护理文件书写质量考核标准(修订版)
护理文书书写质量考核标准
时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文件书写质量评价标准
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%
护理文件书写质量考核标准
序号
检查 内容
存在问题
3.1实际输血时间与专项护理记录单不符
3.2未记录输血开始时间
3.3未签字或（和）盖章
3.4输血记录未记单位、量 专项
3
护理 3.5输血记录未记血型 记录单 3.6未记录输血结束时间
1.0
3.7记录与医嘱不符
3.8记录与实际病情不符
3.9未根据病情与医嘱记录
3.10有刮、粘、涂等现象，未签字盖章
5.9未及时 收回
5.10滴速填写与实际不符合
6.1无日间小结
6.2总结无文字描述
6.3总结格式不对
6.4护士印章不清楚
重症护 6.5签字模糊、字迹潦草，无法确认
6
记录 单
6.6未签字或（和)盖章
1.5 6.7记录与实际病情不符
6.8液体出入量总结不及时
6.9页码不连续、未填
6.10眉栏填写不全
6.11频次未按每半小时（白班）、每小时（夜班）记录
4.1术后返回病人未填写对接单
4.2提前书写
4
对接单 1.0
4.3眉栏填写不全、错误
4.4内容填写不全、错误
4.5未签字或（和）盖章
5.1签字模糊字迹潦草，无法确认
5.2无输液巡视卡
5.3无患者家属签字
5.4护士未签滴速
输液巡视 5.5护士未签时间
5
卡
1.0 5.6护士未签姓名
5.7提前写滴速
5.8提前收回
分值
0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.1 0.1 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05
护理文件书写考核评分标准
1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰
医嘱签名空项一处扣2分
6分
2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名
1.输血操作不规范扣5分
2.无输血双签名扣6分
3.护士不知晓输血相关制度扣5分
4.无皮试双签名扣6分
22分
1.记录频次不规范扣4分
2.提前记录扣10分
10分
4.输血信息核对正确
不符合要求
3分
手术病人护理交接记录单
记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。
记录不规范每项扣2分
7分
评估表、有创同意书
1.正确评估患者，并填写规范
填写不规范一处扣2分
护理记录单及巡视单、输血检测记录单
1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名
不符合一项扣2分
6分
2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录
记录不客观、及时一次扣3分
9分
3.记录频次符合要求，严禁提前记录
4分
2.评估频次符合要求
记录频次不符合要求扣4分
4分
3.眉栏填写பைடு நூலகம்范、齐全、无空项、家属签字无空项
楣栏空项一处扣2分
4分
护理首页
录入准确、及时
3分
入院告知书
填写规范、齐全
2分
合计
100
护理女名名与桧在老修僭次（年月）
科室：检查人员：
合格率：平均分：
HIS护理文件书写质量考核标准(护理记录单)
4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：
⑴特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）
⑵一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分）
2.凡医嘱开具“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）
3.有管路的患者记录时，管路名称必须书写规范，并写明置管时间及置管深度。（2分）
4.输血的患者，在输血前要记录患者的生命体征，同时记录输入的血型、血量及输血过程是否顺利。（4分）
HLZL-08HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
制度名称：HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-08
项 目
内容及要求
分 值
检查方法
检查情况
扣 分
基本
原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)
⑶二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
护理文书书写要求及标准
护理文书书写基本规范（修定版）中国人民解放军第一0 一医院护理部2013.1一、护理文书概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。
根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
二、护理文书书写的意义1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文书上。
特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据。
2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。
护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。
其主要内容包括：交班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。
3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
2002 年国务院颁发施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理文书的法律地位。
随着人们法律意识的提高，病人依照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文书的法律敏感性显得尤为重要。
因此，护士要强化对病人负责和对自己负责，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料。
4、护理文书是护理质量的重要内容。
护理文书是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。
护理文书书写质量监管制度
一、目的：通过护理文书书写质量监管，使护理文书记录达到客观、真实、准确、及时、完整、规范的目的和要求。
二、定义：护理文书书写质量监管制度是规范、统一护理文书的书写要求，对护理文书书写质量进行监管。
三、制订依据：1.卫计委《病历书写基本规范》2.福建省卫计委《病历书写基本规范》四、适用范围：全院护理人员五、条款：1.了解护士在临床实际护理文书书写中遇到的问题和难点，及时研讨，提出解决方案。
2.分层次举办护理文书书写培训。
3.管理要求：3.1.成立护理文书书写持续质量改进小组，明确职责；成立层级管理和动态监控，提高护理书写水平。
