慢性房颤的治疗策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
李庆海治疗房颤经验
李庆海治疗房颤经验
李庆海是中国医学界著名的心脏病专家，他在治疗房颤方面有丰
富的经验。
以下是他的一些治疗房颤的经验：
1. 精确诊断：对于房颤患者，首先需要进行全面的病史询问和
身体检查，同时还需要进行心电图、心脏超声等辅助检查，以确诊房
颤的类型和程度。
2. 确定治疗策略：根据患者的具体情况，包括年龄、基础疾病、病史等因素，确定合适的治疗策略。
通常包括药物治疗、电生理治疗、射频消融治疗等。
3. 药物治疗：药物治疗是房颤的常用方法，可以通过抗凝、控
制心率和维持窦性心律等方式来稳定患者心律和预防血栓形成。
4. 电生理治疗：对于一些难以控制的房颤患者，可以选择电生
理治疗。
这种方法通过导管放置到心脏内，利用电刺激或药物等方式
来恢复窦性心律，以达到治疗的目的。
5. 射频消融治疗：射频消融是一种常用的房颤治疗方法，通过
导管放置到心脏内，利用高频电能将引起房颤的异常传导路径进行烧灼，以恢复正常心律。
6. 个体化治疗：针对每个房颤患者的具体情况，对治疗方案进
行个体化调整，以提高治疗效果和降低复发率。
总体来说，李庆海在治疗房颤方面注重精确诊断和个体化治疗，
致力于提供最适合患者的治疗方案，以改善患者的生活质量和心脏功能。
房颤药物治疗进展
房颤药物治疗进展1. 引言房颤是临床上常见的心律失常疾病，其发生率逐年上升，严重影响患者的生活质量和预后。
药物治疗是目前最常用的房颤治疗方法之一，近年来有许多新的房颤药物出现，取得了一定的治疗效果。
本文将对房颤药物治疗的进展进行综述，并对未来的发展方向进行展望。
2. 房颤药物分类根据其作用机制和药理特点，房颤药物可以分为多种类型，如下所示：2.1. 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂是最早应用于房颤治疗的药物，其通过阻断心肌细胞的钠通道来减慢心房传导速度，从而控制房颤的发作。
常用的钠通道阻滞剂有普罗帕酮、胺碘酮等。
钙通道阻滞剂主要通过抑制钙离子进入心室肌细胞，降低心肌细胞的兴奋性和传导性，从而减慢心房的收缩速度，达到治疗房颤的效果。
常用的钙通道阻滞剂有维拉帕米、地尔硫䓬等。
2.3. β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过阻断心脏β受体的激活，减少交感神经的兴奋作用，从而降低心率和心肌耗氧量，控制房颤的发作。
常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔等。
钾通道阻滞剂主要通过延长心房细胞的动作电位持续时间，增强心室肌细胞的复极过程，从而抑制房颤的发作。
常用的钾通道阻滞剂有胺碘酮、丙米嗪等。
2.5. 新型抗心律失常药物近年来，随着对房颤发病机制研究的深入，越来越多的新型抗心律失常药物被开发出来，如离子通道调节剂、磷酸酶抑制剂等。
这些新型药物具有更好的选择性和安全性，能够更有效地治疗房颤。
3. 房颤药物治疗的进展房颤药物治疗的进展主要体现在以下几个方面：3.1. 更安全的药物选择传统的房颤药物虽然具有一定的疗效，但副作用较大，使用时需注意心电图监测和剂量控制。
近年来，针对房颤的新型药物在选择性和安全性方面有了明显的进展。
例如，多种离子通道调节剂已被开发出来，能够更精准地作用于心脏离子通道，减少不良反应的发生。
3.2. 个体化治疗策略随着分子生物学和基因组学的快速发展，越来越多的研究表明，个体基因差异可导致患者对药物治疗的不同反应。
2024房颤导管消融中的常用策略
2024房颤导管消融中的常用策略通过导管消融对房颤进行节律控制已经是一个较为有效的治疗方式，且指南推荐级别也在逐年升高。
目前常用的导管消融策略主要是先实现肺静脉电隔离，并在此基础上辅以线性消融、MarShall静脉无水酒精消融等。
本文将对房颤的导管消融中常用的策略及其主要作用进行描述。
随着导管技术的发展、术者操作的熟练，导管消融对于房颤的节律控制有着较好的效果，并可以有效避免药物复律所带来的一系列不良反应。
