跌倒原因分析鱼骨图
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析护士因素患者因素巡视病房时未加强与患者年纪较大患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳不到位，未反复强调擅自离开病房病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子跌倒未引起足够重视对病人照看不利病人跌倒跌倒防范措施培训不够到位病房地面光滑，不防滑对跌倒低危患者的风险预见不够病房内无扶手管理因素环境因素.整改措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。
2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。
3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。
指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。
4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。
5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。
6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。
7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。
8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。
9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。
10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。
.11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。
12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。
但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。
13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。
14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。
15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
病愈科病人跌倒没有良事变鱼骨图本果分解之阳早格格创做护士果素患者果素巡视病房时已加强与患者年纪较大患者及其家属的相通存留肢体疏通功能障碍科室卧床病人多以偏偏瘫病人居多大多患者皆患有下血压防跌倒传播健壮培养患者顺从性短安没有到位，已反复强调专断离启病房病人止家走时护士对付矮中危患者家属伴护没有到位已脱防滑的鞋子跌倒已引起脚够沉视对付病人照瞅不利病人跌倒跌倒防范步伐训练没有敷到位病房大天光润，没有防滑对付跌倒矮危患者的危害预睹没有敷病房内无扶脚管造果素环境果素整理步伐：1、加强照顾护士人员培养战训练，巩固对付下危患者评估及防止战术的意识.2、修坐患者跌倒坠床防止及处理过程.3、加强患者战家属的培养，包罗跌到伤害、最大伤害及仄安活动注意事项圆里的培养.指挥下危患者改变体位时动做宜缓缓.4、进院指挥精确，让患者认识床单位战病房的树坐.5、通过演示决定患者及家属能精确使用呼喊系统.6、脆持病房整净，日时常使用品搁置妥当，脆持走讲疏通无障碍.7、将时常使用东西置于病人视线内且易于拿与的范畴内.8、提供光芒良佳的活动环境，夜早巡视病房时，没有要让病房太暗，挨启床头灯或者卫死间的灯.9、责任护士对付有下危情况的进院病人按跌倒评分表举止评分，评分大于等于4分应挖写评分表，照顾护士文献书籍写中也应有记录，提示患者有跌倒的伤害性，降真防止步伐，并根据病人情况举止径向评估、持绝逃踪，加强培养.10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留伴，干佳相闭培养指挥.11、存留肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医死对付其肌力举止评估，再正在家属的伴护的情况下下床举止活动.12、下危患者卧床需推起离家属近侧的栏杆，勿推起二侧栏杆，免得妨碍患者离床活动.但是对付于意识没有浑、麻醉已醉悟的及老年病人，应推起二侧栏杆.13、正在中下危患者床头插上防止跌倒的启示标记.14、干佳接接班处事，下危患者每日举止评估，中危患者每隔二日评估一次，记录评分情况战有偶尔中爆收，曲至下危排除或者病人出院.15、主管护士应庄重依照分级照顾护士造度巡视病房，掌握病人的病情变更，干佳相闭预睹性.16、护士少庄重抽查各责任护士对付其主管病人的掌握情况，宽查照顾护士步伐的降真情况.。
跌倒事件-鱼骨图分析
1.护士长利用常态化组织学习患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2、加强对科室护士的管理、监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.入院时做好跌倒健康宣教。
4.每天加强对患儿陪护跌倒的宣教。
5.病房走廊应用干拖把拖、年幼患儿应穿合适的防滑鞋。
1.每班护士长和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.10月26日检查1、3床病人跌倒的评分正确。
3.10月27日提问黄杉杉对病人跌倒防范措施掌握。
4.10月26日查看走廊地板用干拖把拖。
科室组织跌倒事件的分析讨论会，组织学习跌倒的应急预案。
科Байду номын сангаас：儿科
日期：2016年10月12日
不良事件—跌倒事件的原因分析图
跌倒事件PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.落实患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案的演练。
2.加强护士责任心和提高护士安全防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
患者跌倒原因分析
患者跌倒护理安全隐患原因分析
患者在住院期间发生跌倒、坠床，不仅给患者的身心带来痛苦，还会造成医疗护理纠纷，如何回避护理风险，防范意外发生成为广大护理人员关注的热点。
