胎儿窘迫与胎膜早破

福建医科大学教案(45分钟)

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课程名称：妇产科

刘宗玉主任医师学院（部）：附属闽东医院2017年08月27日

胎儿窘迫与胎膜早破

教学目标： 1．熟悉胎儿窘迫与胎膜早破的病理生理，

2.掌握胎儿窘迫与胎膜早破的概念、原因分类及其防治对降低围产儿死亡的意义，

3.掌握胎儿窘迫与胎膜早破的临床表现及诊断和防治方法。

重难点： 1．重点介绍胎儿窘迫与胎膜早破的概念，发病原因及分类；

2.重点讲解胎儿窘迫与胎膜早破的临床表现及各诊断方法；

3.重点讲解预防胎儿窘迫与胎膜早破和及时处理对减少新生儿窒息及围产儿死亡率的意义，按发生原因，病程经过采取的各项处理措施。

教学方式：利用多媒体讲解，采用病例式、提问式，调动学生学习兴趣，增加师生互动。

教学时间：1课时

教学过程：

一、导入

通过讲解胎儿窘迫及胎膜早破对胎儿的影响，引出授课内容胎儿窘迫与胎膜早破的概念，发病原因及分类；临床表现及各诊断方法；预防胎儿窘迫与胎膜早破和及时处理对减少新生儿窒息及围产儿死亡率的意义，按发生原因，病程经过采取的各项处理措施。

二、教学内容

胎儿窘迫

胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫（Fetal distress）。可由母体因素，胎盘，脐带因素，胎儿因素，难产处理不当等引起。

【诊断】

一、临床表现

（一）急性胎儿窘迫

1、胎心率变化：胎心率＞160次／分或＜110次／分。

2、胎心监护：出现异常图像如频繁的晚期减速，重度变异减速，基线变异减少甚至消失，胎动后无胎心率增速等。

3、胎动计数：胎动骤然增加随后减慢，进而消失。

4、羊水胎粪污染：头位出现羊水污染，提示胎儿宫内缺氧。

5、胎儿头皮血气分析：头皮血PH<7.2（正常值7.25-7.35）PO2<10mmHg(正常值20-30mmHg),PCO2>60mmHg(正常值40-50mmHg)。

6、B超测定脐血流及大脑中动脉血流：胎儿大脑中动脉血流S/D<4、PI<1.6、RI<0.6，胎儿大脑中动脉和脐动脉的PI和RI比例比值<1提示胎儿宫内缺氧。

（二）慢性胎儿窘迫

1、胎盘功能检查：24小时尿E3值<10mg;E/C比值＜10；妊娠特异B1糖蛋白（SP1）＜100mg;胎盘生乳素<4mg/L均提示胎盘功能不良，有慢性胎儿窘迫存在。

2、胎心监护：NST无反应性，CST或OCT阳性。

3、胎儿生物物理评分：若＜6分提示慢性胎儿宫内缺氧。

4.胎动计数：胎动＜10次／12h,是胎儿窘迫的重要指标。

5、羊膜镜检查：见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色，有助于诊断。

【治疗】

一、一般处理改变孕妇体位；吸氧，高浓度吸氧，以面罩吸入为佳

1、孕期胎儿窘迫，针对病因视孕周及胎儿成熟度。若胎儿已成熟，无明显异常，宜结束分娩，为避免宫缩时加重胎儿宫内缺氧，可放宽剖宫产指征。

2、单纯的胎心变化，可左侧卧位，吸氧，持续观察。也可应用胎心监护持续观察。

3、胎心的变化并有羊水的改变，应尽快结束分娩。宫口未开全，应行剖宫产。宫口已

开具有阴道分娩的条件，可行阴道助产，同时作好新生儿抢救准备。

二、病因治疗

1、减弱或抑制子宫收缩：胎儿窘迫发生在催产素点滴过程中，应立即停止点滴，改变

体位，吸氧，观察是否可以转为正常。可用宫缩抑制剂如硫酸镁，氨茶碱、盐酸利托君等。

2、治疗孕妇合并症或并发症：积极寻找原因，治疗母体合并症，如妊高征、心脏病、

糖尿病等，改善胎儿宫内缺氧状况，若原因不明或原因明确不能去除，应尽快结束分娩。如

疑胎儿畸形或窘迫严重，估计分娩后胎儿不易成活，向家属讲明尽量阴道分娩，＜1500g的

胎儿剖宫产应慎重。

三、胎儿宫内复苏术

1、药物复苏：可用羟甲异丁肾上腺素5mg加上10％葡萄糖500ML静脉滴注，特普他

林0.25mg皮下或静脉注射。

2、羊水灌注术：将250ml 37摄氏度生理盐水缓慢注入羊膜腔内，以每分钟3-6ml速度

注入，以增加羊水量，避免脐带受压，预防胎粪吸入综合征。

四、做好新生儿复苏的准备。新生儿医生参与抢救,必要时转新生儿科治疗。

胎膜早破

·主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。

·窥器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出可以确诊·处理根据孕周及胎肺成熟、有无感染征象等决定期待治疗或终止妊娠。

临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)。发生率国外报道为5%~15%，国内为2.7%~7%。未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membrane,PPROM)指在妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前发生的胎膜破裂。妊娠满37周后的胎膜早破发生率10%；妊娠不满37周的胎膜早破发生率

2.0%~

3.5%。单胎妊娠PPROM的发生率为2%~4%，双胎妊娠为7%~20%。孕周越小，围产儿预后越差，胎膜早破可引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征，孕产妇及胎儿感染率和围产儿病死率显著升高。

【病因】

导致胎膜早破的因素很多，常是多因素相互作用的结果。

1．生殖道感染病原微生物上行性感染，可引起胎膜炎，细菌可以产生蛋白酶、胶质酶和弹性蛋白酶，这些酶可以直接降解胎膜的基质和胶质，使胎膜局部抗张能力下降而破裂。

2．羊膜腔压力增高双胎妊娠、羊水过多、巨大儿宫内压力增加，覆盖于官颈内口处的胎膜自然成为薄弱环节而容易发生破裂。

3．胎膜受力不均头盆不称、胎位异常使胎先露部不能衔接，前羊膜囊所受压力不均，导致胎膜破裂。因手术创伤或先天性宫颈组织结构薄弱，宫颔内口松弛，前羊膜囊楔入，受压不均；宫颈过短(<25mm)或宫颈功能不全，宫颈锥形切除，胎膜接近阴道，缺乏宫颈黏液保护，易受病原微生物感染，导致胎膜早破。

4．营养因素缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破。

5．其他细胞因子IL-6、II-8、TNF-ａ升高，可激活溶酶体酶，破坏羊膜组织导致胎膜早破；羊膜穿刺不当、人工剥膜、妊娠晚期性生活频繁等均有可能导致胎膜早破。

【临床表现】