一些大型的临床研究也支持导管消融下的节律控制对于心房颤动患者有着较好的临床获益，对于导管消融治疗房颤的指南推荐级别也在逐年升高。
1、房颤的消融技术根据使用能量类型的不同，房颤的导管消融类型主要可分为射频消融、冷冻消融和脉冲消融。
各类能量的消融导管在临床应用上有各自的优缺点,但其消融的基础策略是相同的，均是优先实现肺静脉的隔离。
除了导管消融，部分患者还会辅以Marshall静脉无水酒精消融。
对于合并心脏瓣膜病或其他外科手术指征、左心房极大的患者，外科消融治疗也作为房颤节律控制的一个重要手段。
2、房颤的导管消融策略触发灶的消融自MiChelHaiSSagUerre教授及其团队于1998年提出房颤起源于肺静脉的理论后，肺静脉消融逐渐已成为房颤导管消融的基石。
随着消融技术的发展，对于肺静脉的消融已从早期的肺静脉内直接消融发展为三维系统指导下的肺静脉大环消融。
目前，对于肺静脉消融的消融终点为达到肺静脉电隔离（PVI∖PVI在阵发性房颤和持续性房颤的消融中均起到重要作用。
除此之外，肺静脉外的触发灶也是导致患者出现房颤的重要因素，尤其是在复发的患者中。
常见的肺静脉外触发灶包括：上腔静脉、冠状静脉窦、终末崎、Marshall静脉等。
对于肺静脉外触发灶的识别常常有一定的困难，需要根据患者发作时心电图P'波形态，初步判断可疑位置，并进一步在相关位置放置电极，通过腺苗三磷酸（ATPl异丙肾上腺素或电刺激等方式诱发房颤并进行识别。
房室结消融加起博器治疗慢性房颤PPT课件
可编辑课件
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• 房颤伴左室功能降低可以用房室结消融＋ 起搏器的方法进行治疗，如左室功能恢复 正常即可使生存率正常，室率控制对生存 率有益。Ozcan等[6]观察另一组药物难治 性房颤病人，房室结消融＋起搏器植入的 长期生存率。入选350例AVJA+PM治疗的 房颤病人，随访36±26个月，生存率与当 地Minnesota居民总生存率比较，并与药物 治疗组比较。结果，AVJA+PM治疗的房颤 病人，其生存率与药物治疗组相似；如没 有基础心脏病，则生存率与总人口生存率 相似。结论是AVJA+PM治疗不影响患者长 期生存率。
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• Ozcan等[5]研究了AVJAP治疗对房颤患者 左室功能与长期存活率的影响。选择56例 房颤伴心功能不全（LVEF≦40%）病人进 行房室结消融＋起搏器治疗，并和56例年 龄、性别匹配的心功能正常（LVEF≥40%） 的房颤病人比较。结果表明，AVJAP组病 人射血分数提高（26±8％提高到34 ±13 ％），其中16例病人心功能提高到 LVEF≥45%。随访中23例死亡，AVJAP组 存活率低于心功能正常组和对照组。 AVJAP亚组（LVEF≥40%）的存活率与正 常组类似。
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• AIRCRAFT[2]为随机、对照、多中心临床 实验，目的是观察房颤患者房室结消融＋ 起搏（AVJAP）治疗的临床效果。99例永 久性房颤患者，男70例，女29例，平均年 龄68 ±8.6岁，49例随机分派到AVJAP治 疗组，50例随机分派到药物治疗组。随访 观察12个月。在随机前、随机后1个月、6 个月、12个月进行超声心动图检查心功能、 运动耐量、Holter和生活质量评估。
153 ±36 bpm; P<0.05; 日常活动时：
慢性房颤的现代治疗策略选择
治疗 ， １７ ～６ ６ 的 患 者 应 用 抗 血 栓 治 疗 ， 有 仅 ．％ ．％ 另 ３ ．％ 的患者 未采 用任 何 治疗 。 ５５ 中危 因 素 高 危 因 索
为 氟卡尼 、 罗帕 酮或 索 它 洛 尔 Ｊ 普 。对 于左 心 室 肥 厚
往 卒 中史 ） 切 相 关 ， Ｃ Ａ Ｓ 密 以 Ｈ Ｄ ２积 分 表 示 。 以上 ５ 项 危 险因 素 中 ， 往卒 中史 积 ２分 ， 既 其余 每 项危 险 因素
