脊柱与骨盆损伤

胸腰椎损伤

Denis三柱理论（1983年） 1984年，Ferguson 完善 前柱损伤 两柱骨折 三柱骨折
脊柱骨折分类

损伤机制分 （1）压缩骨折（compression fr.) （2）屈曲-分离骨折(flexiondistraction fr.) （3）旋转骨折(rotation fr.) （4）伸展-分离骨折(extensiondistraction fr.)
脊柱的大体解剖3
颈椎 上颈椎：环椎、枢椎 下颈椎：颈椎3—7、隆椎； 钩突关节，椎动脉 胸椎 腰椎 胸腰段
脊柱的大体解剖4
骶椎 尾椎
暴力性质与骨折

垂直压缩暴力：指沿脊柱某一段曲度轴线压缩暴力---椎体碎裂、 附件碎裂。 纵向拉伸暴力：指沿脊柱某一段曲度轴线拉伸暴力---椎体边缘 撕脱骨折；附件撕裂、骨折。 旋转暴力：以脊柱轴线为轴心的扭转暴力---上椎体脱位；或伴 下椎体上面骨折；关节突骨折、脱位；间盘的损伤。 屈曲暴力：一侧屈曲，对侧拉伸---屈曲侧压缩骨折；拉伸侧韧 带撕裂或和撕脱骨折。 剪切暴力：与脊柱轴线垂直的暴力---椎体脱位；韧带撕裂；关 节突骨折。 复合暴力：上述两种以上暴力共同作用。
脊髓损伤3
截瘫指数： 表示瘫痪程度。由肢体运动、感觉及二便功 能三方面评估。正常0分；部分丧失1分；完 全丧失2分。0分正常，6分全瘫，1-5分为不 同程度的不全瘫。
脊髓损伤4
不完全性脊髓损伤分为: 脊髓中央性损伤 脊髓前部损伤 脊髓半侧损伤 脊髓后部损伤
不完全性脊髓损伤
脊髓中央性损伤： 中央灰质和内 侧白质的损害。 损伤平面以下 感觉分离，痉 挛性瘫痪，上 肢重于下肢， 恢复速度下肢 早于上肢

脊柱不稳定
脊髓神经的损伤
脊髓神经损害 脊髓血管的损伤 脊髓神经功能障碍

上颈椎损伤
枕-颈脱位 枕颈不稳 环椎骨折 环-枢脱位 环枢不稳 枢椎骨折（齿状突骨折） Hangman骨折（损伤性枢椎椎弓骨折）

下颈椎损伤
过伸性损伤 椎体骨折 横突骨折 棘突骨折 小关节、椎板骨折 外伤性椎间盘突出 幸运性损伤 无骨折性脊髓损伤

第二节 骨盆损伤
骨盆骨折常由压砸、碾轧、撞挤、高处坠落或肌 肉的强烈收缩、枪弹伤等引起，易合并腹腔脏器、 血管、神经损伤，死亡率高达10%以上，其中约4% 因失血所致。
ห้องสมุดไป่ตู้ 骨盆解剖
骨盆构成 骨盆由左右髋骨、骶骨、 尾骨构成；髋骨由髂骨、耻骨和 坐骨融合而成； 界线 骶骨岬、髂骨的弓状线、耻 骨梳和耻骨结节所构成的环线称 之； 大骨盆 界线以上的骨盆（无骨性 前壁）； 小骨盆 界线以下的骨盆 内含泌 尿、生殖、消化器官和重要血管 神经等重要结构 骶髂关节 滑膜微动关节； 耻骨联合 借纤维软骨板连接
不完全性脊髓损伤
脊髓前部损伤： 前侧灰质和白 质的损害。损 伤平面以下完 全性或不完全 性运动丧失， 痛温觉减退或 消失，深感觉 存在
不完全性脊髓损伤
脊髓半侧损伤：侧方 一半灰质和白质的 损害。损伤平面以 下同侧硬瘫，深感 觉丧失，对侧痛温 觉丧失。
不完全性脊髓损伤
脊髓后部损伤： 后侧部分灰质 和白质的损害。 损伤平面以下 深感觉障碍， 浅感觉和运动 可以良好

骨盆骨折本身的治疗
骨盆环连接性完整，尚稳定的骨折无需复位、 固定，卧床4-8周。 骨盆环完整性被破坏骨盆失去稳定性，在生命 体征平稳后给予复位和固定。 骨折复位方法： 牵引 手术

骨盆骨折并发症的治疗
休克的治疗 输血、补液，髂内动脉栓塞、结扎 膀胱、尿道损伤治疗 膀胱修补、造瘘，留置尿 管、尿道会师 直肠损伤 剖腹探察，结肠造口，修补肠裂， 神经损伤


