病历质控考核标准
病历书写质控考核评分标准
病历书写质控考核评分标准
住院病历考核说明：
1.本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评
价和终末质量评价。
2.检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床
现诊病历中随机抽查。
3.病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，
小于75分为丙级病历；
4.评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5.三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只
作两级医师查房）。
6.病历中的护理部分按护理质量进行评估。
7.病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历质量控制和评估制度
病历质量掌控和评估制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院病历质量，规范医疗行为，确保病历信息的准确性和完整性，保护患者和医务人员的合法权益，订立本病历质量掌控和评估制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院内全部医务人员的病历书写、使用和管理工作。
第三条术语定义1.病历：指医务人员对患者进行诊断治疗过程中所记录的有关患者病情、使用的医疗手段和药物、检查结果以及其他相关信息的书面记录。
2.病历质量掌控：指对病历书写和管理过程中的各项流程、内容和操作进行监督、检查、评估和改进的活动。
3.病历质量评估：指对病历质量掌控活动的结果进行综合评价，以确定改进和提高病历质量的措施。
第二章病历书写规范第四条病历书写要求1.病历应当准确、真实地记录患者的基本信息、病史、诊断过程、治疗方案、医嘱、检查结果等内容。
2.病历书写应当符合医学术语的规范，使用简明扼要的语言表达，避开使用模糊、含糊不清的词汇。
3.全部病历必需由负责医生或授权医生亲自签名，并写明签名的时间和职称。
第五条病历格式要求1.病历应当依照科室要求的格式进行书写，包含病历首页、病程记录、诊断证明书、手术记录等不同部分。
各部分必需完整填写。
2.病历书写必需使用黑色或蓝色的墨水笔，不得使用铅笔、彩色笔或者橡皮擦改动。
第六条病历记录时间要求1.病历应当及时记录，对于病情变动明显的患者，必需定时更新病程记录。
2.病历各项记录应当依照时间次序排列，确保病情变动的过程清楚可见。
第七条病历附页使用规范1.对于较长的手术记录或检查结果，应当另起一页书写，附页必需依照时间次序编号，并在主病历上做出相应的引用。
2.病历附页必需与主病历归档在一起，不得单独存放或遗失。
第三章病历审核和审签第八条病历审核机制1.医务人员在书写病历之前，必需进行自我审核，确保病历的准确性和完整性。
2.科室主任或质控科人员对病历进行抽查审核，对于存在问题的病历，应当及时进行矫正。
第九条病历审签要求1.病历必需由负责医生或授权医生亲自批阅，并在批阅后签名和标明审签时间。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
病历质量考核标准
病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。
因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。
下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。
2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。
3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。
二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。
2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。
三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。
2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。
四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。
2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。
五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。
2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。
六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。
2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。
以上是病历质量考核标准的基本内容。
通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。
同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。
医院病历质量检查考核制
医院病历质量检查考核制病历质量考核是综合检查医疗质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。
因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。
1．考核依据病历质量考核分院、科考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。
2．考核部门病历考核由医院质量控制办公室负责，质控办、专家组、各科室质控小组具体实施。
3．考核形式3.1在院病历和出院病历，首先由主治医师按卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。
科主任或质控小组根据以上标准再次考核。
不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。
3.2质控办组织专家组每周两次业务查房，检查在院病历，对存在的问题及时纠正，同时将结果报质控办；3.3质控办每月抽查20%的运行病历，按卫生部《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案；3.4质控办每月抽查10%的病案，由高级职称的医师专门负责进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。