3.2.病区质控员自查：要求护士掌握书写规范，质控员每月协助护士长根据质量标准对科内病历书写进行检查，发现存在问题及时反馈，督促个人改进。
3.3.护理部质控小组每季度对各病区护理文书质量进行抽查，检查结果按《护理文件书写质量考核标准》评分，汇总存在问题，分析原因和提出整改措施，同时反馈给科室进行落实整改措施。
六、相关文件：无七、使用图表：无附：1. 护理文件书写细则（详见OA文件管理中心）2.福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）根据卫计委《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医版[2010]7号）及《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）》（以下简称护理病历），供全省各级各类医疗机构参照使用。
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）病历书写应用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
（三）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
手术室护理质量标准
连台手术结束，立即进行室内清洁、消毒、擦拭，30分钟后进行下一台手术；
手术室内外推车分开放置，标识明确，手术推车每日清洁、消毒一次；
保持手术间安静、整洁、秩序良好；
不在手术室内大声喊叫医生和护士的姓名；
不在手术间谈论与工作无关的内容；
坚守岗位，不擅自离开手术间；
满足患者与术者手术需求；
各类手术后洗手护士、巡回护士处置用物规范；护士按规范完成岗位工作。
20
一项不符扣2分
接
待病
人
主动自我介绍；
认真核对手术病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、腕带标识、手术名称及部位、术前用药、手术区皮肤准备情况及术中带物；接待病人礼仪规范；协助病人戴手术帽；安置病人舒适体位。
30
一项不符扣2分，违反无菌技术操作原则不得分。
消毒隔离措施
手术室三区（无菌区、清洁区、污染区）和三通道（医务人员通道、病员通道、污物通道）划分合理规范，标识清楚，符合感染管理要求按净化度级别合理安排各类手术；
无菌手术与有菌手术分室安排，HbSAg（+）患者、特殊感染（阮毒体、炭疽）病人的手术单独安排；隔离手术标识明确，隔离措施符合规定；
抢救车内药品、物品定量、定位放置，与基数相
符，使用后及时补充；
定时清点（班班清点），保管人每周清点。
40
药品过期扣5分，其他一
项不符扣2分，
吸引器
中心吸引装置通畅，性能完好，处于备用状态；
吸引袋按要求正确连接；
医院护理文件书写质量标准
文档序号：XXYY-WWY-001文档编号：WWY-20XX-001XXX医院护理文件书写质量标准编制科室：知丁日期：年月日护理文件书写质量标准护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。
内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。
为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。
一、总的标准为：1.字迹端正、清晰，无错别字。
2.内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。
3.体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。
4.医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。
护理文件书写合格率为90％～95％。
计算公式为：护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%二、具体要求：1.体温单(1)TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。
(2)对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。
2.医嘱单、医嘱本医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。
3.护理记录单(1)要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。
(2)病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。
(3)日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。
4.病室交班本(1)各种记录按规定用有色笔记录(日间蓝色，夜间红色)。
(2)对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。
(3)交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。
(4)记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。
知丁。
护理文书书写质量控制标准
护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。
（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。
（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。
2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。
（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。
（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。
（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。
（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。
（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。
（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。
（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题，要进行个人指导和培训。
2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。
（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。
手术室护理文件书写质量考核标准(表格版)
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
护理文件书写质量考核标准
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
