山西省古县建筑安装工程有限责任公司

附件1：太钢不锈二钢厂2#转炉除尘管道改线工程“1·7”中毒窒息较大事故调查报告太钢不锈二钢厂2#转炉除尘管道改线工程“1·7”中毒窒息较大事故调查组二〇一四年三月目录一、基本情况1、企业及项目概况2、事故概况二、事故发生的经过、救援和事故上报情况三、事故原因和性质1、直接原因2、间接原因3、事故性质四、事故相关人员和单位责任及处理建议五、事故防范和整改措施建议太钢不锈二钢厂2#转炉除尘管道改线工程“1·7”中毒窒息较大事故调查报告2014年1月7日凌晨2时30分左右，山西省古县建筑安装工程有限责任公司在承揽的山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂2#转炉模铸除尘管道改线工程施工过程中发生中毒事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失约245万元。

2014年1月8日，按照山西省人民政府李小鹏省长和省安监局领导的指示精神，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，太原市人民政府立即成立了由王建生副市长任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市住建委、尖草坪区人民政府等有关人员组成，并邀请市检察院参加的事故调查组，对事故展开全面调查。

调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复勘查事故现场、技术勘验分析、调阅有关资料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任单位和人员提出了处理、处罚建议和下一步应采取的措施建议，形成了事故调查报告。

现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）企业及项目概况1、项目建设单位情况山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂（以下简称二钢厂）位于太原市尖草坪街2号，成立于1934年，国有控股企业的二级单位，现任厂长为刘亮。

生产现场分为南北两区，各有碳素钢和不锈钢两条现代化生产线。

其中北区碳素钢生产线拥有三座180吨顶底复吹转炉、三座180吨双工位LF炉、两座180吨双工位RH精炼炉、两台双机双流板坯连铸机，可生产多品种规格的高强优质碳素钢连铸坯。

2.项目施工单位情况(1)山西钢铁建设（集团）有限公司（以下简称钢建公司），营业执照注册号为1400001009358，安全生产许可证编号：（晋）JZ安许证字〔2011〕000462-4/1，有效期到2014年11月28日，具有：国家冶炼工程施工总承包、房屋建筑施工总承包和市政公用工程施工总承包一级资质；地基与基础工程专业承包、钢结构工程专业承包、机电设备安装工程专业承包和炉窑工程专业承包一级资质；一、二类压力容器特种设备制造许可证和锅炉、压力管道、起重机械等特种设备安装改造维修许可证。

公司下设建筑工程公司、安装工程公司等6个专业公司。

安装工程公司下设管道等4个分公司。

(2)山西省古县建筑安装工程有限责任公司（以下简称古建公司）成立于1999年3月，营业执照注册号：1426271000101。

安全生产许可证编号：（晋）JZ安许证字〔2011〕000503-03，有效期到2014年12月17日，具备建筑工程施工总承包三级资质，可承担直径1.4米及以下混凝土管道和直径150毫米及以下其他管道工程，资质有效期到2014年12月31日，法人代表刘同锁。

该公司与山西钢铁建设（集团）有限公司有20余年的合作经历。

3、项目基本情况及承包情况2011年1月，太钢不锈钢冷连轧配套技术改造项目（工程号：2011不锈技改2号）经山西省经济和信息化委员会批准立项。

山西太钢不锈钢股份有限公司将技改项目的厂房延伸工程总承包给钢建公司。

厂房延伸工程子项目二钢厂北区模铸工程项目执行经理是苏东飞。

钢建公司成立了二钢厂北区模铸工程一级项目部，项目经理赵之辉。

项目部人员由钢建的二级公司：安装公司、建筑工程公司等公司人员组成；钢建公司将厂房延伸工程中的模铸除尘管道（直径为2.02米）改线工程交由安装公司负责，安装公司又将此工程委托给其下级管道分公司，管道分公司经理赵志宏联系古建公司一分公司安装十八处处长许洪民的施工队伍，2013年9月4日钢建公司与古建公司签订外委工程协议书，由古建公司一分公司安装十八处负责现场施工作业。

（二）事故概况事故发生时间：2014年1月7日凌晨2时30分左右事故发生地点：二钢厂2#转炉除尘管道施工现场事故类别：中毒和窒息事故级别：较大事故经济损失：约245万元二、事故发生的经过、救援和事故上报情况（一）事故发生的经过及救援情况2014年1月6日上午7时许，古建公司承揽的二钢厂2#转炉模铸除尘管道准备改线施工，管道由“┗”型改为“┓”型，管道最高处距地面35米，最低处6米。

二钢厂利用2#转炉停炉期间由本厂二机械点检站对整个2#转炉系统进行检修作业，检修项目包括：转炉顶部锅炉、主引风机、电除尘器等。

7时30分转炉停止运行，二钢厂点检站检修人员分成三组开始检修作业，同时钢建管道分公司经理赵志宏、技术员王俊文，施工员徐坤，二钢厂技改室副主任李建军、技术员孔玉柱，二钢厂第二机械点检站大班长赵竹恒和几名点检员及古建公司施工人员陆续到达施工现场。

古建公司大班长张同强召开班前会，强调了安全事项后，安排肖东川带领康虎云、段润林、包天明、展召明、荆安栋、展广锋、李海宏、肖传荣等工人在现场拉起警戒线、准备好施工所需设备和消防器材，等待开工。

上午9时许，张同强和苏东飞、王俊文进行现场中间交接确认后，张同强即安排小组长李海宏带领聂成文、罗继忠、张旭东等人负责下部6米平台处管道切割作业，安排小组长肖东川带领康虎云、段润林、包天明、展召明、荆安栋等人负责上部35米平台处管道切割作业。

