非计划再次手术管理制度及流程图
(完整版)医务工作流程图汇总
医务部分流程图汇总目录1、科教管理工作流程图1.1 科研流程图....................................... 5..1.2 临床科研项目使用医疗技术审批程序流程图........... 6.1.3 医学伦查申请程序流程图........................... 7..1.4 实习流程图....................................... 8..2、入院出院流程图2.1 入院流程图....................................... 9..2.2 出院流程图...................................... 1..0.3、医务工作流程图3.1 “三无”患者住院管理流程图....................... 1..1 3.2 医疗安全（不良）事件报告流程图................... 1.2 3.3 病历质量控制流程图1..33.4 出院患者的随访及指导流程图....................... 1..4 3.5 医疗护理差错补救善后处理工作流程图............... 1. 5 3.6 非计划再次手术上报监管流程图..................... 1..6 3.7 辐射损伤的处置流程图............................. 1..7 3.8 手术患者身份识别流程图........................... 1..8 3.9 急诊科、病房、产房、儿科之间的患者身份识别流程图. 19 3.10 昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿身份识别流程图2..0.3.11 口头医嘱流程图.................................... 2.1.3.12 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程图22 3.13 危急值报告流程图2..33.14 严重创伤的处理流程图.............................. 2..4 3.15 医务人员对模糊不清有疑问医嘱的澄清流程图.......... 2 5 3.16 预约转诊服务流程图2..63.17 院内常规会诊流程图2..73.18 院内紧急会诊流程图2..83.19 全院会诊流程图 2.9.3.20 门诊会诊流程图 3.0.3.21 住院普通患者诊治工作流程图 3..1 3.22 住院疑难患者诊治工作流程图 3..2 3.23 可疑急性呼吸道传染病的处理流程图 3. 3 3.24 手术术前准备流程图3..43.25 病人转科、赚院工作流程图3..53.26 申请院外会诊工作流程图3..63.27 院内开展新技术、新项目审批流程图 .................. 3. 73.28 医疗工作请示报告流程图3..84、门诊工作流程图4.1 门诊就诊流程图3..9.4.2 门诊预检分诊流程图4..04.3 预检分诊流程图4..1.4.4 门诊部医师工作流程图4..24.5 电子胃肠镜检查预约诊流程图4..34.6 犬（或其他温血动物）咬伤处理流程 .................. 4.5.5 重症患者转运流程图 5..2 5.6 儿童急诊就诊流程图 5..3 5.7 儿童急诊转诊流程图 5..4 5.8 儿童危急重症患者抢救流程图 5..5 5.9 新生儿疾病诊疗流程图 5..6 5.10 麻醉意外与并发症处理流程图 5..7 5.11 麻醉效果评定流程图 5..85.13 急诊手术患者入手术室流程图6..0 5.14 手术安全核查流程图 6..1 5.15 手术部位标示流程图 6..2 5.16 手术风险评估流程图 6..3 44.7 急诊于手术室转接流程图4..54.8 急诊于病房转接流程图4..64．9 急诊留观室流程图 ................................ 4.7.5、医疗工作流程图5.1 急诊内科群体突发事件处置流程图 .................... 4. 85.2 感染门诊就诊流程图4..95.3 肠道门诊患者就诊流程图5..05.17 手术术前准备流程图........................................................6..46、医技工作流程图6.1 危急值报告流程图6..76.2 不合格样本拒收流程图6..86.3 PHILIPS16 排螺旋CT 流程图7.13 住院药房药品效期管理流程图8..48、应急管理工作流程图8.1 医院总值班应急管理流程图8..5 8． 2 应急处置工作流程图8..6 8. 3 突发公共卫生事件急救流程图8..7 8.4 院外应急救援流程图8..8 8.5 应对突发事件大批伤员的应急预案流程图8. 95.13 急诊手术患者入手术室流程图6..0 5.14 手术安全核查流程图 6..1 5.15 手术部位标示流程图 6..25.16 手术风险评估流程图6..36.96.4 CT 室夜间急诊检查流程图7..06.5 病理科工作流程图7.1.7、药学工作流程图7.1 临床药师病区配液异常处理流程图..................... 7. 