护理文件书写质量考核标准(修订版)

编号： HLB-ZLBZ-011-03

制定日期： 2015-12

修订日期： 2018-09-01

修订版次： D-03共3页执行日期： 2018-09-10

高邑县医院

护理文件书写质量考核标准

检查部门：检查日期：检查人：

项目质量标准分值

结构

2有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》

（2 分）

使用电子打印体温单( 产科新生儿体温单除外 )2

患者信息填写完整、准确1

新入院、转入患者当日6:00 、14:00 、18:00 测量、记

录 3 次体温、脉搏、呼吸，危重、术后 3 天患者，每2

日 6:00 、 10:00 、 14:00 、 18:00 至少测量记录 4 次

发热患者（体温≥ 37.5℃）每日测 4 次体温、脉搏、

2呼吸，连续测至体温正常 3 天

一般患者每日6:00 、 14:00测 2 次体温、脉搏、呼吸1

手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确1

在 40℃ -42 ℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出

院、死亡时间，时间精确到分。1

过程(96 分）体各种特殊标记绘制正确1温入院时测量患者身高有记录（7 岁以下患儿免测）1单入院时测量患者血压有记录（7 岁以下患儿免测）1 24

住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录2分

入院时测量患者体重有记录2住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1

根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必

1须记录 24 小时出入量（不足24 小时的注明小时数）

出入量与重症护理记录出入量相符1

患者大便次数，时间以前一天14:00 至当日 14:00 ，

1记入当日的大便栏内，与草底一致。

药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试

当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，2纵向顺延记录。

脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确1

打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹

1清晰，无涂改。

医

患者信息填写完整、准确1嘱

单医嘱用法开具正确2 9医嘱执行及时、正确2分签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确2

《入院护理评估单》在入院、转入 4 小时内由责任护

2士或值班班护士完成

6

按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项2分

评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上

2录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入

1

项目

过程（98 分）

质量标准分值《护理记录单》楣栏项目、页码填写完整，无漏项1 5记录时间具体到分钟1分字迹清楚工整无涂改、内容符合要求，签全名2未注册护士的记录，有带教老师审核并双签名1 4《入院告知书》楣栏项目齐全，字迹清楚无涂改2分告知完成后填时间，由患者或家属认可签字2 3患者入院、转入 2 小时内进行自理能力评估并记录1分复评符合要求，评分与实际相符2入院评估存在跌倒 / 坠床风险的建立《跌倒 / 坠床危险

2因素评估单》

10

评分≧ 3 分者每周复评一次2分患者病情、用药变化及时评估并记录2评估因素与病情相符，总分计算正确2跌倒 / 坠床高风险患者预防措施与病情相符2

压疮评估评分≦ 18 分者，建立《压疮危险因素评估记

2录单》

入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相

2 8符。

分评分﹥ 12 分的患者，病情变化时再评估；评分≦12

分，每周最少评估两次；评分﹤9 分，责任护士每天2评估一次；患者病情变化时随时评估。

压疮高危患者有预防措施，措施与病情相符2

凡带有导管者均实施导管评估，评估≧ 5 分的，使用《导

2管危险因素评估单》

6

若评分 5-8 分，每周评估 1 次，评分≥ 9 分，应每天评估2分

根据患者病情变化、管路的增减等实施再评估，直至导管

2拔出、患者出院或死亡

3所有风险评估单项目填写齐全，字迹清楚无涂改2分评估者签全名，有患者或家属签名1特级、一级护理病人 24 小内时完成护理计划，护理计划

3与实际相符，体现专科化、个体化，并根据病情变化及时 2 分

修改对护理计划及措施及时进行效果评价并记录1重症护理记录时间，具体到分钟1实时记录，已做治疗 1 小时内完成记录，未做的治疗不能

重提前记录

2症一般情况不补记记录，抢救时可在 6 小时内补记1护依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过

理 2 小时1记出入量如实填写，记录准确1录

重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量， 8:00后

15停重症护理，不足 2 小时且病情平稳者，总结及出入量1

分

可忽略不计

入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录与病程记

1录、体温单三者应一致

2

结果（2 分）

总分(100 分)

质量标准分值

“病情及措施” 栏内容应描述简明扼要、突出重点，使用

2医学术语，逻辑清楚，能反映病情动态变化

手术患者，应记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、

1意识、伤口与引流情况

抢救患者，记录抢救时间、抢救经过（用药及病情变化）、

1抢救结果

患者死亡，应重点描述抢救时间、抢救过程、死亡时间1签名符合要求，无漏签1电子病历书写的，护理记录应规范，无不当的复制、粘贴、

1缩写等，无错字

电子书写的体温单、记录单等满页后及时校对、打印，放

2入病历中

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

注： 1. 符合要求者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；所抽病历不涉及该项目，在检查结果栏内用“ NA”表示。

2.应得总分 =总分 - 未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和；得

分百分率 =实得总分 / 应得总分× 100%。

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