现将患者跌倒鱼骨图原因分析如下：
预防措施：
1、制定病人意外跌倒应急预案，定期进行培训，提高护士的安全防范意
识。
2、病人入院后，护士及时对病人的跌倒风险进行正确评估，全面了解病
人病情。
3、加强宣教工作：
（1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。
（2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走时需有陪人陪伴，穿防滑鞋，避免穿拖鞋。
指导病人选择适当的鞋子：购买合脚的鞋子，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉。
（3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
（4）向病人交代如需要协助，可使用呼叫仪求助；确保病人可以随手触到呼叫器。
4、每班评估病人的认知、感觉及活动能力。
5、实施弹性排班，加强巡视，及时给予必要的生活照料。
6、改善环境，确保环境安全：
（1）使用坐式马桶，在楼梯、厕所等处装置扶手，并将扶手调整至适当的高度。
（2）将环境中的危险源移除，室内设施的摆设定位放置，尽量设置无障碍空间，需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。
（3）给予跌倒高危患者安全的辅助器材，如拐杖、助步器及轮椅等，并
将其放置于靠床边。
（4）楼道及洗手间地面应保持干燥，地板应铺具吸水及底面有防滑功能的垫子，设有警示标识。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析.docx
不良事件 --- 患者跌倒鱼骨图原因分析人无陪伴巡视不到位护理人员重视不够与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护家庭原因护士病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关 - 身体虚弱督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善跌倒安全知识欠缺宣教未落实环制图人：内二科 -钟渝法无防滑扶手2014-04-21 [不良事件 -跌倒 ]的特性要因图患者跌倒 PDCA循环分析跌倒目标P：计划D：实施C：检查A：处理跌1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对定期组织科室护士分析讨论会，不断改倒范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
发2.加强护士责任心和提高护士生的安全风险防范意识。
率3. 病人跌倒危险因素评估率0100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。
2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
3）指导 / 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
科室： xx日期： 2014 年 04月21日。
跌倒事件鱼骨图分析
跌倒事件鱼骨图分析
跌倒事件的鱼骨图分析显示，跌倒事件的原因包括护士、病人和管理环境因素。
在护士方面，原因包括对病人掌握不到位、缺乏风险意识、安全意识差、对患儿宣教不到位以及对病人重视不够等。
在病人方面，原因包括患儿年幼、走路不稳、家属没有看好患儿在走廊玩耍而不慎跌倒等。
在管理环境方面，原因包括风险管理培训落实不到位、预防措施落实不到位、病房走廊地板安全知识欠缺不防滑等。
针对这些原因，进行PDCA循环分析，制定了一系列预
防措施。
其中包括落实患者跌倒防范与报告制度、加强护士责任心和提高护士发安全防范意识、加强对科室护士的管理和监督、完善跌倒防范设施等。
此外，还加强了护士对患者跌倒防范措施的研究和跌倒的应急预案的演练，每天加强对患儿陪护跌倒的宣教，病房走廊应用干拖把拖，年幼患儿应穿合适的防滑鞋等。
通过以上措施的落实，跌倒事件的发生率得到了有效控制。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒、坠床分析及鱼骨图
跌倒、坠床
原因分析：
1.患者年龄偏大，行动不便；
2.对高龄患者陪护健康宣教不到位，未及时评估宣教落实情况；
3.对老年人认知能力评估不到位，老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病认识不足，且自主性强；
4.患者依从性差，对疾病认识不到位，思想上松懈；
5.夜班护理人员少，工作量较大，病房巡视不及时。
整改措施：
1.对每一位入院患者采集病史时应仔细全面，并根据年龄、神志、既往病史、药物使用情况、平衡及自理能力等情况进行评估，做好跌倒、坠床的风险评估。
2.对高危因素的患者，床头卡悬挂防跌倒和坠床的警示标识，严格床头交接班，动态评估。
3. 协助高危因素的患者做好基础护理和生活护理。
4.护理人员应定时巡视病房，及时解决患者的各种问题。
夜间时段是患者坠床高危时段，护理人员应有的放矢重点巡视，防范跌倒、坠床发生。
5. 对患者及陪护加强跌倒、坠床的相关知识宣教，告知家属加强陪护，患者活动时身边必须有人陪伴，体位改变时要防跌倒，下床或如厕一定有人陪伴。
并嘱咐患者穿合体的衣裤、防滑的平底鞋。
6.保持病区地面清洁干燥，厕所、走廊灯光不能太暗，为患者选用高
度合适的床和椅子，床有床栏，凳子有靠背，床脚轮制动功能良好等。
鱼骨图：。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析(12月)
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2016年12月26日
不良事件患者跌倒鱼骨图原因分析图人人病人的安全意识淡薄家属安全意识淡薄患者本人固执坚决自行上厕所跌倒病病人与疾病有关身体虚弱护护士对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差环境预防措施落实不到位路面湿滑防范设施不完善管理风险管理培训落实不到位督导检查不到位对病人安全宣教力度不够安全知识欠缺安全措施未落实到位内二科张瑜20161226患者跌倒apdca循环分析跌倒目标pp
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
不良事件
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。