2 7.2 门诊调配处方流程图7..37.3 门诊药房药品效期流程图7..47.4 药库破损药品管理流程图7..57.5 药库效期、滞销药品管理流程图7..67.6 药库药品验收操作流程图7..77.7 药剂科各药房药品管理流程图7..87.8 药剂科应急状态药品处理流程图7..97.10 中药房煎药流程图7.13 住院药房药品效期管理流程图8..48、应急管理工作流程图8.1 医院总值班应急管理流程图8..5 8． 2 应急处置工作流程图8..6 8. 3 突发公共卫生事件急救流程图8..7 8.4 院外应急救援流程图8..8 8.5 应对突发事件大批伤员的应急预案流程图8. 95.13 急诊手术患者入手术室流程图6..0 5.14 手术安全核查流程图 6..1 5.15 手术部位标示流程图 6..2 5.16 手术风险评估流程图 6..38..17.11 中药房调配处方流程图8..27.12 住院药房调配处方流程图8..37.13 住院药房药品效期管理流程图8..48、应急管理工作流程图8.1 医院总值班应急管理流程图8..5 8． 2 应急处置工作流程图8..6 8. 3 突发公共卫生事件急救流程图8..7 8.4 院外应急救援流程图8..8 8.5 应对突发事件大批伤员的应急预案流程图8. 98.7 急性创伤患者救治流程图9..1 8.8 大批食物中毒患者抢救流程图9..2 8.9 大批中暑患者抢救流程图9..3 8.10 大批烧伤患者抢救流程图9..4 8.11 紧急情况下部门、科室协作流程图.................... 9.5 8.12 住院患者出现输血反应的应急处理流程图 ............. 9. 6 8.13 住院患者出现输液反应的应急处理流程图 ............. 9. 7 8.14 手术室突发意外伤害事件应急处理流程图 ............. 9. 8 8.15手术患者发生呼吸心跳骤停的应急处理流程图.......... 9. 9 8.16 非医疗意外伤害事故的应急处理流图.................. 1. 008.17 急性肺水肿患者的应急处理流程图.................... 1. 018.18 患者发生空气栓塞的应急处理流程图 ................. 1. 028.19 患者突发呼吸心跳骤停的应急处理流程图 ............. 1. 038．20 急性失血性休克患者的应急处理流程表 .............. 1. 048.21 住院患者应用化疗药物出现外渗的应急处理流程图 (1)058.22 患者突然发生病情变化时的应急处理流程图............ 1. 068．23 患者住院期间出现摔伤的应急处理流程图 ............ 1. 078.24 住院患者发生误吸时的应急处理流程图 ............... 1. 088.25 住院患者发生躁动时的应急处理流程图 ............... 1. 098.26 住院患者发生心脏性猝死的应急处理图 ............... 1.8.7 急性创伤患者救治流程图9..1 8.8 大批食物中毒患者抢救流程图9..2 8.9 大批中暑患者抢救流程图9..3 8.10 大批烧伤患者抢救流程图9..4 108.27 住院患者发生意外自杀的应急处理流程图 ............. 1. 118.28 住院患者发生精神症状的应急处理流程 ............... 1. 128.29 门诊患者突然发生猝死的应急处理流程图 ............. 1. 138.30 门诊晕厥应急处理流程图 ........................... 1..1 48.31 封存患者病历前的应急处理流程图 ................... 1. 158.32 封存患者病历的应急处理流程图 ..................... 1..1 68．33 封存反应标本的应急处理流程图 .................... 1. 171.1 科研流程图1.2 临床科研项目使用医疗技术审批程序流程图1.3 医学伦查申请程序流程图1.4 实习流程图2.1 入院流程图2.2 出院流程图3.1 “三无”患者住院管理流程图3.2 医疗安全（不良）事件报告流程图决定实施3.3 病历质量控制流程图科室自查3.4 出院患者的随访及指导流程图3.5 医疗护理差错补救善后处理工作流程图3.6 非计划再次手术上报监管流程图3.6 非计划再次手术上报监管流程图213.7 辐射损伤的处置流程图3.8 手术患者身份识别流程图233.9 急诊科、病房、产房、儿科之间的患者身份识别流程图3.10 昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿身份识别流程图3.11 口头医嘱流程图3.12 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程图3.13 危急值报告流程图3.14 严重创伤的处理流程图3.15 医务人员对模糊不清有疑问医嘱的澄清流程图303.16 预约转诊服务流程图3.17 院内常规会诊流程图3.18 院内紧急会诊流程图3.19 全院会诊流程图1）科间会诊：3.20 门诊会诊流程图3.21 住院普通患者诊治工作流程图3.22 住院疑难患者诊治工作流程图3.23 可疑急性呼吸道传染病的处理流程图3.24 手术术前准备流程图3.25 病人转科、赚院工作流程图3.27 院内开展新技术、新项目审批流程图3.28 医疗工作请示报告流程图4.1 门诊就诊流程图4.2 门诊预检分诊流程图4.3 预检分诊流程图4.4 门诊部医师工作流程图4.5 电子胃肠镜检查预约诊流程图4.6 犬（或其他温血动物）咬伤处理流程。