4．奖惩办法及整改措施4.1科室考核结果按科室奖惩办法执行。
4.2质控办每月将每周专家组查房发现的问题、抽查的在院病历、病案评分情况汇总分析，与各科室的绩效工资挂钩，同时通过《质量信息通知单》的形式通知科室，要求科室处理落实到个人，同时分析缺陷原因，制定整改措施并落实。
篇二：一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。
卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。
制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
病历质控考核奖罚标准
医院医疗病历质量控制及奖罚标准
（第二版）
为了规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的规定，结合医院董事会对医疗质量管理的要求，特制订《医院医疗病历质量控制及奖罚标准》，请各临床科室严格遵照执行。
一、医疗病历质控分为四个部分：1、病历质控；2、病历归档时限质控；3、出院病人回访质控；4、传染病、院感上报质控。
二、质控标准：
1、病历质控：每份病历预设100分：91～100分为优秀病历，80～90分及以上为合格病历，80分以下为不合格病历。
2、病历归档时限质控：出院病历要求在出院后5天以内（含节假日）归档，归档前科室须做好医疗、护理、院感等质控。
3、出院病人回访质控：根据出院病人回访制度按时进行回访。
4、传染病、院感上报质控：在院感与传染病的法定上报时间的一半时间以内上报至医院院感负责人。
三、奖惩规定：
（一）、管床医师：负责所管床位病人的病历质量。
1、病历质控：优秀病历每份奖励100元；不合格病历80分以下每少1分罚5元，每份病历质控处罚最高200元。
2、病历归档时限质控： 5天以上归档的每延长1天罚10元，病人出院15天以上病历仍未归档的，视为管床医师擅自离职，自动解除劳动合同。
3、出院病人回访质控：缺回访罚款20元/例，超时罚款10元/次。
4、传染病与院感质控：漏报罚款50元/例，迟报罚款20元/例。
（二）、科室正副主任：按照全科室管床医师奖惩金额的50%执行。
四、本规定自2020年4月1日起执行。
医院 2020年3月27日
医院医疗病历质量控制标准。
病历终末质量质控制度
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。
病历质控标准
病历质控标准病历质控是医疗机构质量管理的重要环节，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
病历是医生诊治患者的重要依据，也是医疗质量评价的重要内容。
因此，建立科学、规范的病历质控标准，对于提高医疗服务水平，降低医疗风险具有重要意义。
首先，病历质控标准应当包括病历书写规范的要求。
医生在书写病历时，应当按照统一的格式和要求进行书写，确保病历内容的完整、准确、清晰。
病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历内容的全面性和规范性。
其次，病历质控标准应当包括病历审核的要求。
医疗机构应当建立健全的病历审核制度，对医生书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和规范性。
审核内容包括对病历书写格式的审核、病历内容的审核、诊疗方案的合理性审核等，确保医疗质量和医疗安全。
此外，病历质控标准还应当包括病历存档管理的要求。
医疗机构应当建立完善的病历存档管理制度，对病历进行分类、整理、存档，并建立电子病历管理系统，确保病历的完整性和安全性。
同时，对于病历的保密性也应当得到重视，严格控制病历的查阅权限，保护患者隐私。
最后，病历质控标准还应当包括病历质量评价的要求。
医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历质量进行评价，发现问题及时进行整改和改进，提高病历质量和医疗服务水平。
总之，建立科学、规范的病历质控标准，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
医疗机构应当高度重视病历质控工作，加强对病历质量的管理和监督，不断完善和提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
病历管理检查标准及考核扣分细则
病历管理检查标准及考核扣分细则（日常检查及月汇总标准）
考核项目检查方法考核方法扣分细则
甲级病历率≥90% 包含运行病历甲级病历率（由医务科牵头检
查汇总）
终末控制甲级病历率（由病案管理科收集、
汇总）依据医务科及病案管理科的数据进行
监管评价
甲级病历率每降低1%扣1分
病人出院7个工作日病案归档率 100% 由病案室提供，质控科抽查依据病案室提供的数据，结合质控科抽
查情况进行评价
病案7日归档率每降低1%扣0.2分
病历返修率（周四尚未返修率）≤8% 由病案管理科提供，质控科抽查。
需要完善
的病历由终末控制医、护人员及时通知相关
科室及相关人员，相关科室及相关人员必须
在3日内完善病历。
对拒不完善者，病案质
控人员报科长，科长报质控科进行教育及处
罚。
根据病案管理科报表及情况说明，结合
质控科抽查情况进行评价。
出科时返修率每增加1%扣1分
重大病历缺陷率≤5% 由病案管理科提供，质控科抽查依据病案管理科报表及质控科抽查的
情况，进行综合评价。
必要时约谈科主
任及分管医生，依据病案管理科及质控
科抽查情况进行评价出现重大缺陷乙级病历每份扣1分；空白病历每份扣2分；丙级病历每份扣5分。
对于科室每月出现2份及以上重大缺陷病历的科室，科主任连带扣2分
首页主要诊断正确率≥95% 由病案管理科提供，质控科抽查必要时与科主任及相关医师约谈，督导
其进一步加强疾病诊断的规范性书写
主要诊断正确率每降低1%扣1分。
xxxxx医院病历书写质控考核评分标准(归档病案标准)
病案首页
10分
11、特殊检查包括X线、DR、超声、心电图、MRI、CT、纤支镜、纤结 镜等内镜检查、肺功能、脑电地形图、C臂等要写明检查号。 14、损伤和中毒的外部原因①错填或②或未填 12、按照四川省卫生厅增加的首页项目要求认真填写。 15、药物过敏空白或填写有错误 16、Hbs-Ab填写错误或漏填 17、HCV-Ab填写错误或漏填 18、HIV-Ab填写错误或漏填 19、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 20、首页无主治医师签名，住院医师签名 21、首页无科主任、主（副主）任医师签名 22、进修生、实习生未按实际情况签名 23、切口愈合①错填②或漏填 24、麻醉方式①错填②或漏填 25、手术操作名称错填 26、手术操作名称漏填 27、手术时间①错填②或漏填 28、抗生素使用①错填②或漏填 29、特殊检查未填写 30、随诊、随诊期限未按实际情况填写 31、血型填写错误
