CT脑灌注成像联合头颈部CTA的应用

脑梗死前期CT灌注表现
Ⅰ1期：左侧额颞叶TTP延长
Ⅰ2期：左侧TTP、MTT延长 CBF正常、CBV升高
Ⅱ1期：右侧颈内动脉供血区TTP、MTT延长， CBF下降、CBV基本正常
“脑梗死前期”的意义
I期，由于CCR发挥作用， 病人临床症状一般不明显 II期，CCR失代偿，进入 “贫困灌注”状态临床上可 以出现头痛、肢体力弱、 肢体的轻微抖动和言语欠 流畅等症状，可出现TIA 脑梗死前期的影像学分期 有助于临床医师了解患者 的实际状况，从而制定有 针对性的个体化治疗方案
平均通过时间灌注图像
平均通过时间(MTT):开始注射对比剂到时间-密度曲线 下降至最高强化值一半时的时间,主要反映的是对比剂 通过毛细血管的时间,单位为秒(s)。
峰值时间灌注图像
峰值时间(TTP):指在TDC上从注入对比剂到对比剂浓 度达到峰值的时间,单位为秒(s)。TTP值越大,意味着 最大对比剂团峰值到达脑组织的时间越晚。
中心容积定律： CBF=CBV/MTT
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时间－密度曲线
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参数和图像
脑血流量(CBF) 脑血容量(CBV) 平均通过时间(MTT)和峰值时间(TTP)
脑血流量图(mapping of CBF) 脑血容量图(mapping of CBV) 平均通过时间图(mapping of MTT)和峰值时间图 (mapping of TTP)
灰质正常血流为50–60mL/100g/min，大血管梗塞 时，脑组织存活取决于软脑膜的侧支循环。 动物模型提示，脑血流<35 mL/100g/min（为正常 的50－60％）时，神经元蛋白合成停止，如果血 流没有进一步减少脑组织可以存活。 脑血流<20 mL/100g/min（为正常的30－40％）时， 突触传递失效，神经功能丧失，但仍然存活。这 些组织邻近已经坏死脑组织，为可逆损害，称为 危险区又叫半暗带（penumbra）。 脑血流<10 mL/100g/min（小于正常的20％）时， 发生不可逆损害。
灌注图像显示了什么？
是“功能”和“参数”图像，灌注CT借助与时间 密度曲线匹配的数学计算模式，利用了隐藏在增 强程度时间变化的所有信息。
经处理后的彩色图像更适合人眼；测量的数值不 是CT值，而是一个功能单位，如TTP越大，说明团 注峰值到达越晚；CBF数值越小，说明流量越低。
灌注图像后处理
头颈部CTA后处理
扫描后由原始数据重建成0.75mm层厚的薄层图像,层间 隔0.4mm。然后在工作站上应用Neuro 重建。 以MIP、VRT、MPR图像显示。
DSA进行血管
双源数字减影CTA与双能量CTA比较
数字减影CTA 扫描次数 辐射剂量 2 较大 双能量CTA 1 较小（降达60%）
采用Perfusion CT软件进行后处理,得到一系列脑灌注参数 图：
最大密度投影(maxium intensity projection,MIP)图 脑血容积(cerebral blood volume ,CBV) 脑血流量(cerebral blood flow,CBF)图 平均通过时间（MTT） 达峰值时间(time to peak,TTP)图
背景－现状
由于受各种因素的影响，国内脑梗死患者能够在 发病后6小时内接受治疗的大约为25～31%，个 别地区仅为7%。真正意义上、行之有效广泛应 用于临床的“早期诊断和早期治疗”仍很有限 。
可见，这个时间窗是在超早期脑梗死（<6h）,此 期时间短，可操作性不强，一般平扫CT排除脑出 血即可，偏于临床研究。那么，在脑梗死发生之 前，我们还能做些什么呢？？？
脑灌注的临床应用
