厦门工伤劳动能力鉴定(确认)申请表

工伤职工劳动能力鉴定申请表

ห้องสมุดไป่ตู้送达时间
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：手机固话
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称和性质：企业□行政□事业□
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；□4.其他
□5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构
原鉴定结论
原鉴定部门
原鉴定

厦门工伤保险申请表

厦门工伤保险申请表一、基本信息1. 申请人姓名：____________________2. 性别：____________________3. 出生日期：____________________4. 身份证号码：____________________5. 联系电话：____________________6. 紧急联系人姓名及电话：____________________二、工伤情况1. 工伤发生日期：____________________2. 工伤发生地点：____________________3. 工伤经过及伤情描述：____________________4. 是否在工作时间内发生工伤：是 / 否5. 是否在工作岗位上发生工伤：是 / 否6. 是否经医院诊断为工伤：是 / 否三、就医情况1. 就医医院名称：____________________2. 就医科室：____________________3. 就医诊断：____________________4. 就医医生姓名：____________________5. 就医日期：____________________6. 就医医疗费用清单：____________________四、申请理由1. 申请工伤保险的原因及具体情况：____________________2. 申请工伤保险的依据及证明材料：____________________3. 其他补充说明：____________________五、申请人声明本人郑重声明：以上填写内容属实，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。

六、申请人签字：____________________ 日期：____________________七、单位审核意见1. 单位名称：____________________2. 审核意见：同意 / 不同意3. 单位盖章：____________________ 日期：____________________八、人力资源和社会保障部门审核意见1. 部门名称：____________________2. 审核意见：同意 / 不同意3. 部门盖章：____________________ 日期：____________________九、备注1. 其他需要说明的情况：____________________以上为厦门工伤保险申请表，请申请人如实填写相关信息，并经单位和人力资源和社会保障部门审核后提交。

劳动能力鉴定申请表(工伤)

申请鉴定须知一、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

(三)相片：贴一寸免冠彩照。

(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》原件及复印件。

(二)身份证原件及复印件。

(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：l、医院诊断证明书(患职业病者须提供职业病诊断书)。

2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结)。

3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。

(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。

(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单。

(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。

(5)血液科：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查资料。

(6)呼吸科：提供胸部x光或CT报告单、肺功能测定报告单。

(7)神经科：提供头颅CT或MR报告单，神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单，癫痫病人提供脑电图报告单，智力障碍者提供智力测定报告单。

(8)五官科：眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B 超报告单；听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映(ABR)及耳声发射资料。

(9)肿瘤科：病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料。

(10)内分泌科：内分泌功能化验单，有糖尿病并发症应提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。

(11)精神科：需经5年以上系统治疗，并提供精神病专科医院诊断证明书(12)特殊伤病者：由鉴定委员会办公室工作人员解释说明后。

由被鉴定入提供相关资料。

注：X光片、CT片、MR片等原始影像资料交鉴定专家作临床诊断参考（四）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力鉴定初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件。

福建工伤鉴定申请表格

福建工伤鉴定申请表格（标准模板word版）甲方：XX公司或XX个人乙方：XX公司或XX个人签订日期：XXX年XX月XX日签约地点：XXX省XX市XX地福建工伤鉴定申请表格工伤职工姓名：______________;性别：______________?年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。

在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

(工伤)职工劳动能力鉴定、确认申请表

（工伤）职工劳动能力鉴定、确认申请表
说明：
一.每月20日前，将填写完全的《职工劳动能力鉴定、确定申请表》交行政审批服务大厅区人力社保局窗口，同时提交下列材料：1、工伤认定决定书复印件或申请人委托书；2、被鉴定人身份证复印件；3、被鉴定人病史资料、诊断证明复印件；4、鉴定费400元。

二.鉴定时间为每月下旬。

由区劳动能力鉴定委员会安排时间、地点及医疗鉴定专家，通知用人单位和被鉴定人参加检查、鉴定。

三.在鉴定后的次月20日以后用人单位和被鉴定人，可到行政审批服务大厅人力社保局窗口领取鉴定结论。

超过1个月没有领取的，由人力社保局邮寄送达。

咨询电话：61968921、61968940
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认意见表。