项目
所占 分值
质控内容
扣分标准
21、入院初步诊断有更改①而无修正诊断或②修正诊 断错误 22、入院初步诊断、修正诊断①书写不全或②修正诊 断无签名及日期 23、入院初步诊断①主次顺序错误或②次要诊断有重 要遗漏 24、低年资住院医生未按规定书写入院病历 25、入院记录无书写医师签名
扣分分值
2分 2分/项 2分 5分 3分
归档顺序
5分
2、3、4、5中的［（1）（3）（6）（8）（10） （11）］、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、 20、22等应有项缺一项即为丙级病历； 住院病案首页空白为丙级病历； 出院病历未按顺序整理一处扣1分。
项目
所占 分值
质控内容
基本项目填写完整准确.(共25个空)
扣分标准
6、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断 6、关键字无法辨认 、病历号、日期、项目、签名等基本信息）。 7、各种签名要清楚，能辨认。 7、病历续页①无姓名、②住院号 8、医师签名①不全②或签名无法辨认； 9、药物①名称、②剂量书写错误； 10、实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱无本 医疗机构合法执业的医务人员签名； 11、因病历书写错误印发医疗事故 12、因病历书写错误印发医疗纠纷 13、未按规定标注页码 1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、 住院志；5、病程记录［包括（1）首次病程记录、（2）日常病程记录 、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记 录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记 录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小 结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意 书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理 记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意 书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱 单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理都起到至关重要的作用。
为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构需要制定病历质量控制评分标准。
本文将介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历书写规范1.1 病历书写清晰：医务人员在书写病历时应注意字迹清晰、易读，避免模糊不清的情况出现。
1.2 病历完整：病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性。
1.3 病历时间准确：医务人员应准确记录病历的时间，包括就诊时间、入院时间、手术时间等，以便追溯和核对。
二、病历内容规范2.1 主诉准确：医务人员应准确记录患者的主诉，包括症状的描述、发生的时间、持续时间等，以便进行正确的诊断。
2.2 诊断明确：医务人员应明确记录患者的诊断，包括疾病的名称、病情的严重程度等，避免模糊不清的表述。
2.3 治疗方案详细：医务人员应详细记录患者的治疗方案，包括药物的名称、剂量、用法、疗程等，确保治疗的准确性。
三、病历记录时效性3.1 病历记录及时：医务人员应及时记录患者的病历，避免延迟记录导致信息的遗漏或错误。
3.2 病历修改规范：医务人员在修改病历时应注明修改的时间、原因和内容，避免擅自篡改病历。
3.3 病历归档妥善：医务人员应将病历归档妥善，确保病历的安全性和可追溯性。
四、病历质量评估4.1 病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4.2 病历反馈：医疗机构应定期向医务人员反馈病历质量评分结果，指出不足之处并提出改进意见。
4.3 病历培训：医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训，提高其病历质量控制的意识和能力。
五、病历质量监控5.1 病历抽查：医疗机构应定期对病历进行抽查，检查病历的准确性和完整性。
5.2 病历质量报告：医疗机构应定期发布病历质量报告，总结病历质量的情况，并提出改进措施。
病历质控标准与流程
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1. 完整性，病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容，确保信息的完整性。
病历质控员考核细则
青岛xxxx医院病历质控员管理办法（试行）为加强我院病历质量管理，提高病历质量，特制定本管理办法。
一、病历质控员职责1.科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责。
重点在内涵质量，每月分别检查每份在院病人的病历和即将上交归档的病历。
按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的每份病历存在问题书面详细记录并反馈到科室质控小组，作为质量缺陷分析学习的资料。
每月向科室质控小组提交1份该月的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。
2.科室质员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量。
3.科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，再交给科室主任审核。
科主任审核必须在一周内完成并上交。
4.督促上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。
5.收到病历质量整改通知后，在24小时内完成。
6.参加医院统一组织的终末病历质量检查活动。
二、考核办法病历质控员实行科室及医务部双重管理及考核办法，具体如下。
（一）医务部考核医务部每月进行临床科室的病历质控考核，考核扣分与质控医师扣分挂钩，每扣0.1分，扣病历质控员病历质控单项奖10元。
出现乙级、丙级终末病历扣质控员病历质控单项奖100元，扣完为止。
每月没有科室病历质量检查情况分析报告扣50元。
没有特殊原因，终末病历一周内未上交，每份迟交病历扣罚10元。
特殊情况得书面说明交医务部，经医务部审核后可免除处罚。
无故不参加医院的终末病历质量审核的，扣罚当月所有病历质控单项考核奖。