临床路径登记本
临床路径管理记录本科室：年份：孝感中心医院医务部目录1、临床路径文本及表单2、临床路径管理小组成员及职责3、孝感中心医院临床科室临床路径实施流程4、临床路径实施流程图5、孝感中心医院临床路径患者准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程6、临床路径知情同意书7、孝感中心医院临床路径医务人员满意度调查表8、孝感中心医院临床路径患者满意度调查表9、临床路径概念与实施的目的及现实意义10、具体临床路径病种实施情况11、临床路径培训资料12、临床路径非手术科室/手术科室的控制指标台账13、2017年临床路径季度总结14、2017年度总结15、孝感市中心医院临床路径信息登记表16、非手术患者的临床路径实施效果评价表17、手术患者的临床路径实施效果评价表文本及表单粘贴处科临床路径实施小组成员附件1：实施小组由临床科室主任任（组长），护士长任（副组长）,临床科室(个案管理员）由科室业务能力强、工作认真负责、热爱临床路径管理工作的高年资主治医师及以上专业技术职务医师担任，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任（成员).实施小组：1。
负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2。
负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本;3。
结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4.参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
个案管理员履行以下职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。
2。
牵头临床路径文本的起草工作。
3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者的沟通.4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
孝感中心医院临床科室临床路径实施流程临床路径一般应当按照以下流程实施(流程图附后）：一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊.在患者住院后24小时内,经治医师对住院患者进行临床路径的准入评估，并将评估结果报告上级医师.二、符合准入标准的,经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将评估结果和实施方案通知相关护理组.护士按医嘱执行临床路径护理项目。
不良事件上报制度-文档
河北医科大学第二医院医疗安全（不良）事件管理制度（试行）点击量：188一、目的为保障患者安全，进一步加强医院质量与安全管理，依据PDCA管理理念，通过对医疗安全（不良）事件信息的收集、汇总、分析、警示、改进等措施，增强医院预防、识别、处理、控制医疗安全（不良）事件的能力，特制定本规定。
二、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
三、分级医疗安全（不良）事件，按事件的严重程度分四个等级:Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
四、管理原则医疗安全（不良）事件的管理，遵循预防为主、紧急处理、合理控制、防微杜渐、持续改进的原则。
（一）医疗安全（不良）事件的呈报遵循自愿性、真实性、及时性、非惩罚性、保密性原则。
（二）医院鼓励全院职工主动上报各级、各类医疗安全（不良）事件。
（三）医疗安全（不良）事件的处理遵循及时、合理、公平、公正、公开的原则。
五、管理要求（一）上报要求1.上报人员，凡医院职工均有权上报医疗安全（不良）事件。
2.上报途径，网络上报、书面上报、电话上报。
3.上报方式，实名上报、匿名上报。
4.上报时限要求,医疗安全（不良）事件发生后,24～48小时内上报。
（二）审核、处置要求1.科室负责人24小时内审核、处置科室发生的医疗安全（不良）事件，并呈报至相关职能部门。
2.主管职能部门自接报之日起，24小时内审核、处置医疗安全（不良）事件；对于接报的Ⅱ级以上（含Ⅱ级）医疗安全（不良）事件，应呈报至主管院领导。
卫生监督协管(非法行医和非法采供血信息报告)
2021/10/10
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非法采供血的概念
什么是非法采供血？ 是指未经国家主管部门批准或者超过批准的业务
范围，采集、供应血液的行为。
《中华人民共和国刑法》第三百三十四条第一款 非法 采集、供应血液或者制作、供应血液制品，不符合国 家规定的标准，足以危害人体健康的，处五年以下有 期徒刑或者拘役，并处罚金；对人体健康造成严重危 害的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造 成特别严重后果的，处十年以上有期徒刑或者无期徒 刑，并处罚金或者没收财产。