各 积 １分 ， Ｈ Ｓ 积 分 介 于 ０ ～６ 之 间 。 其 中 ， Ｃ ＡＤ ２ Ｃ ＡＳ Ｈ Ｄ ２积 分 ≥２分 属 于 卒 中高 危 人 群 ， 采 用 华 发 需 林治 疗 ； 分为 １ ， 用 华 发 林 或 阿 司 匹林 ； 分 为 积 者 选 积
［ 图分类号 ］５７ １ 中 １ ８ ． １
［ 键 词 ］ 心 房颤 动／ 疗 ； 策 略 选 择 关 治
慢性（ 永久 性 ） 颤在 临床 上 常 难 以准 确 界 定 ， 房 可 以阵发 性 、 持续性 房 颤 的形 式 出现 ， 其发 病时 间可 能 但 已有数 年 之 久 。２ ０ ０ ６年 Ａ Ｃ Ａ Ａ Ｅ Ｃ联 合 公 布 的 Ｃ／ Ｈ ／ Ｓ 房 颤 治疗 指南 中将 慢性 房 颤 定 义 为 ： 物 或 电复律 药 无法维 持 窦性 心律 ， 医 患决 定 不再 尝 试 转 复 房 颤 并 或 维 持窦性 心 律 ， 而允 许 房 颤 长 期 存 在 的一类 房 颤 。国
维普资讯
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综述与讲座 ・
慢 性 房 颤 的现 代 治 疗 策 略选 择
房颤治疗新策略
房颤治疗新策略作者：李俊玲来源：《健康必读·下旬刊》2012年第02期【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0332－01房颤是一种十分常见的心律失常，据统计，我国30岁以上人群，房颤患病率为0.77%，并随年龄而增加，男性高于女性。
房颤最大的危险性是并发体循环栓塞，脑卒中的发生率最高。
现代治疗观念房颤的治疗重点不再是如何恢复和维持窦性心率，而是抗血栓治疗和预防脑卒中。
这一治疗念的转变使得抗心律失常药物的使用更为谨慎；部分房颤患者可以通过射频消融治疗恢复窦性心律，而不再依赖抗心律失常药物。
尽管如此，抗心律失常药物在房颤病人中，应用仍相当普遍。
维持窦性心律防治房颤复发，对保护心功能、减少症状和改善生活质量有重要意义。
现有抗心律失常药物预防房颤复发虽有一定效果，但副作用较多，且不降低总死亡率。
采用抗心律失常药物预防房颤复发过程中，要密切注意和妥善处理其致心律失常作用；对用胺碘酮的患者需注意其毒副作用，对于大多数人，特别是老年人要更为谨慎使用。
为了即能够维持窦性心律防治房颤复发，又减少抗心律失常药物致心律失常作用及毒副作用，我们利用小檗碱扩张血管、心脏抑制的作用，给予房颤患者特别是老年人口服小檗碱片，取得了良好疗效。
该药对心率、血压、肝肾功能、血象无不良影响。
绝大多数抗心律失常药物都具有减弱心肌收缩力的缺点，而小檗碱则能加强心肌的收缩力，可用于有心力衰竭的患者。
与抗心律失常的西药相比具有明显的安全优势，突破了西药治疗心律失常因严重不良反应而限制长期用药的现状。
盐酸小檗碱又名黄连素，是临床上十分熟悉的传统老药，具有清热解毒抗感染的功效，主要用于肠炎、痢疾的防治。
近年来发现，黄连素还有不少新的用途。
其副作用小，口服安全，价格低廉。
近年来，随着对该药研究的不断深入，临床观察发现，小檗碱抗心律失常疗效显著。
小檗碱抗心律失常的作用机制尚未完全明确，小檗碱能增加乙酰胆碱的作用，而乙酰胆碱则可增高膜的钾电导，增加心肌细胞钾离子外流，改善心肌功能，使心肌收缩缩强。
心房颤动的规范化治疗(完整版)
心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
房颤的规范化治疗至关重要。
本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。
1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。
电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。
非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。
如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。
如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。