护理文件书写质量考核标准
• 一项不符扣2分，未写 转科记录或打印不完 整或未打印扣8分。
护理计划：危重病人根据病资料情仅供参制考,不当定之处，护请联系理改正。计划
（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，
签名，及时打印（停病危、病重、或病
危改病重后要及时更改或打印并签
静脉置管
• 静脉留置针
• 主要查看：导管有无
• PICC • 动静脉造瘘 • CPA • CVC（中心静脉置管）
回血、滑脱、穿刺部 位皮肤情况、输液有 无外渗，管道有无注 明穿刺日期、责任人， 是否按要求时间拔管
等。一项不符合要求
扣1分。
检查内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体温单
医嘱单
住院患者首次护理评估单
护理记录单
护理计划、病员须知、 入院介绍
生活自理能力评估单、 其他
体温单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
入院、手术、分娩、 转科、出院、死亡等填
入最靠近的那一栏内
在40-42℃之间等相应 栏内规范填写
一级护理每日绘制两次， 二级护理及以下者每日
绘制一次。
新入院、手术后的（三日内） 体温≥37℃，告病危、病重
体温≥39℃时
每4小时绘制一次体温， 体温正常后每天绘制一次 物理降温后要按要求记录
每日绘制四次体温
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医嘱单
• 护士不得开立医嘱及更改医嘱 • 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）
转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及 护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑 墨水书写 • 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求 批注阳/阴性符号。 • 缺一项或一项不符，扣1分
护理文件书写质量考核标准(可编辑修改word版)
5
一项不符合要求扣5分
住院患者首次护理评估单
（10分）
1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、
2
缺一项或一项不符合要求
扣1分
2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造
10分
4.术中护理情况填写真实，完整
20
一项不符合要求扣5分
5.字迹清晰，签名正规
20
一项不符合要求扣1分
实
得
分
医嘱单
（15分）
1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间
正确、完整
2
缺一项或一项不符合要求
扣1分
2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录
并签名
5
缺一项或一项不符合要求
扣1分；
3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范
3
一项不符合要求扣1分
4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不
护理文件书写质量考核标准科室
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因及责任人
1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、
日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整
5
缺一项或错一项扣1分
2.在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。
口、急救120送入院、无名氏
护理文书书写质量考核评分标准
查5份医嘱 嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评 估单 10分
10
查5份在架 病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名 、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成 入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等 项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架 使用呼吸机情况等 病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项 目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院 护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目 分值 检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外 观2分
1 1
1.外观整洁、无破损 查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按 要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语 言表达恰当
护理记 录
护理文书质量评价标准
未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项
其他0.5分/项
药物试验结果标记及时、正确
5
医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录
5
体温单
10分
按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确
2
各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分
入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录
护理文件书写质量评价标准
项目
评价标准
标准分
扣分标准
总要求
15分
病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录
5
未做到扣全值
记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾
10
做不到不得分
医嘱单
20分
医嘱处理及时、准确
1
各种特殊标记绘制正确
1做不到不得分特殊记录5分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符
5
记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分
手术清点记录
15分
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
15
缺项、错项0.5分/项