2021/10/10
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非法采供血的危害
1、使用不符合国家规定的药品、诊断试剂、卫生器械 ，重复使用一次性采血器材采集血液，或者采集、供应 的血液含有艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒 、梅毒螺旋体等病原微生物，造成献血者、供血浆者、 受血者感染艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒 、梅毒螺旋体或者其他经血液传播的等病原微生物的。
3、哨点监测：指承担非法行医哨点监测任务的基 层卫生组织，利用其专业性和便利性，通过患者就诊 情况，发现、收集非法行医和非法采供血信息。
4、聘请打非卫生监督员：通过聘请一批热爱社会 公益事业的市民为打击非法行医和非法采供血工作义 务监督员，提供非法行医的信息拓宽打非信息渠道。
5、举报投诉：卫生监督机构通过向社会公布举报 投诉电话，市民或者患者主动举报投诉非法行医和非 法采供血信息。
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谢谢大家!
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各类非法行医：如黑诊所、无证牙科摊、免费义诊、神医包治百病等
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非法行医存在的危害性
1、延误诊断加重患者病情。从事非法行医的人员大多无 合法行医资格，也没有相关医学知识，容易造成误诊、 漏诊，导致患者病情加重、甚至危及生命，严重影响人 民群众的身份健康和生命安全；甚至引发群体性上访事 件，严重影响社会安定与和谐。 2、消毒不规范造成感染。一些黑诊所就医环境恶劣，不 具备消毒设施和条件，操作规程不符合规范，非法开展 美容手术、人流手术，极易造成感染。 3、滥用抗生素或激素。大量使用抗生素，或滥用抗生素， 导致患者产生耐药性，给身体造成很多副作用。
非计划再次手术流程图
精选文档非计划再次手术流程图
非计划再次手术
原由剖析、术前议论
术前讲话并签订知情赞同书
科主任审查署名赞同
术前一天填写《非计划再次术前口头上报。
手术审批表》并上报医务科正常上班时间：上报医务科；
非正常上班时间：上报行政总值。
实行非计划再次手术实行非计划再次手术
术后 5 个工作日内填写《非术后24小时内填写《非计划再次手计划再次手术上报表》术审批表》；
术后 5 个工作日内填写《非计划再次
手术上报表》。
上报医务科
医务科组织相关科室在 5 个工作日内
对非计划再次手术进行检查、评估，
填写《非计划再次手术术后评估表》
表》
反应医务科
.。
医疗安全(不良)事件管理
医疗安全（不良）事件管理质量管理科2014年10月16日现状1、患者安全不容乐观国内外有关资料统计，患者在住院期间发生不良事件的机率为3.5%~16.6%，约70%不良事件导致患者再次或多次手术、伤残、死亡、延长住院时间、增加费用等，医疗错误造成的经济损失约计1700亿～2900亿元！其中约有30%~50%的不良事件被认为应该可以通过系统的介入加以预防和避免。
现状2、对安全隐患识别不及时海恩法则：每1起严重事故的背后，必然有29次轻度事故、300起潜在事件，也称“1:29:300”法则。
如何能及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。
海恩法则“海恩法则”的精髓☐海恩法则强调了两点：☐一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
现状3、不良事件的警示作用（冰山原理）不良事件报告体系是通过上报日常工作中的异常或错误事件，分析流程和制度上存在的深层次缺陷，从错误中学习经验教训，彻底纠正问题根源，杜绝类似事件的重复发生！冰山理论根据“冰山角”分析☐1、医疗事故发生的表面原因为：②擅离岗位，⑤病人不清楚情况，⑧护士巡回不到位，⑨交接工作未落实；☐2、过度原因为：④标准操作流程规范未实施，⑦缺乏应急方案，⑩紧急呼叫系统缺乏或损坏（失效）；☐3、根本原因为：③缺乏标准操作流程规范，⑥操作流程规范监督机制未实施，@奖惩措施缺乏。
而①责任心不强刚好落在过度原因和根本原因的临界线。
人员问题根本原因分析管理制度材料设备环境不良事件可发生比例据不完全统计：不良事件发生率一般为住院人数的4%--16%，其中的40%可以通过强化管理得到预防或避免。
我院2013年住院人数为44998人，按照此比例计算，全年不良事件例数为1800—7200例，而我院2013年不良事件报告只有579例。
医院制度一医疗安全（不良）事件主动报告制度二医疗安全（不良）事件报告奖罚措施三医疗安全（不良）事件报告登记四2014年1至９月份不良事件报告统计一、医疗安全（不良）事件主动报告制度（一）医疗安全（不良）事件定义（二）医疗安全（不良）事件报告目的（三）医疗安全（不良）事件等级划分（四）医疗安全（不良）事件报告的原则（五）医疗安全（不良）事件报告内容的要求（六）医疗安全（不良）事件分类与管理部门（七）医疗安全（不良）事件报告程序（八）相关科室职责（一）医疗安全（不良）事件定义•医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