标准灌注：用于脑缺血病变 1、脑梗死前期病变情况的检查。 2、超早期脑梗死的半暗带的判定。 肿瘤灌注： 判断肿瘤的活动性，特别是鉴别手术后、放疗后肿瘤组 织和纤维化组织。
理论基础
1mg的碘使1ml的组织CT值增加25Hu， 可以根据核医学的放射性示踪剂稀释原理， 通过定量测定局部脑组织的碘聚集量，通 过计算得出局部脑组织的血流灌注量
头颈部CTA扫描
扫描范围：主动脉弓-----颅顶。
固定头部，嘱患者不能移动、不能做吞咽眨眼动 作等。 先进行平扫，然后，以6.0ml/s流率注入造影剂 70-75ml，然后以相同速率注入生理盐水40ml，采 用阈值触发扫描模式，当主动脉弓CT值大于100HU 时，自动启动扫描，平扫和增强扫描条件及范围 均一致（为了进行减影）。
TIA
TIA是指因脑血管病变引起的短暂性、局灶性脑功 能缺失或视网膜功能障碍,临床症状持续10～20分 钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时,不遗 留神经功能缺损症状。 急诊CT检查无责任病灶；其危险性经常被忽视！
研究报道TIA如果不及时治疗干预,发生脑卒中的 危险率明显增高,其发作后第1个月内为4%-8%, 第 1年为12%-13%, 5年后达24%-29%； TIA的症状尽管在24h内会消失, 随着持续时间的 延长, 发生缺血性损伤的可能性亦随之增加，因 此对患者必须进行及时检查, 确定病因, 早期、 合适、有效的治疗以改善预后。
先行常规颅脑CT平扫。
CT脑灌注扫描：选取层面(通常为基底节层面) 。


使用高压注射器,以6ml/s的流率，对比剂40ml+30ml生 理盐水, 注射4s后开始连续40s的动态扫描。 扫描条件:80kV,270mA,球管转速1s/转，扫描周期 1.0s,每次采集 3层图像,层厚8mm, 重复扫描40次,共 持续40s,重建 120幅图像。
从CBF变化过程看，脑血流量的下降到急性脑梗死 的发生经历了3个变化时期： 由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常 改变 脑局部CCR失代偿性低灌注所造成的神经元功能 改变 这2个过程合称为脑梗死前期 由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转 的神经元形态学改变，即脑梗死
脑梗死前期脑局部微循环障碍的 影像学分期示意图
血流量灌注图
脑血流量(CBF):CBF=CBV/MTT,指在单位时间内流 经一定量脑组织血管结构的血流量，表示方法为 每100g脑组织每分钟内的脑血流量[ml/(100g .min)]。它反映脑组织内的血流量,CBF值越小,意 味着脑组织的血流量越低.
血容量灌注图像
脑血容量(CBV):指存在于一定量脑组织血管床的容积, 根据时间－密度曲线下方封闭的面积计算得出,表示方 法为每100g脑组织的血容量(ml/100g)。
对于缺血性脑血管病
1. 如何早期明确诊断，尤其病因诊断； 2. 判断其病情程度、风险程度及预后 3. 争取及时有效的治疗 4. 最大程度的减少脑梗死的发生
对于缺血性脑血管病
如何判断脑血流状态？ 脑CT灌注成像 （CTP）： 优点：直接评价脑组织的灌注情况 ，是否存在低灌 注，低灌注区域是否与临床症状、体征相关。 不足：不能显示灌注情况与相应血管的关系。 如何评价脑血管状态？ CT血管成像(CTA) 优点：可以直观显示动脉的狭窄、闭塞等情况。 不足：不能确定狭窄的血管供血区是否一定存在脑 组织低灌注情况。
脑梗死前期概念的提出
脑梗死前期由高培毅教授提出，从影像学角度 出发，将脑血液动力学异常、脑局部低灌注、脑 局部缺血和脑梗死的最终发生作为一个整体事件。 脑梗死前期 超急性期脑梗死(<6h) 急性期脑梗死(<24h) 亚急性期脑梗死(24h～2w) 慢性期脑梗死（2w～2m）
脑缺血时血流量的变化
Ⅱ1期
病例5