10:20主引风机停止运行，11时许，上、下两处要拆除的旧管道切割、拆除完成，开始吊装新的“┓”型管道。

17时许，新管道段吊装、对口到位，人员开始进入管道焊接连接口。

直到7日凌晨2时左右，下部作业接近尾声，上部（肖东川、康虎云、段润林、包天明4人在管道内作业，展召明在管道外监护）也进入扫尾阶段。

7日凌晨2时30左右，在下部管道内作业的李海宏，站起时发现煤气报警器报警，蹲下报警停止，继续焊接半根焊条后感到头晕恶心，于是爬出“人孔”，告诉外面的工人张旭东“管道内好像有煤气”，因焊接尚未结束，李海宏于是让工人聂成文、罗继忠继续焊接，并交代两人焊接时每一、二分钟到“人孔”透气，随后他到地面将情况告知张同强。

张同强就（2时41分）打电话给上部的肖东川、段润林，两人均未接听，于是他由地面爬到35米平台作业处，将手机交给监护人展召明保管，然后进入管道查看情况。

展召明未随同进入，也未在“人孔”处监护。

张同强进入管道后不久，展召明发现管道内没有动静，于是爬到“人孔”处查看，见肖东川、康虎云、张同强、包天明、段润林5人由南到北均倒在管道中，管道内有3处呕吐物，并听到气体检测报警仪在响，他立刻从“人孔”顺爬梯进入管道，尚未下到爬梯底部，感觉头晕，随即爬出管道到安全平台，于3时12分打电话将情况告知肖传荣。

肖传荣爬到上部见到管道内情况后，立即电话报告许洪民，并向地面喊救人。

展广峰、荆安栋、李建军等人爬上出事地点，展广锋、荆安栋砸开氧气带向管道内通氧气，李建军一边给地面留守的孔玉柱要求立即开风机，一边和调度联系通知煤气防护站派人。

3时56分风机启动，展广锋用检测仪检测管内气体安全后进入管道，和荆安栋一起将张同强等5人先后抢救到管道外。

随后，山西太钢不锈钢股份有限公司安全部、钢建公司、二钢厂相关人员，有限公司消防大队、煤气防护站救援人员也赶到事故现场，将5人从35米平台运送到地面，由太钢总医院救护人员送往太钢总医院进行抢救。

7日凌晨4时45分接到太钢安全部事故报告后，太原市安监局王守清局长立即带领相关人员和安全生产监察支队应急救援人员赶到现场，开展应急救援指挥和现场勘验工作，并安排人员向市委、市政府、省安监局报告。

5时30分现场救援结束，7时30分4人经抢救无效死亡，1名重伤仍在特护室治疗(无生命危险)，1名轻伤已出院。

此次事故共造成4人死亡，1人重伤、1人轻伤。

（二）事故上报情况事故发生后，古建公司人员、钢建公司安全员、二钢厂点检员等现场人员立即分别向各自上级领导报告事故情况，同时报120急救中心。

凌晨4时40分左右太钢安全部向尖草坪区安监局、市安监局调度中心上报了事故情况，市安监局调度中心随即向局领导汇报，同时按照局领导指示，通知局有关人员和市监察支队出动应急救援队伍立即赶赴现场。

5时09分市安监局值班室向市委、市政府分别上报了事故情况，5时19分向省安监局值班室上报了事故情况。

三、事故原因和性质（一）直接原因二钢厂检修作业期间，未按照煤气区域作业的安全规程要求关闭眼镜阀，导致系统中只有回收侧钟形阀的不可靠切断，造成2#转炉除尘管道系统中的煤气反向回流后，部分窜入检修的2#除尘系统管道中，扩散流动至事故发生点，导致人员中毒、死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因1、古建公司没有按照煤气区域作业的要求，制定管道改线工程的施工方案、安全措施，是导致事故发生的主要原因；2、古建公司在下部管道内作业的人员发现煤气报警器报警时，没有立即撤离作业现场，也未及时通知上部作业人员，而是冒险继续作业；作业过程中上部现场安全监护人员擅离职守，是导致事故发生的重要原因；3、二钢厂将施工项目承包给钢建公司后，钢建公司又将其子项目模铸项目分包给其子公司安装工程公司，安装工程公司又将管道改线工程分包给不具备资质的古建公司，这种多次分包的管理方式，是导致事故发生的根本原因。

（三）事故性质生产安全责任事故。

四、事故相关人员和单位责任及处理建议1、展召明，男，19岁，群众，古建公司临时工，管道改线施工现场安全监护人，事故当班未按要求进行现场监护，擅自离开作业现场，没有及时发现管道内施工人员的异常情况，履行现场安全监护职责不到位，对事故的发生负有主要责任，建议古建公司与其解除劳动合同。

2、张同强，男，42岁，群众，古建公司临时工，管道改线施工大班长，事故当班为现场施工队伍负责人。

指定不具备现场监护能力的人员作为监护员，在接到人员报警后未进行安全确认并采取有效措施，对事故的发生应负主要责任，建议古建公司与其解除劳动合同。

3、展广峰，男，50岁，群众，古建公司合同工，管道改线施工现场安全员。

负责现场两处施工作业的安全监督。

当班期间未能及时发现施工过程中的不安全隐患，未提出改进措施和意见，对事故的发生负有重要责任。

建议古建公司与其解除劳动合同。

4、李海宏，男，35岁，群众，古建公司临时工，事发时为管道改线施工下部作业点小组长。

在管道内作业时，发现煤气报警器报警，未立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告，对事故的发生负有重要责任。

建议古建公司与其解除劳动合同。