若仍存在血栓，不建议电复律治疗。
对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。
如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。
建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。
na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。
1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。
左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。
心房颤动的治疗策略
第二部分
预防血栓栓塞的新措施
新型抗凝剂
联合使用抗 血小板制剂 左心耳 堵闭术
新措施
联合使用抗血小板制剂
华法林组（目标INR2-3) 阿司匹林加氯吡格雷组
新型抗凝剂—ximelagatran
美拉加群是人α 凝血酶竞争性抑制剂，既能 抑制凝血酶的活性，又能抑制凝血酶的产生 ximelagatran是美拉加群的前体，口服后转化 为活性形式美拉加群。
5.有血栓或中到重度云雾影，需先行抗凝治疗
6.无显著左心房扩大、左心室功能不全和器质性心脏疾病
EnSite3000
基本原理
心腔的激动产生心腔内电压，而该电压势必产生电压场。 该电压场被非接触的腔内电极所探测，通过LaPlace方程
逆运算法，可计算出3600以上个位点的电图及电压。根
据这一原理，建立标测心腔的三维几何构型后，只要记 录一个心动过速周期的激动，系统便可以计算出3600多 个位点的腔内电图、电压及激动时间。
药物转复
普罗帕酮(心律平)
一次口服600mg 2mg/kg(10min) 奎尼丁 先用0.1g试探量观察有无过敏反应,如 无过敏反应,再用0.2g每6h1次,2～3d后 如无效,可增加剂量,以不超过2g/d
伊布利特、多菲莱德
维持窦性心律
胺碘酮
0.2 3/d
0.2 2/d 1周后
0.2 1/d 2周后
心房颤动的治疗策略
刘英明
发病率高
危害大
心房颤动
持续
疗效不理想
第一部分
房颤药物治疗
心房颤动
第二部分
预防血栓栓塞的新措施
第三部分
房颤的非药物治疗
第一部分
房颤的药物治疗
时间
房颤的抗心律失常药物治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------房颤的抗心律失常药物治疗房颤的抗心律失常药物治疗首都医科大学附属北京安贞医院汤日波一、概述房颤为最常见的持续性心律失常。
研究显示，房颤患病率逐年增加，房颤可增加脑卒中风险 2-7 倍，增加死亡率 2 倍。
如 ppt3 图表所示房颤患者生活质量降低与心梗后患者、心衰患者相似。
二、房颤的治疗策略如 ppt3 图表所示为房颤的治疗策略示意图。
房颤的治疗策略分为节律控制和心室率控制，抗拴治疗为房颤治疗的基石。
可根据患者的治疗反应而采取心室率控制和节律控制交叉的策略。
如 ppt5 图表所示根据 AFFIRM 研究，节律控制不优于心室率控制。
如 ppt6 图表所示多项研究显示，转复并维持窦律患者生活质量和活动耐量明显提高。
如 ppt7 图表所示 AFFIRM 研究显示，节律控制减少栓塞事件。
该研究同时显示节律控制和心室率控制的随访第 5 年和第 8 年，节律控制略优于室率控制。
可见节律控制长期的预后优于心室率控制。
1 / 9三、抗心律失常药物（一） Vaughan-William 分类 1.Na 离子阻断剂：奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮。
2. 受体阻断剂：倍他乐克。
3.K 离子阻断剂：胺碘酮。
4.Ca 离子阻断剂：异搏定。
如 ppt10 图表所示奎尼丁是最早应用于房颤转复的药物，早在 1914 年就开始应用于临床。
如 ppt11 图表所示奎尼丁转复的效率不高，且荟萃研究显示，奎尼丁增加死亡危险 3 倍。