工伤职工劳动能力鉴定确认申请表劳动能力鉴定工作程序文书

主要受伤和治疗经过或职业病病史
须提．
____、停工留薪期确认手续2；《工伤认定决定书》、1
供资料
张；3、被鉴定人身份证复印件；4、定点医疗机构诊断证明____张；5、医院门诊（住院）病历____页和伤病检查片子、化验单等____张；6、其它相关材料____页。
申请事项
职工本人意见____年Fra bibliotek___月____日
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表(劳动能力鉴定工作程序文书)
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人
姓名
性别
联系电话
照片
身份证号码
通讯地址
申请人
姓名或名称
与被鉴定人关系
联系电话
用人单位
单位名称
联系人
通讯地址邮及编
联系电话
工伤受伤时间
工伤认定书编号
鉴定次别
工伤部位
医疗机构诊断意见
（盖章）主治（任）医生签字：_____________________年____月____日
用人单位意见
____年____月____日
鉴定机构受理意见
注：本表必须全面真实填写、签字盖章有效。

工伤职工劳动能力鉴定申请表

原鉴定结论原鉴定部门黑可
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□口□□口
申报事项选择）
口1.初次鉴定；口2.再次鉴定；口3.复查鉴定；口4.其他
口5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在口内打J单项选择）
口1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证口其他口
身份证件号码：口□口□□口□□口□□口□□口□□口
联系电话（必填一项）：手机固话
联系地址：
邮编□□口□□口
用人单位信息栏
用人单位名称和性质：企业口行政口事业口

工伤劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
单位名称：
被鉴定人：
年月日
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
（一）劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；
（四）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；
（五）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片报告等诊断资料的复印件；
（六）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；
（七）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（一）项至第（六）项材料；
（八）申请复查鉴定的，除需提交本条第（一）项至第（六）项外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；
（九）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）项至第（六）项材料；
（十）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。

注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表(工伤)模板

劳动能力鉴定申请表（工伤）模板工作单位：_________________________________工伤职工：劳动能力鉴定申请表申请主体选择：（请在口内打J,单项选择）说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次签定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托拈等；4、表格用A3做正反面复印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍：鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤情符合《标准》级条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残_______ ________________ 级；2、生活自理障碍程度经鉴定符合___________ ________________ 自理障碍；a）进食：口b）翻身：口c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：口e）自主行动：口3、停工留薪期：_____ ______ 个月，延长______一个月。

4、配置辅助器具确认：鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合级伤残，自理隙碍；停工留薪期：个月。

配置辅助器具确认：。

（印章）年月日申请鉴定须知一、填表说明（一）本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

（二）申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

（三）相片：贴一寸免冠彩照。

（四）指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料（一）《工伤认定决定书》（患职业病者另提供职业病诊断书）原件及复印件（限工伤鉴定）。

（二）身份证复印件。

a2厦门市工伤认定申请表(个人申请范本)

编号：(此申请表必须A3纸双面打印)工伤认定申请表申请人：王XX受伤害职工：王XX申请人与受伤害职工关系：本人填表日期：XXXX年XX月XX日厦门市人力资源和社会保障局制填表说明：1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7.受伤害职工或亲属意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，申请人签名。

职工工伤劳动能力鉴定申请表

事故发生/职业病诊断时间
年月日
认定工伤决定书编号
受伤及诊断治疗简况（事故发生时间、受伤害经过、诊断治疗情况及认定伤情简述，伤情部位要与《认定工伤决定书》描述的一致）：
申请类型
申请人类别（可多选）
□用人单位口被鉴定人或者其近亲属
□社会保险经办机构
申请类别
□初次鉴定□复核鉴定口再次鉴定
□复查鉴定（劳动关系是否续存□是□否）
鉴定项目
□1.劳动功能障碍程度等级鉴定
□2.生活自理障碍程度等级鉴定
确认项目（初次鉴定时勾选）
□3.安装或配置辅助器具的确认口4.停工留薪期延长的确认
口5.旧伤复发的确认口6.法律法规规定的其他确认事项
申请劳动能力鉴定理由
申报事项确认栏
申请复核鉴定（收到初次或复查结论15日内申请）
需填写
收到市级劳动能力初次（复查）鉴定结论书日期
年月日
结论书编号
鉴定结论
申请再次鉴定
（收到复核结论15日内申请）需填写
收到市级劳动能力复核鉴定结论书日期
年月日
结论书编号
鉴定结论
申请材料
口1.认定工伤决定书；
页
□2.被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡有效身份证明；
页
□3.有效的医学诊断证明、门诊病历、手术记录、出院小结、主要检查报告等材料的复印件；
页
□4.职业病诊断证明及诊断期间的医学检查资料复印件（被诊断为职业病的需提供）；
页
口5.历次劳动能力鉴定结论（复核、再次、复查鉴定需提供）
页
口6.劳动关系续存证明材料（复查鉴定需提供）；
页
口7.被鉴定人近亲属居民身份证等有效身份证明及与被鉴定人的关系证明或授权委托书（被鉴定人近亲属申请时需提供）；