前后挤压 耻骨联合分离、骶髂关节分离、耻骨上下支骨折； 侧方挤压 常致髂骨翼、骶骨翼、耻骨支骨折； 垂直分离 纵向脊柱传来的力量与骨盆反作用向上的力量造成骶 髂关节分离、脱位。
骨盆骨折分类
根据骨盆环受损情况分类 骨盆环完整的骨折 骨盆环单处骨折 骨盆环两处以上的骨折

骨盆环完整的骨折
椎管 中央管：是一骨性纤维性管道。 侧椎管：是中央管骨性部分向两侧 的延伸。
脊柱的大体解剖2
韧带 椎体间韧带：前、后纵韧带 附件间韧带：黄韧带、棘间韧带、 棘上韧带（项韧带）、横突间韧带 椎间盘：由纤维环、（上下终板）及 髓核组成。 纤维环：由纤维软骨构成， 髓核：由纤维软骨和疏松的胶原纤 维构成。 （终板）：纤维软骨构成位于相邻 椎体上下面。
脊柱骨折分类

骨折的稳定性分 （1）稳定性骨折 （2）不稳定性骨折 a.三柱中两柱骨折 b.爆裂骨折 c.骨折-脱位
脊柱骨折分类

骨折形态分 （1）压缩骨折 （2）爆裂骨折 （3）撕脱骨折 （4）Chance骨折 （5）骨折-脱位
脊柱脊髓损伤的临床表现与诊断
脊髓损伤1
脊髓损伤分类与定义 不完全脊髓损伤（incomplete spinal cord injury)： 损伤平面下保留某些感觉和运动功能，具有球海绵体反 射。 完全性脊髓损伤（complete spinal cord injury)：马 损伤平面以下的最低位，及骶段感觉、运动、反射功能 完全丧失。

病房治疗
稳定损伤 颈椎损伤给予卧床、枕颌带牵引、头颈胸石 膏或支具、功能训练；胸腰椎骨折给予卧床、后方垫 高、腰背肌功能锻炼。 不稳定损伤 颈椎损伤术前给予牵引复位、制动、功能 训练；手术给予减压、复位、植骨融合、内固定。胸 腰椎损伤术前给予卧床；手术给予减压、复位、植骨 融合、内固定。 其它治疗与护理 抗菌素、激素、脱水剂、制酸剂的使 用、高压氧治疗，电解质监测，营养支持，呼吸道、 尿路、褥疮的护理，下肢静脉血栓、肺动脉栓塞等的 预防。
脊柱与骨盆损伤
刘 刚
南京总医院骨科
第1 节.

脊柱、脊髓损伤
脊柱脊髓损伤多见于交通事故、 高处坠落、重物压砸等原因. 占全身骨折的5-6%，男性占 85%，15-30岁者占60%，胸腰 段最多，其次为中下颈椎， 脊柱伤并发脊髓伤约占20%。
脊柱的大体解剖1
节段 颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎； 曲度 颈曲、胸曲、腰曲、骶曲；

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寰椎爆裂骨折Jafferson’ fracture
寰椎爆裂骨折Jafferson’ fracture
寰椎爆裂骨折‘Jafferson’ fracture
颈椎骨折脱位
颈椎骨折脱位
颈椎骨折脱位
胸腰椎骨折脱位
胸腰椎骨折脱位
骶骨骨折
多为直接打击所致，未发生变位者不影 响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骶 骨骨折严重者亦发生变位及前环骨折， 为不稳定性损伤。 Denis等将骶骨骨折分为3区：Ⅰ区为骶 骨翼骨折，腰5神经根从其前方经过， 可受到骨折的损伤；Ⅱ区为骶管孔区， 骶1～3孔区骨折可损伤坐骨神经，但一 般无膀胱功能障碍；Ⅲ区为骶管区，骶 管骨折移位可损伤马尾，其表现为骶区 肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。
脊髓损伤1
脊髓损伤分类与定义 脊髓圆锥综合征（conus medullaris syndrome):支配 下肢感觉、运动存在，会阴、鞍区感觉障碍，尿道、肛 门括约肌瘫痪，肛门反射、球海绵体反射消失。 马尾损伤：马尾神经受压、捻挫、断裂，常为不全损伤。 常为腰2椎体以下损伤所累及，表现为周围性神经损伤。
其它特殊损伤
颈膨大损伤 四肢瘫痪，上肢为周围性，下肢为中枢性 腰膨大损伤 双下肢为周围性瘫痪

Frankel分级
A级 B级 C级 D级 E级 感觉与运动功能完全丧失。 仅有部分感觉存留。 有部分运动存留但不能带动关节活动。 有部分运动存留，可带动关节活动。 感觉、运动正常。
一. 脊柱损伤
椎骨的损伤 （ 间盘损伤） 韧带的损伤
脊髓前动脉 起自两侧的椎动 脉 脊髓后动脉 起自两侧的椎动 脉 根动脉 6-8根，随神经根进 入脊髓 冠状动脉 脊髓前、后动脉在 脊髓表面吻合并进入脊髓内 部