临床医技科室质量控制实施方案(临床、医技科室质控工作流程图)
临床和医技科室质量控制实施规范院各科室、小组：为了进一步加强各临床、医技科室科内质控工作的管理，规范临床和医技科室的质控行为，逐步提升我院医疗质量和医疗安全，经医疗质量管理委员会讨论通过《临床、医技科室质量控制实施规范》，现印发给你们，请各科室、小组认真组织学习，严格执行。
一、临床、医技科室科内质控工作按照附件1所要求的流程进行。
二、临床医技科室应成立科室医疗质量控制小组，组长由科室医疗质量的第一责任人科主任担任、副组长由科室护士长担任，质控员根据科室情况自行设定，原则上小组成员在3人以上。
三、科室质控小组的职责为：全面负责科室的质量与安全监督与管理；制定和修改科室质量与安全管理制度；制定科室年度质量与安全工作计划；提出本科室特殊的质量与安全监控指标；及时更新本科室诊疗指南和操作规范；及时主持参与疑难和死亡病例讨论；每月对监控的质量与安全监控指标进行问题分析、查找原因，提出整改措施,并上报质控办；完成年度质量与安全工作总结四、科内每一项质控工作均要分工到人，质控成员具体工作安排由组长负责。
五、临床科室的质控工作内容至少应包括：科室基本指标监测（门诊和出院人次、死亡人数、出院者平均住院日、病床使用率、手术例数、非计划再次手术台数、住院超30天、15天内再入院数）、科室前5位重点疾病（和重点手术）监测、患者安全指标监测、住院医疗质量管理制度执行（重点是17项核心制度）、各种医疗文书的书写质量（包括病历、处方、申请单、报告单、护理等）、临床路径、合理用药及抗菌药使用、围手术期管理、合理用血、院感、护理制度执行、不良事件等。
医技科室质控内容应至少包括等级医院三甲评审条款要求的内容。
六、质控员应按照科室质控分工和质控会的决议进行日常科内质控监控、分析评判、总结归纳，对发现的问题提出整改意见，及时报告科主任，并协助科主任督促落实。
质控员应对日常的质控监控活动建立专门的记录本，随时记录，做到有据可查。
七、科内质控小组组长应牵头制定本学科专业发展规划、本专业临床技术操作规范、临床诊疗指南、质控工作计划、质控培训计划，明确科室质控重点，年终及时完成科内质控总结。
(管理流程图)各类医院流程图
（管理流程图）各类医院流程图康复科对患者病情及所承受能力确认的流程康复意外紧急处置流程康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程党政办公室患者的服务流程医院总值班流程总值班应急工作流程图医院应急工作流程门诊部门诊预约流程图与基层医疗机构合作开诊预约转诊服务流程物理诊断科物理诊断科检查及报告书写流程物理诊断科紧急意外抢救流程医疗差错事故防范流程护理部急诊、医技检查、药房、住院、手术、介入流程采集血标本流程术后患者管理相关流程消毒供应室工作流程压疮风险评估与报告流程住院患者出院后的随访与指导流程医务科非计划再次手术”流程检验科危急值报告流程临床会诊工作流程图医院突发传染病事件,应急流程报告方式、时限和流程检验新项目审批流程实验室安全管理流程图病人跌倒后处理流程急诊手术管理流程急诊与住院连贯的医疗服务流程紧急用血流程麻醉意外与并发症处理流程门急诊病人入院流程手术安全核查手术部位标识流程医疗安全不良事件报告流程危机值报告流程医师外出会诊管理流程院内会诊管理流程急诊病人院前与院内急救衔接流程执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程, 留观服务流程病人入院流程病人转科、转院工作流程重大手术审批流程住院患者出院后的随访与指导流程ICU转入（出）工作流程无名患者身份标识的方法和核对流程紧急情况下口头医嘱执行流程模糊医嘱的澄清流程医技科室（放射，B超，CT，心电，内镜）抢救危重患者紧急呼救流程医疗技术审批流程医疗技术管理流程科室无空床处理流程科室医疗设施有限时处理流程急诊病人院前与院内急救衔接流程院内感染科锐器伤后处理流程图乙肝职业暴露处理方法与报告流程图丙肝职业暴露处理方法与报告流程图梅毒职业暴露处理方法与报告流程图HIV职业暴露处理方法与报告流程图对患者病情及所承受能力确认的流程康复意外紧急处置流程康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程患者的服务流程总值班应急工作流程图医院应急工作流程门诊预约流程图与基层医疗机构合作开诊预约转诊服务流程物理诊断科检查及报告书写流程物理诊断科紧急意外抢救流程医疗差错事故防范流程急诊、医技检查、药房、住院、手术、介入流程采集血标本流程术后患者管理相关流程消毒供应室工作流程压疮风险评估与报告流程住院患者出院后的随访与指导流程非计划再次手术”流程急诊检验科危急值报告流程临床医生立即作相应的诊疗处理，医生、护士、检验人员分别作相应的记录并存档检验新项目审批流程→病人跌倒后处理流程急诊手术管理流程急诊与住院连贯的医疗服务流程紧急用血流程麻醉意外与并发症处理流程门急诊病人入院流程手术安全核查手术部位标识流程以下情况必须记成对器官双侧器官椎体水平腹部正中切口单手术医疗安全不良事件报告流程危机值报告流程医师外出会诊管理流程执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程留观服务流程病人入院流程。