（二）科室考核各科室根据科室情况，由科室主任对质控员进行科室内部考核，制定科室内部考核办法。
从科室绩效工资中给予奖惩。
本管理办法自OA下发之日开始执行。
病历书写质控指标
病历书写质控指标
病历书写质控指标是评估病历书写质量的重要标准，以下是一些常见的指标：
1. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体检、辅助检查结果、诊断、治疗计划等内容，确保病历完整。
2. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括患者的症状、体征、检查结果、诊断等，避免出现错别字、数据错误等问题。
3. 及时性：病历应在规定的时间内完成，以保证患者的治疗和护理能够及时进行。
4. 逻辑性：病历中的内容应具有逻辑性，各部分之间的描述应连贯、合理，能够反映患者的病情变化和治疗过程。
5. 规范性：病历应按照规定的格式和要求进行书写，使用规范的医学术语和符号，避免使用模糊不清或容易产生歧义的表述。
6. 一致性：同一患者的病历应保持一致性，不同医生之间的记录应相互衔接，避免出现矛盾或重复的内容。
通过对以上指标的评估，可以发现病历书写中存在的问题，及时进行改进和提高，从而提高医疗质量和患者安全。
医院病历质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作的组织实施、监督检查和考核评价。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历质量标准1. 严格执行《病历书写基本规范》及相关法律法规，确保病历内容真实、完整、规范。
2. 病历书写应按照规定时限完成，确保病历及时性。
3. 病历记录应客观、准确、详细，如实反映患者的病情变化、诊疗过程和医疗效果。
4. 病历书写格式统一，符合医院规定。
5. 电子病历应符合《电子病历应用管理规范》的相关要求。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行监督检查，发现问题及时通报并督促整改。
2. 各科室病历质量监控小组定期对本科室病历质量进行监督检查，发现问题及时反馈给医院病历质量管理委员会。
3. 医院病历质量管理委员会对重大病历质量问题进行专题研究，提出整改措施，确保问题得到有效解决。
五、奖惩措施1. 对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量差的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。
3. 对违反病历书写规范、造成严重后果的，依法依规追究相关责任。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 本制度如与国家法律法规及政策相抵触，以国家法律法规及政策为准。
病历质控细则
6.鉴别诊断：依据充分有条理
7.诊断：规范、准确、全面
8.治疗方案：合理、严谨
有缺陷每处扣0.5分
注：病历质控分级：甲级≥90分；乙级≤89≥80分；丙级≤79分。
考评时间：年月日考核人：医院质控小组
病历质控细则
病历质控细则（试行）100分
病历号 患者姓名 科室 医师 得分
项目
分值
质控要求/考核办法
查出问题
扣分
合理用药
10分
药品选择与病情（诊断）相符
有缺陷扣1分
变更用药有依据记载
用药与合理、规范
有缺陷扣1分
抗生素分级规范使用
越级用药（无上级医师签字）扣0.5分
合理检查
10分
辅助检查需记载病情依据、目的；有医嘱、有报告、有分析，
有缺陷每处扣1分
合理诊断
10分
诊断依据链严谨（入院记录→辅助检查→鉴别诊断→病程记录→出院诊断）
有缺陷每处扣1分
知情同意
10分
常规告知齐全、规范
特殊知情同意书严谨规范
有缺陷每处扣1分
三级查房
15分
完整体现三级医师查房制度、
病程有记录、有分析、规范签字。
有缺陷每处扣1分
病程记录
20分
及时、完整、严谨、病情诊断变化有记载有分析、变更医嘱有依据记载，
有缺陷每处扣1分
医嘱
5分
医嘱与诊疗项目相符
有缺陷每处扣1分
基本规范
20分
1.首页：填写规范无缺项
2.出院记录：归纳完整有条理
3.主诉：严谨.完整.术语规范
4.现病史：与主诉相符；发病诱因、病情演变、诊治过程、重要阴性症状、伴随症状与主要症状关系、病后一般情况记述完整、条理清楚有逻辑。
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02
住院病历管理质量控制考核标准
注：1、本表根据卫生部、本省的书写规范及《浙江省住院病历质量检查评分表 （2014 年版征求意见稿）》修订； 2、总分为 100 分，按检查要求与评分说明分别评； 3、单项否决项目同时评，每项扣 10 分； 4、评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
01
病历首页
门诊住院病历质控标准
鄞州区门诊住院病历管理质量控制考核标准
鲁培榕 2018-4-14
01
门诊病历管理质量控制考核标准
注：1. 本标准依据《病历书写基本规范》制定； 2. 门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。 3. 患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为 检查依据。 4. 扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。
扣分标准
1.未在 8 小时内完成或由非执业医师 书写单项否决。 2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣 1 分。完全拷贝入院记录现病史内容的， 扣 3 分。 3.需写鉴别诊断如缺扣 1 分，如不全面 扣 0.5分。 4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具 体，扣0.5 分/处。
首次病程录 （4分）
关康复项目详细描述）
扣分标准
1.主治医师首次查房记录未在 48 小时内完成单项否决；对 危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣 2 分；每周查房 记录少于 2 次扣 2 分/次；查房记录内容太简扣 1 分。 2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；内容不 具体或不规范扣 1 分/处。 3.疑难例讨论记录不规范扣 1 分，无主持人小结扣 0.5 分。
现病史（6 既往史（2 分）
