骨科 病例分析

病例分析1. 病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。

体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。

试述诊断及治疗原则。

答案：类风湿性关节炎。

治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。

1. 男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。

有膝部扭伤史。

体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。

该病人的初步诊断是什么答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。

发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

2. 女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。

发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3. 男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。

试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流4. 男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。

试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。

答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。

5. 男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。

试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。

1. 男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。

试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。

答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。

应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。

处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。

如果具有手术指征，则选择手术治疗。

2. 病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有"日光射线"形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤该病人优选的治疗方案是什么答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。

即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。

3. 病人男性，52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。

体重减轻5kg，X线平片显示T椎体骨质破坏，呈现高透明区。

如何考虑进一步诊断步骤10答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。

诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。

4. 女性病人，14岁，2个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5℃。

体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+)，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈"葱皮"样改变。

试述诊断、鉴别诊断和处理原则。

答案：初步诊断为尤文肉瘤。

但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。

同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。

该病最有价值的检查是病理检查。

确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术(保肢或截肢)的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。

定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。

1. 男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁24小时入院。

体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。

耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。

影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。

X 线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。

凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。

CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。

CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。

在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

2. 男，45岁。

汽车压伤骨盆2小时入院。

查体：血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。

首先应宄的处理是什么为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么答案：首先应做的处理是抗休克治疗。

为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。

3. 男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤答案：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。

马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。

而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。

4. 女，30岁。

自4米高处坠落摔伤1小时就诊。

主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。

应首先考虑的诊断是什么此时应首先进行什么检查答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。

此时应首先进行X 线摄片或CT检查。

1. 女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站立。

体格检查：胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T椎间隙狭窄，8～9椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。

该患者最可能的诊断是什么应采取什么措施答案：该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。

发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。

应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。

通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。

为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。

如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。

2. 男性，28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。

体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。

X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。

血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。

该患者最可能的诊断是什么答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。

发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。

3. 女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。

X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么答案：该病例的最佳治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。

该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。

病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。

术后的抗结核治疗仍不容忽视。

4. 男，10岁。

低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。

体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。

X线片示右髋关节间隙变窄。

该病人最可能的诊断是什么答案：根据发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。

1. 男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。

答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉神试验阳性。

颈椎病的可能性较大。

拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6)。

治疗原则为：①非手术治经根受压的神经系统体征，故为颈椎病神经根型(C6疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。

1. 女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。

入院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药经久不愈。

入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9个月窦道封闭。

体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。

请提出该病人的诊断及治疗原则。

答案：诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性桡神经损伤。

治疗：①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2. 男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时入院。

体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。