危重孕产妇评审制度最新版

危重孕产妇评审制度

一、医疗服务基本要素的审评

1．入院

●当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？

●到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？

●从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？

2．诊断

●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：

①病人病史、症状、体格检查是否全面？

②入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）●相关辅助检查是否全面？包括：

①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）

②是否做了所有必要的辅助检查？为什么？

③是否所做的辅助检查是必须的？为什么？

④做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么？

●做诊断的过程中有无延误？为什么？

●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？

●诊断是否正确？如不正确，为什么？

3．医疗/管理/监测

●治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？

●最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？

●其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？

●是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？

●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：

①原因是什么？是否适时评估？

②是否进行危重症病例讨论？

③是否调整治疗方案？

④调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？

●对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）

●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？

●血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）

●麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等）

●医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？

●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？

4．护理、监测和随后的处理

●对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）

●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？

●是否按医嘱执行了监测？

●执行医嘱是否及时、准确？

5．出院

●出院诊断是否正确？

●出入院诊断是否符合？为什么？

●出院时间是否恰当？为什么？

●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？

6．病历记录的信息

●病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？

●病历设置的项目是否完整？

●病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目）

●是否有各级医师的诊疗意见（包括查房、会诊记录、抢救记录等）7．其他情况

（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）：

●转诊指征是否适当？为什么？

●转诊时机是否及时、恰当？为什么？

●转诊时处理是否正确？为什么？

●是否有转诊记录？转诊记录包括哪些内容？

●在上转的途中，有无医务人员陪同？

●转诊前是否通知上级医院？为什么？

●转诊交通工具是什么？

●如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？●转诊路途是否有延误？为什么？

（2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。

二、病例评审中其他需审查的项目

1．医务人员

●资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）

●技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）

●可用性：

①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）

②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）

③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）

④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）

⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）

●医务人员的工作态度

●对下级医疗机构人员的督导

●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）

2．设备

●可用性：

永久性（如产房内没有真空吸引器）

临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等）

●易获取性（所需物品被锁了拿不到）

●不能使用或损坏。

要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。

3．药物

●急救药品

在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）；

暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）；

本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其原因。

4．针对此病的医疗常规/治疗指南

●没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；

●有相关医疗常规，但是没有参照执行

●医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容；5．组织和管理（包括转诊前医院和本院）