（二）阵发性 AF 药物复律的选择阵发性 AF 药物复律已被证明有效的药物为：多菲利特、氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮、胺碘酮。
伊布利特、普罗帕酮为国内临床上可应用药物，属一类适应证，证据级别 A 。
慢性房颤治疗策略
慢性房颤的治疗策略【摘要】慢性(永久性)房颤在临床上常难以准确界定。
2006年acc/aha/esc联合公布的房颤治疗指南〔1〕中将慢性房颤定义为:药物或电复律无法维持窦性心律,或医患决定不再尝试转复房颤并维持窦性心律,而允许房颤长期存在的一类房颤。
国内公布的《心房颤动:目前的认识和治疗建议》〔2〕则将其定义为:复律失败或复律24小时内又复发的房颤,可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来,对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。
由是,慢性或永久性房颤是一类持续时间较长,无法转复或很难转复且无法维持窦性心律的房颤。
【关键词】心房颤动;策略选择1指南治疗建议慢性房颤的发病机制远较阵发性房颤复杂,治疗效果也不及阵发性房颤。
2006年acc/aha/esc心房颤动指南〔1〕明确指出,对于慢性房颤推荐采用-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息状态下的心室率(ib类适应证),并进行有效的抗血栓治疗(ib类适应证);对于是否采用导管消融治疗则缺乏相关研究。
国内指南也指出,除非使用抗心律失常药有风险或房颤发作是伴有严重临床症状,慢性房颤一般只需抗血栓、控制心室率治疗。
1.1心率控制对于无器质性心脏病或合并高血压而无左心室肥厚的房颤患者,一线的抗心律失常药物为氟卡尼、普罗帕酮或索它洛尔。
对于左心室肥厚的患者,由于其它抗心律失常药物可增加致心律失常作用,故仅推荐使用胺碘酮。
合并冠心病的房颤患者,索它洛尔和多非利特可作为一线治疗药物,胺碘酮作为二线药物。
胺碘酮和多非利特适用于心衰合并房颤的患者。
而ia类抗心律失常药物在新指南中不再推荐用于房颤治疗。
新药dronedarone的分子结构与胺碘酮类似,但不含碘。
因此长期应用该药,无胺碘酮所致甲状腺、肺脏等多脏器毒性之虞,不过其疗效尚需临床试验证实。
此外,一些非抗心律失常药物,也显示出其对抗房颤的作用。
回顾性研究显示,高血压或心衰合并房颤的患者使用ace抑制剂和arb可减少房颤的复发。
慢性房颤导管消融-消融策略与随访评价2-2015北大房颤论坛
行导管消融+右心耳切除术后维持窦性心律
房颤
房颤
RAA
慢性房颤消融适应症取决于临床绝对获益
--从临床获益价值考虑：选择最需要做的
随访5月中症状消失、术后4个月心电图与超声心动图
EF38%
2012-09-21
慢性房颤消融适应症取决于临床绝对获益
--从临床获益价值考虑：选择最需要做的
王**,男,72岁，HP10余年，DM2年，房颤持续伴反复脑卒中9个月
CFAEs消融 • 补充术式：CS消融/SVC电隔离
非PV局灶消融 • 消融终点：窦性心律/电复律
问题与评价
持久性房颤
--需要PVI结合其他术式消融
共识：持续/持久性房颤--除了环肺静脉消融电隔离，还需附加术式消融（CFAE or 线性）
PARKASH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011. 22:729-738,
治疗的利弊之后，可以在尝试使用AAD之前直接 选择导管消融。
导管消融成为症状性阵发性和持续性房颤的一线治疗方法
房颤节律控制：导管射频消融
对于房颤导管消融可以考虑用于至少对1种I类或III类 抗心律失常药物无效或不能耐受的、需要节律控制治疗 的症状性持久性房颤患者。 对于症状性持久性房颤，当需要节律控制治疗时，可以 在尝试应用I或III类抗心律失常药物治疗之前直接选择 导管消融治疗。 房颤导管消融不应当用于在消融术中和术后不能接受抗 凝治疗的患者。 房颤导管消融不应当仅仅是为了避免房颤患者的长期抗 凝治疗。
持续性房颤：转子消融?
RADAR-AF研究
一次消融
阵发性房颤消融结果
（无房颤发作成功率）
再次消融
持续性房颤：转子消融?
