护理不良事件分析1
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案例4:输血操作失误,血袋破损
责任护士为患者输血时,在悬挂血袋时,不慎将血袋头 部弯折后提起,造成血袋破损。为防止输血反应,立即将 破损血袋弃之。重新配血,给患者解释原因,取得谅解。
原因分析: 1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。
案例5:脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状,输液过程中下床站起时头晕加重,跌 倒在床边,口唇碰撞地面破裂出血,导致输液器针头处断 裂。护士立即赶到患者身边,给予拔除输液针,更换部位 进行注射,口唇破裂处换药。
3、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安 全提示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、 后的查对。
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训,核心制度做到人人掌握, 经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查 对制度执行情况的检查频率,科室应组织全体护理人员学习 细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对 医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如:tiw、biw、sos、hs的含义, 主管处理医嘱时要特别告知,确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
案例3、双头输液器开关不紧,两瓶液体同时滴注
患儿输液医嘱 :10%GS100ml+盐酸氨溴索 15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利巴韦林0.15静脉滴注。 8:30在给患儿输液时,因使用双头输液器,其中一个开关未关紧 ,造成两瓶液体同时滴注,发现后及时关紧开关,未发生药物不 良反应。
原因分析: 1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
整改措施
7、科室新的护理器材、新物品越来越多,护士长在使 用前应有一个详细的说明书,以及进行规范化的培训, 保证效果。
8、加强医、护、患三方沟通交流,建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系:“交流——协作——互补” 型,新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其 家属,使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利, 主动邀请患者参与护理安全管理,有时候,多说一句话, 多走一步路,就会防止不良事件的发生。
2
2013年第四季度事件类型分析
事件类型图表分析
分类比
1 2
1
1 2
1 1
医嘱漏执行 输液相关事件 输血操作事件 跌倒 患者投诉 压疮 腕带过敏
4
不良事件案例分析
案例1:医嘱未按时执行,遗漏给药
患者医嘱:促红细胞生成素3000u iH tiw,肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射,责任护士周三未认真核对 注射本,周四患者询问时才发现遗漏给药。
自己流血,自己得到教训,这是代价最大的教训.
自己流血,别人得到了教训,自己还没有得到 教训,这是最可悲的教训。
原因分析: 1、患儿属过敏体质,对腕带材料过敏。 2、患儿肥胖,佩戴腕带过紧,造成压痕。
3、责任护士观察不仔细,未及时发现局部皮肤改变。
案例8:患者投诉护士服务态度欠佳
患者女性,来院肌肉注射要求在单独注射室操作,因条件问 题未能满足其要求,投诉值班护士服务态度欠佳。
原因分析: 1、患者法律来自百度文库识增强,对服务的要求越来越高。 2、护士服务观念、服务意识消极,工作缺乏热情,与患者缺乏交 流,不能尊重和理解患者需求。 3、区域布局不合理。
整改措施
9、 积极倡导、鼓励医护人员 主动报告不良事件,通过学习“ 错误”,提高对“错误”的识别 能力和“免疫”能力,护理部定 期召开护理不良事件分析会,对 阶段时间内发生的不良事件进行 全员共享,达到安全警示作用。
学习借鉴
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血,自己得到教训,这是代价最小的教训。
2013年第四季度护理不良事件
分析
2014-1-14
• 首先感谢上报不良事件的科室,是你们的
及时上报,让大家了解发生在我们身边的 每一起不良事件,能够信息共享。并从这 些事件中汲取经验教训,及时发现潜在的 不安全因素;发现护理安全系统存在的不 足;以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、 切实有效的整改措施。
事件原因分析: 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。
案例2、中午班护士,漏输常规液体
中午班病人治疗多,护士为患者拔针前未认真核对输 液单,漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告 护士长,及时与患者沟通、道歉,然后重新静脉输液。
原因分析
1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序,未起到提醒的作用。 3、中午班与责任护士交接班不严,未及时发现遗漏治疗。
5、做好患者入院评估,患者发生病情变化时护士及时评估, 及时采取有效的护理措施;做好高危患者的质量追踪检查, 包括对高危跌倒人群,护士应与患者及家属进行沟通,对危 险因素、护理措施做详尽的说明;醒目的防跌倒警示等。
6、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止 烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生,降低护理风险。
原因分析: 1、入院评估资料掌握不全面,对压疮发生缺乏预见性 。 2、患者身体衰弱,营养不良,受压部位缺乏保护。 3、手术患者交接不仔细。
案例7:腕带过敏及压迫引起红肿、压痕
患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕,遂报告 医生,及时解除压迫,应用抗过敏药膏外敷,每日2次, 更换另一种腕带。向家属解释取得谅解,第二天红肿处皮 肤恢复正常。
原因分析:
1、患者体质差,患者及家属对跌倒的危险性认识不足, 无防范意识。
2、护理人员责任心不够,巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足,宣教不到位。
案例6:手术患者发生压疮(淤血红润期)
患者身体瘦弱,营养不佳,中度贫血,有晕厥病史 。在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血 ,压之褪色,面积约2×2cm.术毕回病房后,注意保 护受压部位,每两小时翻身一次,保持床铺干燥,经 10小时护理,充血部位皮肤颜色转至正常。