左侧大脑中动脉闭塞
Ⅰ2期 （左侧大脑中 动脉供血区）
病例6
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双源CT脑灌注成像联合头颈部CTA
扫描方案
检查设备及药物
设备
Siemens Somatom Definition双源CT Medrad公司的Stellant双筒高压注射器 药物 1.造影剂：碘佛醇 （规格：50ml:16g(Ⅰ)/瓶） 2.其他：0.9％生理盐水。
CTP通过多个参数，准确反映脑组织血流灌注情况 及其血流动力学改变。 CTA可明确脑血流动力学改变的病因，对颅内、颈 动脉的狭窄、闭塞进行准确的判断。 CTP、CTA检查，可以指导临床进行及时、积极、有 效的治疗。
低灌注是所有脑缺血病因机制的最后通路，动态CT灌注 成像可以清楚的显示脑梗死前期的血流动力学异常，并 可根据各种参数的比值及相互关系提供相关的脑血流动 力学的功能信息 脑梗死前期的影像学分期可以区分脑局部低灌注的病理 生理学状态，具有重要的临床应用价值
CTA：发现动脉血管病变 CTP：明确脑灌注状态 二者结合明确责任血管 确定下一步治疗方向
对临床决策的指导意义
I. 有利于明确TIA发作的病因：动脉狭窄部位、 程度，脑灌注情况 II. 有利于指导临床调压、扩容治疗。 III. 有利于指导是否介入治疗。 IV. 有利于指导进一步检查。
小
结
一．CT灌注成像联合头颈部CTA为一站式检查，安全、 方便、快捷。 二．对疑有缺血性脑血管病患者进行颅脑CT平扫、 CT灌注成像、CTA检查，可以从多个角度对其进行 综合评价，明确责任病灶、血管，为医师临床合 理决策提供 客观、全面、可靠的影像依据。 三．缺点 辐射剂量、检查费用
去骨程度
体位固定
Байду номын сангаас
好
2次扫描间不能移动体位
较好（椎动脉欠佳）
要求相对低
谢 谢
脑梗死前期
灌注成像
背景－影像学检查
目前国内、外学者对急性缺血性脑血管病的影像 学研究主要集中在脑梗死发生以后的早期或超早 期诊断上，包括MR弥散加权成像、MR灌注加权 成像、CT灌注成像、ECT等的超早期诊断。
如何在急性脑梗死发生的早期做出诊断并确定 缺血半暗带，从而在有效的再灌注时间窗内积极 溶栓治疗，实施有效的脑保护措施，是近年来急 性脑梗死研究的热点。
脑梗死半暗带
CBF示右侧基底节区及颞叶低灌注区，而CBV范围较小，二者 不匹配区即为半暗带。
病例1
男，67岁，间断头昏5年余
CTP未见异常
代偿良好，可以随诊观察
病例2
女，48岁，言语不清4天
（ Ⅰ1期）
病例3
男，41，左侧肢体无力
脑梗死前期Ⅰ1期
病例4
RICA起始部 重度狭窄
相关概念
脑血管通过Bayliss效应(当脑血流灌注压在一定 的范围内波动时，机体可以通过小动脉和毛细血 管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对 稳定。这种小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩 张或收缩又称为Bayliss效应 )维持脑血流正常 稳定的能力称为脑循环储备力（cerebral circulation reserve， CCR ） 当CBF下降到一定程度，神经元对氧和葡萄糖的 摄取率增加，以便维持细胞代谢的正常和稳定， 这种能力称为脑代谢储备力
双源CT脑灌注成像联合 头颈部CTA在脑缺血性病变的应用
濮阳市人民医院放射科
丁同文
脑血管病
在全球范围内，脑血管病每年使460万人死亡,脑血管病 死亡率一直居死因之首。 中国也是脑血管病高发地区，据估计居民现患脑血管病 600万，每年新发病130万人、死亡近100万人。 在幸存者中约3/4的人留下偏瘫等后遗症状，部分病人 丧失劳动能力和生活能力。 脑血管病中，缺血性脑血管病（脑梗死）的发生率占首 位。