关于心房颤动药物治疗的一些回答
胡大一教授关于心房颤动药物治疗问题的回答北京大学人民医院|同济大学医学院作者：胡大一经导管射频消融根治心房颤动（房颤）的技术有了进展，但成功率仍不能令人满意，复发率高，存在严重并发症，标测复杂，成本高，近期推广普及的可能性不大。
消融房室交界区，导致房室阻滞，放置心室起搏，可有效控制心室率，技术简便，疗效可靠，但仅适用于心室率难以用药物治疗控制，症状明显，诱发或加重心力衰竭的患者。
心房多部位起搏、双房起搏、心房内自动复律除颤器的临床应用价值有限，疗效不可靠，实用性差。
对大多数的心房颤动患者，药物仍是最常用的治疗手段。
关于心房颤动，近年来发表的论著、讲座、综述大多围绕非药物治疗，尤其集中在经导管射频消融技术的内容，对心房颤动的药物治疗讨论不多。
如何遵循临床研究证据，又结合每一例心房颤动患者的具体情况，合理使用药物，是广大临床医生在日常医疗实践中面临的实际问题。
心房颤动的药物治疗有三个方面：①复律（恢复并维持窦性心律），②控制心室率和③预防血栓栓塞并发症。
一、复律（rhythm control）还是控制心室率（rate control）？传统上，人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。
但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抚心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也存在因患者用药后（尤其用胺碘酮后）没有症状而未引起医生与患者关注的房颤复发。
更重要的是，心律控制心房颤动随访研究（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Managemant,AFFIRM）1和对比心室率控制和心脏复律治疗心房颤动（Rate control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation, RACE）2等一系列临床试验的结果。
浅谈房颤的药物治疗
１房颤的治疗原则
１．１药物治疗
１．１．１抗心律失常药物（ＡＤＤ）常用的复律药物有 普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、氟卡尼、 维纳卡兰等。２０１０年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）心房 纤颤治疗指南指出，急性房颤者（＜４８ｈ）如果没有 严重的器质性心脏病，可选择静脉推注氟卡尼或 普罗帕酮转复房颤；有器质性心脏病的新发房颤 者可选择胺碘酮；没有明显器质性心脏病的新发 房颤患者，可考虑单次口服大剂量的氟卡尼或普 罗帕酮；新近发生伴结构性心脏病，但不伴心衰和 低血压、电解质和ＱＴＣ正常者，可静推伊布利特。 ２０１０年ＥＳＣ房颤指南推荐转复房颤的新药一维 纳卡兰，研究表明它迅速转复新发房颤优于胺碘
［文章编号】１００１－－８１４Ｘ（２０１４）０２—６８７—－０２
文中，总有效率是９２．２％，有效改善了患者的哮喘 症状，增强了患者的肺部功能，不仅应用方便，且 切依从性好，疗效安全可靠，值得在临床上推广应
用。
３
讨论
本研究采用舒利迭治疗５０例支气管哮喘患 者，结果表明不良反应发生率低，因此，舒利迭用 于支气管哮喘的治疗具有疗效好、安全性高的优 点，值得在医药领域大范围推广。 ［参考 文 献］
万方数据
・６８８・
工企医刊
２０１４焦
此要继续正规抗凝４周。
２房颤的抗凝治疗
２．１华法林 华法林是一种口服维生素Ｋ拮抗剂，它在房 颤患者卒中一级与二级预防中作用确切。对于 ＣＨＡＤＳ ２一ＶＡＳＣ评分在２分以上而没有明显出 血危险的患者，均应给予标准强度的华法林。荟 萃分析表明，华法林治疗可使房颤患者发生卒中 的相对危险降低６４％，每年发生卒中的绝对危险 降低２．７％。但华法林在抗凝时需要常规监测凝 血指标，使用仍有一定的局限性，抗凝强度受很多 药物、食物影响，易发生出血，治疗窗窄，并且个体 差异大，需剂量调整和监测ＩＮＲ。 ２．２房颤的上游治疗 所谓上游治疗即为“非抗心律失常药物的抗 心律失常作用”，是房颤治疗的新策略。其本质为 房颤的一、二级预防。通过治疗可引发房颤的高 危疾病，从而预防新发房颤，延缓病情进展。治疗 的药物包括ＡＣＥＩ、他汀类、ＡＲＢ类药物等。 ２．２．１ ＡＣＥＩ／ＡＲＢ与房颤多项研究表明，ＡＣＥＩ及
房颤及室上速
复律的药物选择
• 慢性房颤患者多同时合并其他器质性心脏病， 其中对于合并高血压而无左心室肥厚的房颤患 者，首选的抗心律失常药物为氟卡尼、普罗帕 酮或索他洛尔[1]；而对于左室肥厚的慢性房 颤患者，由于胺碘酮致心律失常作用弱于其他 抗心律失常药物，故予以推荐。合并冠心病的 慢性房颤患者，首选索他洛尔或多非利特，胺 碘酮可作为二线药物。对于心力衰竭合并房颤 的患者，指南中推荐首选胺碘酮和多非利特。 Ia类抗心律失常药物由于不良反应较多，不再 推荐用于房颤的治疗
胺
碘
酮
• 适应征：各种室性房性心律失常，包括 与预激综合征有关的心律失常。 •评 价：效果最肯定的抗心律失常药物， 不良反应较严重的抗心律失常药物，近 年得到广泛应用的抗心律失常药物。
用药注意事项--绝对禁忌症
(1) 甲亢
(2) 肝硬化或其他严重肝脏疾病.
