___%。
4、慢性病管理率。
建档建卡高血压、糖尿病患者规范化管理率达到___%。
5、慢性病控制率。
建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于___%和___%。
6、慢性病高危人群主动筛查率不低于___%；高血压和糖尿病患者自我管理率不低于___%。
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慢性病实施方案篇一：慢性病管理实施方案略阳县徐家坪镇中心卫生院文件徐卫发[2011]3号徐家坪镇中心卫生院2011年度基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案（试行）各村卫生室：为认真贯彻落实《略阳县疾病预防控制中心关于印发2011年基本公共卫生慢性病及重性精神病管理服务项目工作计划的通知》（略疾控发〔2011〕13号）、《略阳县卫生局关于印发略阳县基本公共卫生健康教育管理服务项目实施方案（试行）等六个实施方案（试行）的通知》（略卫发〔2010〕87号）等文件要求，结合我镇实际，制定本实施方案。
一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。
城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤了解患者服药情况。
3、分类干预①对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（二）、糖尿病管理1、筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
③询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
④了解患者服药情况。
3、分类干预①对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
2、随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
3、分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
②.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
②.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
③.病情稳定患者。
若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
④.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4、健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图篇二：2012慢性病实施方案XXX镇卫生院2012年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案为积极推进我镇各地高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，根据卫生部《城乡居民健康档案管理服务规范》、《高血压患者健康管理服务规范》及《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，结合我院实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标（一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低社区人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。
（二）通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握社区健康教育与促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病社区干预管理卫生适宜技术。
（三）通过健康筛查，重点对高危人群和高血压、糖尿病患者实施健康管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变率，并有效地维持健康体重，控制血压和血糖达标。
高血压、糖尿病患者健康管理率分别达到50%、65%以上；高血压、糖尿病患者规范管理率达到70%以上。
二、项目内容（一）高血压患者管理。
1.常规开展血压筛查。
重点对本辖区35岁及以上居民开展首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。
建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2.逐步建立和完善慢病管理信息系统。
通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立社区居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善社区慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。
3.定期开展随访评估与健康指导。
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。
每次随访要测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。
在询问病情、症状过程中，对患者的体重、心率等进行测量，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导。
4.实施分类干预。
（1）对血压控制满意（收缩压140 mmHg且舒张压90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。