肌钙蛋白升高的临床意义(JACC)

JACC：肌钙蛋白升高临床实践意义专家共识发布

11月12日《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下简称“共识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。该共识是由美国心脏病学会基金会（ACCF）与其他学会共同发布的。

临床医师首先应了解何时（及为什么）要进行（或不进行）肌钙蛋白检测。许多情况下会出现肌钙蛋白升高（图），共识为临床医师提供了解读肌钙蛋白检测结果的框架，对临床常见肌钙蛋白应用问题予以解答（表）。对诊断心肌梗死（心梗）所要求的心肌肌钙蛋白水平，共识参考了新近发布的第3版《心肌梗死全球统一定义》。共识强调需了解的最重要一点是，肌钙蛋白升高提示可能发生心肌坏死而其自身对病因无提示作用。医师应尽量明确肌钙蛋白升高的原因，其在许多情况下可提示预后，有时亦可指导治疗。随着检测手段日趋敏感，了解患者临床情况对决定是否行肌钙蛋白检测变得更加重要，综合考虑实验室检查结果与临床表现对诊断来讲很必要。

■专家观点

结合临床解读肌钙蛋白检测结果，须辨清心肌损伤病因(上海交通大学附属胸科医院方唯一李若谷)

该共识除对肌钙蛋白检查进行简要分析外，更重要的是，列举了临床中除心肌缺血外能引起肌钙蛋白升高的各类原因。

血清肌钙蛋白水平变化对于诊断心肌坏死和鉴别心肌缺血十分重要，其意义越来越受到各国专家的重视。2012年8月公布的《心肌梗死全球统一定义》最重要的就是强调血清肌钙蛋白水平的作用，将其作为诊断和鉴别诊断心梗的首要标准。目前，我国一些基层医院由于条件有限，缺乏有效的检测心肌损伤标志物的方法；同时，由于各临床中心采用的检测技术不同，其检测结果仍可能存在较大差异。肌钙蛋白的敏感性、准确性及参考值都存在较大不同。而指南所推荐的高敏肌钙蛋白检测较传统方法敏感度和特异度更高。因此，我认为如果能在我国各中心普及指南推荐的高敏肌钙蛋白检测方法、统一检测标准，对于快速识别心肌损伤将有重要临床意义，利于ACS的早期诊断和早期治疗，降低病死率，改善远期预后。

此外，随着技术发展，肌钙蛋白检测技术将越来越敏感，研究者会发现越来越多导致肌钙蛋白轻度升高的疾病。因此我认为，对临床上合并心肌缺血临床表现的患者，出现肌钙蛋白升高时应当首先考虑缺血性肌钙蛋白升高，但对无缺血症状但伴肌钙蛋白升高者，应更全面地考虑病因，是否存在非缺血原因的肌钙蛋白升高。随着肌钙蛋白检测技术及研究进展，肌钙蛋白升高提示心肌缺血的观念应被修正。

关于缺血性肌钙蛋白升高，该共识中主要分为ACS相关和非ACS相关两大类。前者主要包括不稳定心绞痛、NSTEMI及急性STEMI患者，在这类患者中，肌钙蛋白升高较肌酸激酶（CK-MB）升高对预后具有更大的预测意义。同时在治疗策略选择上，早期应用低分子量肝素或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对肌钙蛋白升高者获益更大（GUSTO Ⅳ研究）。亦有荟萃分析指出，对肌钙蛋白升高者，早期介入干预也有良好获益。而非缺血性肌钙蛋白升高主要归于2012年重新定义的第二类心梗，即由于耗氧量增加或供氧不足造成的心肌缺血，其造成肌钙蛋白升高的根本原因也是源于心肌缺血。因此共识指出，单纯依据肌钙蛋白升高而不结合临床表现无法明确是否为ACS相关的缺血原因。

对非缺血性肌钙蛋白升高的原因，共识主要提及心力衰竭、肺栓塞、慢性肾功能不全、脓毒症及部分化学毒性相关心脏损伤。在这类疾病中，虽然肌钙蛋白升高并不具有类似其在缺血性疾病中的特异性，但对多数疾病预后都有关键作用，常预示不良转归。

就此总结，肌钙蛋白升高虽然对诊断心梗有重要参考意义，但其本质是心肌坏死造成的结果，而临床中导致心肌坏死的病因纷繁复杂。因此我认为，对肌钙蛋白升高的患者，应结合具体临床情况做出正确诊断。

心梗等多个因素致肌钙蛋白升高(解放军总医院生化科田亚平)

为促进心血管疾病临床诊治标准化，30余年前国际心脏学会联盟（ISFC）和世界卫生组织（WHO）发布了有里程碑意义的联合报告，将病史、心电图和血清酶学变化结合，明确了缺血性心脏疾病定义与诊断标准，并对急性心梗的诊断标准达成共识。但由于心电图的不确定性和心肌酶的非特异性影响了该标准的正确执行与推广应用。

自20世纪90年代起，心脏特异生物标志物肌钙蛋白被发现，并逐步在临床推广，由于其高度的心

脏特异性，在方法学稳定、无实验误差的前提下，几乎可100%反映心肌损伤和辅助诊断心梗和ACS，

因此在临床诊断时医生常忽略与病史和心电图结合。但随着研究深入和检测方法灵敏度提高，感染、炎症、

肾脏功能等对肌钙蛋白测定结果的影响渐被发现。该共识的发布对指导肌钙蛋白的临床正确应用有重要

指导意义。

通过学习该共识，我们要明确肌钙蛋白是反映心肌坏死的特异、灵敏生物标志物。但除ACS和心梗外，感染、炎症等多种可导致心肌细胞坏死的因素均可使其升高。应用该指标辅助诊断ACS和心梗时，要结合临床病史鉴别诊断，以正确解释肌钙蛋白升高的原因。此外，该共识多基于欧美人群调查资料制定，而在我国，由于生活习惯、饮食结构及人种差异均可能影响对该指标的合理应用，因此多中心临床研究及多学科合作达成更适合我国人群的专家共识十分必要。