Bravo AE, et al.
Hepatotoxicity during rapid intravenous loading with amiodarone: Description of three cases and review of the literature. Crit Care Med. 2005;33:128; discussion 245.
• 如患者合并>1项的中危因素，应采用华法林 抗血栓治疗；如仅合并1项中危因素，可选用 华法林或阿司匹林抗血栓治疗。在开始华法林 治疗的初期，应至少每周检测INR（国际标准 化比值）1次，待INR较稳定后可每月检测1 次，并将其维持在2.0 ~ 3.0 的范围。但研究 表明，我国的房颤患者中仅1.7%~6.6%的患 者应用华法林抗血栓治疗，而35.5%的患者 未采用任何治疗[3， 4]。
慢室率房颤处理策略演示文稿
Odell JA, et al. Ann Thorac Surg, 1996, 61: 565-
第42页，共84页。
左心耳闭塞术
手术方法：直视下/经胸腔镜切除/结扎左心耳
缺乏大规模随机临床试验支持，临床上少用
Crystal E ,et al.AM Heart J ,2003,145:174-178
新口服抗凝药与华法林的比较: 固定剂量，无需监测，半衰期短
进一步验证 第40页，共84页。
抗栓药物总结
阿斯匹林
效果不及华法林，尤其高危人群
华法林
有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR；
临床尚无口服抗凝药符合
方便 有效
非药物抗栓治疗
第41页，共84页。
左心耳与心源性血栓
90％以上的非瓣膜病房
治疗（ 33% ）
服用华法林不 监测 INR
（ 4.4% ） 规则服用 ASA （ 12%）
偶尔服用 ASA
50%
第33页，共84页。
高龄房颤患者应用华法林的真实世界
13.1% 4.7%
• 严重出血多发生于 服药的90天内
• 21%处于安全性 原因停药
• 缺血性卒中高危的 患者其服用华法林 引起严重出血的风 险更大
第43页，共84页。
经皮左心耳堵闭术—PLAATO
Sievert H, et al. Circulation, 2002, 105: 1887-1889
第44页，共84页。
PLAATO植入过程
第45页，共84页。
PLAATO临床应用结果
非随机多中心111例不能服用华法林， 房颤至少3个月以上；
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慢性房颤的治疗策略
【摘要】慢性(永久性)房颤在临床上常难以准确界定。
2006年ACC/AHA/ESC 联合公布的房颤治疗指南〔1〕中将慢性房颤定义为:药物或电复律无法维持窦性心律,或医患决定不再尝试转复房颤并维持窦性心律,而允许房颤长期存在的一类房颤。
国内公布的《心房颤动:目前的认识和治疗建议》〔2〕则将其定义为:复律失败或复律24小时内又复发的房颤,可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来,对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。
由是,慢性或永久性房颤是一类持续时间较长,无法转复或很难转复且无法维持窦性心律的房颤。
【关键词】心房颤动;策略选择
1指南治疗建议
慢性房颤的发病机制远较阵发性房颤复杂,治疗效果也不及阵发性房颤。
2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南〔1〕明确指出,对于慢性房颤推荐采用-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息状态下的心室率(Ib类适应证),并进行有效的抗血栓治疗(Ib类适应证);对于是否采用导管消融治疗则缺乏相关研究。
国内指南也指出,除非使用抗心律失常药有风险或房颤发作是伴有严重临床症状,慢性房颤一般只需抗血栓、控制心室率治疗。