其他做不到扣全值
护理
记录
35分
新入院
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
5
0.5分/项
住院期间
记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录
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编号： HLB-ZLBZ-011-03
制定日期： 2015-12
修订日期： 2018-09-01
修订版次： D-03共3页执行日期： 2018-09-10
高邑县医院
护理文件书写质量考核标准
检查部门：检查日期：检查人：
项目质量标准分值
结构
2有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》
（2 分）
使用电子打印体温单( 产科新生儿体温单除外 )2
患者信息填写完整、准确1
新入院、转入患者当日6:00 、14:00 、18:00 测量、记
录 3 次体温、脉搏、呼吸，危重、术后 3 天患者，每2
日 6:00 、 10:00 、 14:00 、 18:00 至少测量记录 4 次
发热患者（体温≥ 37.5℃）每日测 4 次体温、脉搏、
2呼吸，连续测至体温正常 3 天
一般患者每日6:00 、 14:00测 2 次体温、脉搏、呼吸1
手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确1
在 40℃ -42 ℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出
院、死亡时间，时间精确到分。
1
过程(96 分）体各种特殊标记绘制正确1温入院时测量患者身高有记录（7 岁以下患儿免测）1单入院时测量患者血压有记录（7 岁以下患儿免测）1 24
住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录2分
入院时测量患者体重有记录2住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1
根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必
1须记录 24 小时出入量（不足24 小时的注明小时数）
出入量与重症护理记录出入量相符1
患者大便次数，时间以前一天14:00 至当日 14:00 ，
1记入当日的大便栏内，与草底一致。
药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试
当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，2纵向顺延记录。
脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确1
打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹
1清晰，无涂改。
医
患者信息填写完整、准确1嘱
单医嘱用法开具正确2 9医嘱执行及时、正确2分签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确2
《入院护理评估单》在入院、转入 4 小时内由责任护
2士或值班班护士完成
6
按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项2分
评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上
2录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入
1
项目
过程（98 分）
质量标准分值《护理记录单》楣栏项目、页码填写完整，无漏项1 5记录时间具体到分钟1分字迹清楚工整无涂改、内容符合要求，签全名2未注册护士的记录，有带教老师审核并双签名1 4《入院告知书》楣栏项目齐全，字迹清楚无涂改2分告知完成后填时间，由患者或家属认可签字2 3患者入院、转入 2 小时内进行自理能力评估并记录1分复评符合要求，评分与实际相符2入院评估存在跌倒 / 坠床风险的建立《跌倒 / 坠床危险
2因素评估单》
10
评分≧ 3 分者每周复评一次2分患者病情、用药变化及时评估并记录2评估因素与病情相符，总分计算正确2跌倒 / 坠床高风险患者预防措施与病情相符2
压疮评估评分≦ 18 分者，建立《压疮危险因素评估记
2录单》
入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相
2 8符。
分评分﹥ 12 分的患者，病情变化时再评估；评分≦12
分，每周最少评估两次；评分﹤9 分，责任护士每天2评估一次；患者病情变化时随时评估。
压疮高危患者有预防措施，措施与病情相符2
凡带有导管者均实施导管评估，评估≧ 5 分的，使用《导
2管危险因素评估单》
6
若评分 5-8 分，每周评估 1 次，评分≥ 9 分，应每天评估2分
根据患者病情变化、管路的增减等实施再评估，直至导管
2拔出、患者出院或死亡
3所有风险评估单项目填写齐全，字迹清楚无涂改2分评估者签全名，有患者或家属签名1特级、一级护理病人 24 小内时完成护理计划，护理计划
3与实际相符，体现专科化、个体化，并根据病情变化及时 2 分
修改对护理计划及措施及时进行效果评价并记录1重症护理记录时间，具体到分钟1实时记录，已做治疗 1 小时内完成记录，未做的治疗不能
重提前记录
2症一般情况不补记记录，抢救时可在 6 小时内补记1护依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过
理 2 小时1记出入量如实填写，记录准确1录
重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量， 8:00后
15停重症护理，不足 2 小时且病情平稳者，总结及出入量1
分
可忽略不计
入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录与病程记
1录、体温单三者应一致
2
结果（2 分）
总分(100 分)
质量标准分值
“病情及措施” 栏内容应描述简明扼要、突出重点，使用
2医学术语，逻辑清楚，能反映病情动态变化
手术患者，应记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、
1意识、伤口与引流情况
抢救患者，记录抢救时间、抢救经过（用药及病情变化）、
1抢救结果
患者死亡，应重点描述抢救时间、抢救过程、死亡时间1签名符合要求，无漏签1电子病历书写的，护理记录应规范，无不当的复制、粘贴、
1缩写等，无错字
电子书写的体温单、记录单等满页后及时校对、打印，放
2入病历中
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
注： 1. 符合要求者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；所抽病历不涉及该项目，在检查结果栏内用“ NA”表示。
2.应得总分 =总分 - 未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和；得
分百分率 =实得总分 / 应得总分× 100%。
3。