脊髓损伤1
脊髓损伤分类与定义 脊髓震荡（concussion of the spinal cord)：暴力引 起脊髓暂时的、可逆的传导功能障碍，不引起脊髓器质 性损害，一般数分钟至数小时后可完全恢复。脊髓震荡 的功能障碍多为不完全性，可有部分运动、感觉、括约 肌功能残存。 脊髓休克(spinal cord shock)：脊髓与高级中枢联系 中断，断面以下脊髓功能丧失并反射消失。脊髓功能数 周或数月后开始恢复。是脊髓的器质性损害，大多数24 小时度过休克期，之后脊髓功能不能或只部分恢复。
骨盆环以外骨折，骨盆环完整，属稳定骨折 髂骨翼的骨折 单一耻骨或坐骨支骨折 骨盆撕脱骨折或骨骺分离 不需复位与固定，卧床、对症处理

骨盆环单处骨折


骨盆环只有一处受损，移位 小，属稳定骨折 单侧耻骨上下支骨折， 耻骨联合轻度分离，骶髂 关节半脱位 耻骨联合轻度分离，骶髂关 节半脱位需手法复位和外固 定。 无需手术，卧床、对症处理
胸腰椎骨折脱位
脊髓的解剖2
脊神经 共 31 对，借前根和后根与脊髓相连， 前根主运动，后根主感觉，二根在椎间孔 处合成脊神经。 颈丛 颈1-颈4 臂丛 颈5-胸1 腰丛 胸12前支部分纤维＋腰1、2、3前支＋ 腰4部分前支纤维构成。 骶丛 由腰4部分前支纤维＋全部骶神经前支 ＋全部尾神经前支组成。
脊髓的血管

损伤暴力示意图
脊髓的解剖1
脊髓被膜 硬膜 蛛网膜 软脊膜 脊髓节段 颈髓-8个节段、胸髓-12个节段、 腰髓-5个节 段、骶髓-5个节段、尾髓-1 个节段 神经根 颈膨大（颈5-胸1髓节）位于颈5、6椎体附 近 腰膨大 （腰1-骶2髓节）位于胸12椎体附近 圆锥（骶 3- 骶 5 髓节）位于第一腰椎 1 ／ 3 附 近 马尾 指腰 2 水平以下硬膜内所包含的全部 神经根，由腰2-尾1组成。


盆腔内神经 闭孔神经、骶丛。
骨盆暴力与骨折关系
直接暴力 暴力直接作用骨盆局部、某一面或和对侧反作用暴力 同时对挤骨盆，如:髂骨翼、骶骨翼、耻骨支骨折，耻骨联合、 骶髂关节分离脱位等；骶骨、尾骨骨折或脱位； 间接暴力 肌肉的强力收缩引起附着部的撕脱骨折:髂前上、下 棘撕脱骨折，坐骨结节撕脱骨折。

骨盆解剖
盆腔 小骨盆上下口之间的区域，分为盆腹膜腔、盆腹膜外腔 和皮下腔； 盆腹膜腔 内容部分直肠、结肠和回肠（子宫、附件和阴道上 部； 盆腹膜外腔 直肠、膀胱的腹膜外部、输尿管盆部、前列腺、 精囊、输精管（子宫颈、阴道上部）； 盆皮下腔 前方有尿道（阴道），后方有直肠末端。 盆腔血管 髂内动脉分出脏支和壁支。脏支：膀胱上动脉、膀 胱下动脉、直肠中动脉、阴部内动脉、输精管动脉（子宫动 脉），壁支：闭孔动脉、臀上动脉和臀下动脉；另外有骶正中 动脉、直肠上动脉。盆腔静脉基本与动脉伴行，形成静脉丛。
外伤史 局部表现 疼痛、畸形、活动障碍 全身表现 神志、体温、脉搏、呼吸、血压、电 解质 神经功能障碍表现 脊髓休克期、脊髓休克期后 影像学表现 X光片、CT、MRI

脊柱脊髓损伤的治疗

现场急救 脱离危险环境、保持呼吸道通畅、初 步固定、合理搬运。
急诊处理原则
迅速检查全身情况、判断有无休克、有无重要 脏器、血管损伤、有无其它骨关节损伤。 稳定骨折合理制动 保证呼吸道通畅、必要时气管插管或切开 建立静脉通道、输血补液 针对脊髓损伤的药物治疗 激素甲基波尼松龙、 地塞米松（警惕消化道溃疡发生），利尿、脱 水剂

骨盆环两处以上骨折
骨盆环完整性被破坏 骨盆失去稳定性 并发症及死亡率高 需手术复位与固定。

骨盆骨折的诊断
外伤史 症状表现 手法检查：骨盆挤压、分离试验，脐-踝距离 测量，肛门指诊 影像学检查：X光片、CT、MRI 并发症：腹膜后血肿、膀胱尿道子宫损伤、 直肠损伤、神经损伤