1.1心率控制对于无器质性心脏病或合并高血压而无左心室肥厚的房颤患者,一线的抗心律失常药物为氟卡尼、普罗帕酮或索它洛尔。
对于左心室肥厚的患者,由于其它抗心律失常药物可增加致心律失常作用,故仅推荐使用胺碘酮。
合并冠心病的房颤患者,索它洛尔和多非利特可作为一线治疗药物,胺碘酮作为二线药物。
胺碘酮和多非利特适用于心衰合并房颤的患者。
而Ia类抗心律失常药物在新指南中不再推荐用于房颤治疗。
新药Dronedarone的分子结构与胺碘酮类似,但不含碘。
因此长期应用该药,无胺碘酮所致甲状腺、肺脏等多脏器毒性之虞,不过其疗效尚需临床试验证实。
此外,一些非抗心律失常药物,也显示出其对抗房颤的作用。
回顾性研究显示,高血压或心衰合并房颤的患者使用ACE抑制剂和ARB 可减少房颤的复发。
但其对于房颤患者的益处,究竟来源于对原发病的治疗抑或针对房颤本身,还有待于大型前瞻性临床试验所证实。
1.2抗血栓治疗房颤最大的危险性在于导致卒中和肢体栓塞。
ACC房颤强调除孤立性房颤和存在禁忌症外,所有房颤患者均应进行抗血栓治疗。
房颤发生卒中的危险性与患者是否合并5项临床危险因素(心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史)密切相关,对高危人群需采用华发林治疗,中危人群选用华发林或阿司匹林,低危人群可仅使用阿司匹林治疗。
在抗血栓治疗中,华发林作为一种抗凝药物,通过抑制肝脏环氧化还原酶,使部分凝血因子无法活化而达到抗凝目的,华发林的剂量反应变异很大,受很多因素影响,因此需严密监测。
应用华发林期间需检测INR(国际标准化比值),并维持其在
2.0～
3.0的范围内。
然而,在临床实践中,实际采用抗血栓治疗的房颤患者所占比例很低。
慢性房颤中老年患者所占比例较
高,如何对该人群进行抗血栓治疗是一个进退两难的问题。
以往研究显示,老年患者颅内出血发生率明显高于年轻患者,同时老年患者中华发林导致严重出血的发生率也高于年轻患者。
其中,70岁以上房颤患者,华发林所致颅内出血的发生率为0.37%,80岁以上者高达0.76%。
由此看出,合并房颤的高龄患者本身具有较高的卒中发生风险,从理论上讲需要进行抗凝治疗,然而高龄患者应用华发林的安全性,尤其是其引发严重脑出血的风险,现阶段仍不明确。
目前,较为实际的策略是,一方面应结合老年房颤患者自身条件及其有无合并症等情况,评估其发生卒中的危险性,同时更要考虑患者使用抗凝药物的出血风险,避免“矫枉过正”。
2非药物治疗
目前,慢性房颤的导管消融仅局限在国际上一些较大的电生理中心,其消融术式主要有解剖消融、碎裂电位消融和分步消融。
尽管导管消融治疗慢性房颤已取得一定效果,但目前广泛开展慢性房颤导管消融治疗尚不成熟。
对于多数慢性房颤患者,应严格遵循房颤治疗指南建议,在控制心室率的同时,加强抗血栓治疗,但需注意,对于慢性房颤的老年患者,在预防卒中和血栓栓塞的同时应兼顾出血的风险,实施个体化抗血栓治疗策略。
对于年轻、无器质性心脏病者,可在有经验的中心进行导管消融治疗。
参考文献
[1]黄从新,马长生,杨廷宗,等.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志,2004,43:491-494。
[2]Fang Mc,Chang Y,Hylek Em,et al.Advanced Age,anticoagulation intensity,and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Internmed,2004,141:745-752.
[3]Fang Mc,Go As,Hyle Em,et al.Age and the risk of warfarin-associated hemorrhage:the anticoagulation and risl factors in atrial fibrillation study.J Am Geriatr Soc,2006,54:1231-1236。