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统 重要的疾病史；食物、药物过敏史。 2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。 1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与 工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康 状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末 次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病
上级医师查 房记录（6 分）
日常病程记 录（10分）
1.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣 1 分/处。 2. 未按规定常规记录病程扣 2 分/处；病情变化、新的阳性发 现须有处理记录，如缺扣 2分/处；病情危重者记录不及时 或缺抢救记录扣 3 分；医护记录不一致者扣 2 分。 3.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣 1 分/项。 4.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；用 抗生素前有样必采，送培养，不符扣 1 分；无使用或更改 抗生素理由扣 2分，应用不规范扣 1 分；手术预防应用抗生 素违反原则扣 2 分。使用、更改重要治疗药物如无记录分 别扣 1 分/处。 5.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣 1分/处。接班 （科）记录未在接班（科）24小时内完成 0.5 分/处。 6.抢救记录未在抢救结束 6 小时内完成单项否决；内容不规 范扣 0.5 分/处。 7.出院无上级医师同意与意见扣 1 分。
病程记录管理质量控制考核标准
首次病程记录 有创诊疗操作及围手术期相关记 录记录 输血、血制品使用及一般知情 同意书
上级医师查房及日常病程记录
出院（死亡）记录 会诊记录
病程记录管理质量控制考核标准
项目 检查内容
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治 或值班执业医师书写。 2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查 进行全面分析、归纳写出本病例特点。 3.拟诊讨论： 根据病例特点，分析诊断依据 作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分 析。 4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安 排。（医保病人心电监护使用指征、我科相
个人史、婚 育史、月经 史、家族史 （3分）
1.个人史缺扣 1 分，记录不规范扣 0.5 分。 2.婚育史或月经史缺扣 1 分，记录不规范扣0.5 分/处。 3. 家族史缺扣 1 分，不规范扣 0.5 分/项。
入院记录管理质量控制考核标准
项目
体格检查（5 分）
检查内容
1.体检表项目填写完整、准确、规范。 2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关 的体检内容。
门诊病历管理质量控制考核标准
项目 检查内容 扣分标准
病历（首页）应有患者姓名、就诊号/病案号、性别、出生年月、身 患者基础信息（10 分） 份证号、联系电话、工作单位/地址、就诊时间、科别、食物/药物 过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室及时间。 主诉（5 分） 现病史（20 分） 既往史（10 分） 查体与辅助检查（15 分） 诊断（10 分） 诊疗措施（20 分） 病历书写基本要求（5 分） 其他（5 分） 记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随 访可以诊断代替症状体征。 应记录本次起病的主要症状、体征 应记录患者发病来主要的诊治经过及结果 初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、 生育史、家族史、长期用药史等 应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持 疾病诊断 规范书写疾病诊断 检查治疗项目明确、规范 药品使用规范，超说明书用药应说明 有复诊建议 字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改时间 急诊病历就诊时间未具体到分钟 急诊病人无 T、P、R、BP 生命体征记录 2 分/项，缺食物/药 物过敏史扣5 分；无 就诊时间及科室扣 2 分 5分 10 分 10 分 10 分，育龄期妇女 无月经史扣 5分 15 分 10 分 10 分 5分 5分 字迹无法辨认扣 2 分， 医师未签名扣 3 分， 无修改时间扣 2 分 2分 3分
入院记录管理质量控制考核标准
项目
书写时限 一般项目 （1分） 主诉（2分）
检查内容
入院记录于患者入院 24 小时内完成。 书写规范，要求 10 项齐全、准确。（地址、民族、单位）
扣分标准
未在 24 小时内完成单项否决。 有缺项或不准确，扣 0.5 分/项。
简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、 在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1 分； 再入院除外）；一般不超过20字。 持续时间不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。 1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料 和伴随症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣 0.5/ 项。 2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度以及演变与伴随症状；缺一项扣 0.5 分。 3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣 0.5 分/项。 4.一般情况，缺一项扣 0.5 分。5.如有其他需治的疾病未记录 扣 0.5 分/项。 1.重要脏器疾病史缺扣 0.5 分/器官；缺食物、药物过敏史， 扣 2 分，与首页不一致扣 1 分。 2.其他史缺一项扣 0.5 分。
病程记录管理质量控制考核标准
项目 检查内容