不良事件上报制度-文档
河北医科大学第二医院医疗安全（不良）事件管理制度（试行）点击量：188一、目的为保障患者安全，进一步加强医院质量与安全管理，依据PDCA管理理念，通过对医疗安全（不良）事件信息的收集、汇总、分析、警示、改进等措施，增强医院预防、识别、处理、控制医疗安全（不良）事件的能力，特制定本规定。
二、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
三、分级医疗安全（不良）事件，按事件的严重程度分四个等级:Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
四、管理原则医疗安全（不良）事件的管理，遵循预防为主、紧急处理、合理控制、防微杜渐、持续改进的原则。
（一）医疗安全（不良）事件的呈报遵循自愿性、真实性、及时性、非惩罚性、保密性原则。
（二）医院鼓励全院职工主动上报各级、各类医疗安全（不良）事件。
（三）医疗安全（不良）事件的处理遵循及时、合理、公平、公正、公开的原则。
五、管理要求（一）上报要求1.上报人员，凡医院职工均有权上报医疗安全（不良）事件。
2.上报途径，网络上报、书面上报、电话上报。
3.上报方式，实名上报、匿名上报。
4.上报时限要求,医疗安全（不良）事件发生后,24～48小时内上报。
（二）审核、处置要求1.科室负责人24小时内审核、处置科室发生的医疗安全（不良）事件，并呈报至相关职能部门。
2.主管职能部门自接报之日起，24小时内审核、处置医疗安全（不良）事件；对于接报的Ⅱ级以上（含Ⅱ级）医疗安全（不良）事件，应呈报至主管院领导。
十八项核心制度06疑难病例讨论制度附流程图2021版
疑难病例讨论制度[附流程图]1.疑难病例范围：（1）门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院一周未确定诊断者；（2）住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症；（3）院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；（4）疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；（5）病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；（6）病情危重需要多科协作抢救的病例；（7）涉及重大疑难手术的病例；（8）非计划再次住院和非计划再次手术；（9）出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症；（10）住院期间有医疗纠纷倾向以及住院超过30天的患者；（11）其它需要讨论的病例。
2.科室疑难病例讨论，由科主任或副主任主持，病区医师均参加。
必要时可邀请科室外人员参加。
参加疑难病例讨论成员中应当至少2人具有主治及以上专业技术职务。
3.疑难病例讨论前相关准备工作包括但不限于以下几个方面：完善患者现阶段的影像学、检验学各项检查，以及与疾病相关的其他各项检查，完成阶段性病情总结，病情总结对病例需要讨论的疑难内容应重点提出，并且明确病例讨论需要解决的问题，确保疑难病例讨论的目的和预期效果。
4.讨论时，主诊医师负责报告病例、提出讨论目的及意见；上级医师补充汇报病史、分析病情；参加讨论人员逐级提出诊疗意见；主持人做病例讨论总结，并根据讨论情况提出下一步诊疗方案。
5.疑难病例讨论内容应由主诊医师负责记录，记录内容应包括但不限于患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、讨论地点、主持人及参加人员的姓名及专业技术职务、病情摘要及讨论目的、讨论意见及主持人小结意见等，记录完毕后记录人和主持人需签字确认。
主诊医师应将讨论内容整理后分别记录在《疑难病例讨论记录本》和病程记录中，主持人审核签字。
6.如科室讨论后诊断仍不明确或治疗仍存在疑问，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
7.全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。
(YW-060)非计划再次手术管理制度与流程
非计划再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。
⒈非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
⒉非计划再次手术由医医务科管理，医务科负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。
⒊各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
⒋实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医务科。
择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。
审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级职称医师或科室主任签字确认。