工伤职工劳动能力鉴定申请表

□复查鉴定
前次鉴定时间
前次鉴定结论
□旧伤复发确认
首次鉴定结论
复发
时间
复发部位及诊断医院
□安装配置辅助器具确认
□初配□更换
原配置时间
伤残
等级
申请配置(更换)辅助器具名称：
停工留薪期确认
延长停工留薪期申请
原确认停工留薪期：个月
(自年月日至年月日 )□工伤康复延长来自伤康复原工伤康复期：个月
申请主体(请在□内打 √,单项选择):
□1、用人单位 2、工伤职工或者其近亲属 3、工伤保险经办机构
申请人签名(盖章):
年月日
申请单位签字(盖章):
年月日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码：
联系电话：
通讯地址：邮编：
用人单位信息
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
通讯地址：邮编：
申请事项信息栏
□初次鉴定
已工伤认定非法用工及童工

厦门市工伤认定申请表.doc

厦门市工伤认定申请表编号工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话联系人填表日期厦门市劳动和社会保障局制职工姓名性别出生年月日身份证号码联系电话工作单位联系人联系电话单位社保编码个人社保号职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称事故地点本单位为其投工伤保险时间职业病名称接触职业病危害岗位及时间家庭详细地址受伤害经过简述（可附件）受伤害职工或亲属意见签字年月日用人单位意见法定代表人签字单位公章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见印章年月日备注一、填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

二、申请工伤认定应提供的具体材料1、首次病历或疾病诊断证明；2、伤者身份证及复印件；3、劳动关系的有效证明材料；4、用人单位提出申请或伤者委托他人申请的，应提供授权委托书、受托人身份证及复印件；5、属参保职工，受伤情形明确属工伤，目前还在工伤协议医院住院治疗的应填报，附表厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表6、属于下列情况应提供相关的证明材料（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2）因机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3）因公外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定的工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

工伤能力鉴定申请表

工伤能力鉴定申请表尊敬的相关部门：我是某公司某员工，因工作中受到工伤（以下简称申请人），特向贵部门提出工伤能力鉴定申请，希望能得到您的支持和配合。

具体情况如下：一、基本情况：申请人姓名：某某性别：男/女出生年月：xxxx年xx月xx日身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx 现住址：xxxxxxxxxxxx工作单位：某某公司工种：xxx 入职日期：xxxx年xx月xx日受伤日期：xxxx年xx月xx日二、工伤事件描述：我于xxxx年xx月xx日在工作中遭遇工伤事故，导致身体受到不同程度的损伤。