1.主治医师首次查房记录于患者入院 48小时内完成，记录对病 史有无补充、查体有无新发现，初步诊断、诊疗计划。日常查 房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有 2 次查房 记录。 2.每周至少 1 次副高以上医师（或科主任）查房记录，对危重、 疑难患者、抢救患者按需查房，应记录病情分析及具体诊疗意 见。 3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）组织及时讨论，记 录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见等。 1.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性 观察并记录所采取的处理措施和效果。 2.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记 3 天， 病危随时记至少每天 1 次，病重至少每 2 天记 1次，病情稳定 至少每 3 天 1 次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知 家属。 3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其 临床意义，有处理措施、效果观察。 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事 项及效果。 5.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 6.抢救记录应在抢救结束后 6 小时内完成。抢救记录应书写记 录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加 抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相 一致。 7.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
病程记录管理质量控制考核标准
项目
有创诊疗 操作记录 （4分）
检查内容
扣分标准
1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。 1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作者应在病程中 2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果 告知记录（可免填知情告知书），无记录扣 1 分。 及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者言明， 2.有创诊疗操作记录缺扣 2 分/处。记录不规范扣 0.5 分/ 操作医师签字。 处，无操作医师签名扣 1 分。 3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。 3.操作后医嘱记录不全扣 1 分/处。 1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。2.术前讨论记录 1.缺主刀医师查房扣 2 分。2.应组织术前讨论而无相应记 内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加 录或需行手术审批未审批的单项否决；讨论记录缺主持人 讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。3.术前小结内容 小结意见扣 1 分，记录不规范扣 0.5 分。3.缺术前小结单 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、 项否决（到急诊即手术的除外），记录不规范扣 0.5 分。4. 注意事项等。4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方 缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失（下 签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。5.麻醉术前访视 同）；缺内置物谈话扣 2 分，记录不规范扣 0.5 分/处。5. 记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点 缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范，扣 1 记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整， 分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签 手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。6.手术记录由术者书 字不完整，扣1 分/处。6.缺手术记录、未在 24 小时内完 写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后 24 小时内完成， 成或由一助以下医师书写单项否决；一助书写的无主刀医 病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前 师签字扣 2 分，记录内容缺项扣 0.5 分/处；内置物使用未 诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术 记录扣 2 分；术中用药、输血记录未记录扣 1 分/处；记 一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下 录错误扣 0.5分/处。 7.术中改变预定手术方案未履行知情 标本处理等。7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。8.术 同意单项否决；内容评分同前。8.缺术后首次病程录或术 后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的 后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后 生命体征、术后处理与注意点；术后谈后由患方、主刀或一助医师 处理和注意事项，扣 1 分/处。 9.术后诊疗措施不合理、并 签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。9.术后诊疗措施 发症发现和处理不及时酌扣 1～2 分；缺主刀医师术后查房 合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后 48 小时内完成 扣 2分，记录不规范扣 0.5 分/处。10.围手术期抗菌药物应 查房；10.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整， 用不合理酌扣 0.5～2分。 给药方法及用药时间正确。