非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。
手术科室须将《非计划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。
医务科在接到审批表后责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医务科。
⒌非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。
⒍手术室、各手术科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。
非计划再次手术术后，各手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。
⒎如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分20分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范与处理规定》等有关规定严肃处理。
二甲医院评审核心条款任务分解
3•定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
医务科
4•有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
医务科
5•有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
医务科
：【B】符合“C并
1、首诉负责制（院科两 级）投诉协调处置机制， 可并入投诉管理制度
2、实地杳看
3、督导检杳记录
2.实施三步安全核查”，并正确记录：
医务科
（1）第 步：麻醉实施前：二方按《手术安全核查表》依次 核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知 情冋意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否兀整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮 试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内 容。
护理部
1.2、查对制度及流程
3、现场提问查看
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生 年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别 的唯依据）。
护理部
；3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。「
护理部
【B】符合“C并
在杳对制度中体现
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都 必须持续地履行查对制度，识别患者身份”
质控办
（2）第一步：手术开始前：二方共冋核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警 等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术 医师和麻醉医师报告。
质控办
（3）第二步：患者离开手术室前:二方共同核查患者身份（姓 名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤兀整性、动静脉通路、 引流管，确认患者去向等内容。
重大(特殊)手术报告审批制度与流程图
重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。
以上9类手术，必须经医教科审批、备案。
二、报告审批流程1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医教科。
2、医教科审批同意后报分院院长审批。
3、分管院长审批同意后，医教科备案并方可实施。
4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医教科并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。
5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
三、重大（特殊）手术目录注：以上为各专业四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；其余8类重大（特殊）手术科室根据患者具体情况而定。
重大手术报告审批工作流程重大（特殊）手术审批单注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医教科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
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非计划再次手术管理制度及流程
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。