事故发生时，我正在工作岗位上履行职责，突然发生了xxxx，导致我不慎受伤。

经过及时的救治和休养，目前我的伤情有了一定程度的好转，但仍存在一些身体方面的不便和损伤。

为了确认我的工伤情况以及评估我目前的工作能力，我提出了本次工伤能力鉴定申请。

三、伤情及就医情况：我遭受的工伤是xxxx伤，主要表现为xxxx伤。

事故发生后，我及时到附近的xxxx医院进行了治疗，接受了相应的诊断和治疗，并进行了一段时间的休养。

经医生诊断，我的伤情逐渐好转，但仍有一定的后遗症存在。

为了更好地了解我的伤情和康复情况，我也在本地的xxxx医院进行了进一步的检查和治疗。

四、工作能力受限情况：由于工伤的原因，我目前的工作能力受到了一定的限制。

我无法胜任一些较为重体力和高风险的工作，也无法长时间站立或者弯腰等。

我的工作能力受限对我的工作和职业生涯产生了一定的影响，也对我个人的生活和家庭造成了一定的困扰。

因此，我希望能通过贵部门的工伤能力鉴定，对我的工伤情况进行评估，确认我的工伤性质以及评估我目前的工作能力。

我相信贵部门会根据法律法规的要求，公正、公平地进行工伤能力鉴定，并根据评定结果做出相应的处理和补偿。

我将积极配合相关的调查和评估工作，并提供必要的证明材料和医疗记录，以便贵部门做出准确的判定。

请贵部门尽快处理我的工伤能力鉴定申请，并将处理结果及时告知我，我将根据结果进行相应的后续处理。

工伤鉴定申请表范本

工伤鉴定申请表范本工伤鉴定申请表
申请人基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
单位名称：
岗位或职务：
联系电话：
身份证号码：
家庭住址：
邮政编码：
工伤事故基本情况
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤发生原因及经过描述：
伤情描述
请填写受伤部位、伤势程度等详细信息：
就医情况
1. 就医时间：
2. 就医医院：
3. 诊断结果：
申请理由
请简要说明申请工伤鉴定的理由：
其他附件
请提供以下附件：
1. 事故发生地点照片或视频证据；
2. 医院出具的诊断证明；
3. 相关医疗费用收据或报销凭证；
4. 其他能证明工伤事实的材料。

陈述和承诺
1. 本人对所填写的申请表中所有内容的真实性负责；
2. 本人同意工伤鉴定机构对本次工伤事故进行调查和鉴定，并提供相关证据；
3. 如有虚假陈述或提供虚假材料，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人应如实填写申请表中所有内容，并提供相关证明材料；
2. 申请人应确保所提供的材料真实、准确，如因提供虚假材料而导致工伤鉴定结果不准确或不成立，将承担相应法律责任；
3. 申请人可以在送达申请表及相关材料后，随时向工伤鉴定机构提供补充材料或信息。

厦门市工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地点：邮政编码：联系电话：联系人：填表日期：厦门市劳动和社会保障局制职工姓名性别出生年月日身份证号码联系电话联系人工作单位联系电话单位社保编码个人社保号职业、工种参加工作申请工伤或或工作岗位时间视同工伤伤害部位或事故时间诊断时间疾病名称本单位为其投事故地点职业病名称工伤保险时间接触职业病危家庭详细害岗位及时间地址受伤害经过简述（可附件）：受伤害职工或家眷建议：签字年月日用人单位建议：法定代表人签字单位公章年月日劳动保障行政部门审查资料状况和受理建议：印章年月日备注：一、填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业种类，企业职工填写工作岗位（或工种）种类。

4、伤害部位一栏填写受伤的详细部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称依照职业病诊断证明书也许职业病诊断判断书填写，接触职业病危害时间按本质接触时间填写。

不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8、受伤害职工或家眷建议栏应写明可否赞成申请工伤认定，以上所填内容可否真切。

9、用人单位建议栏，单位应签署可否赞成申请工伤，所填内容可否真切，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理建议栏应填写补正资料的情况，可否受理的建议。

二、申请工伤认定应供应的详细资料1、首次病历或疾病诊断证明；2、伤者身份证及复印件；3、劳动关系的有效证明资料；4、用人单位提出申请或伤者委托他人申请的，应供应授权委托书、受托人身份证及复印件；5、属参保职工，受伤状况明确属工伤，目前还在工伤协议医院住院治疗的应填报，附表：《厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表》6、属于以下状况应供应相关的证明资料：（1）因履行工作职责碰到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2）因灵巧车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3）因公出门期间，由于工作原因碰到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发惹祸故下落不明的，认定的工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡也许在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等保护国家利益、公众利益活动中碰到伤害的，依照法律法规规定，提交有效证明；（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军证人》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

厦门工伤认定申请表

厦门工伤认定申请表厦门工伤认定申请表700字厦门市工伤认定申请表被保险人姓名：______________________身份证号码：________________________工作单位：__________________________联系电话：__________________________工伤发生时间：______________________工伤发生地点：______________________事故经过：（请详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______伤势程度：（请填写伤势程度，如轻伤、重伤、死亡等）______________________________________________________ _______________现场状况：（请描述事故发生时的现场情况，如设备是否正常运行、是否存在安全隐患等）______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 治疗情况：（请详细描述受伤后的治疗情况，包括就医情况、住院情况、手术情况等）______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 申请理由：（请详细阐述为什么认为此事故应被认定为工伤）______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 申请人声明：本人根据厦门市有关工伤认定的相关规定，如实填写上述内容，保证申请材料的真实性。

福建工伤鉴定申请表格

福建工伤鉴定申请表格工伤职工姓名：______________;性别：______________?年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。

在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__________县(市)劳动和社会保障局___________年__________月__________日。