三、医务科负责全程监测管理，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。
1、各临床手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规定》，加强围术期各环节管理。
①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）容完整。
制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。
②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；
手术操作规，输血规，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。
③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。
落实术后医疗护理计划并记录。
手术、麻醉记录书写规，手术记录在24小时完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。
2、对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。
由管床医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（见附件2）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术前24小时上报医务科，一份科室存档。
对急症再次手术可先上报，术后再填写申报表，并在术后24小时上报医务科。
要求项目填写齐全。
实施非计划再次手术的病例，保证非计划再次手术由科主任（必要时可外请专家）主刀，第一次主刀医师协助。
3、再次手术后，科室应在5个工作日本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。
住院总医师完成《非计划再次手术总结报告表》（见附件3）一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务科，一份科室存档。
由住院总医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记表（附件4）。
4、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。
常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时完成检索、上报工作。
四、医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。
每季度根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。
发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。
发现手术室未按规定上报，也需进行记录。
根据相关规定、质控指标及监管容进行全面汇总评定。
五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科；医务科每季度对“非计划再次手术”进行讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。
六、加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术。
七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
八、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，每季度由医务科组织督导检查，在临床科室专科建设考评总分中直接扣减。
具体评分标准如下：
1、“非计划再次手术”术前未进行科室讨论，每例扣2分。
2、“非计划再次手术”术前未上报医务科审批，每例扣2分。
3、非计划再次手术术后一周进行讨论、分析、整改，每缺少一项，扣1分。
4、每发生医源性非计划再次手术一例，扣5分。
九、“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
年发生医源性“非计划再次手术”≥ 2例者，将降低手术权限一级。
十、非计划再次手术上报属于无责上报，不得漏报瞒报。
如科室未按规定上报，每漏报一例院通报，扣罚科室奖金200元，迟报一例扣罚科室奖金100元；对应科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照有关规定严肃处理。
十一、附件：1、非计划再次手术”上报管理流程
2、非计划再次手术申报表
3、非计划再次手术总结报告表
4、非计划再次手术专项管理登记表
“非计划再次手术”上报管理流程
非计划再次手术申报表
非计划再次手术总结报告表
医师签名：科主任签名:
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附件4：
非计划再次手术专项管理登记表
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