围手术期抗凝药物管理.
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。
（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。
临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。
服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。
由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。
2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。
其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。
口服抗凝剂的妇科手术患者围手术期管理
性 药物 是华 法林 ，服用 华法 林后 需 ２ ３ｄ开 始发 挥 ～ 抗 凝作用 ， 停药 ２ ５ｄ后药 物 的抗 凝作 用才 消失 。抗 ～
血 小 板 类 药 物 最 常 用 的 是 阿 司 匹林 和 氯 吡 格 雷 ， 两
抗凝 剂 的患者 。低 分 子肝 素作 为桥 梁的 围手 术期抗
术 期 出血 的危险 ．停 止抗凝 剂应 用则 相关 的血 栓风
险会 增加 口。出血 的风 险是 由患者 自身 因素 和 手术 ］ 的 特定 因素 决定 的 。患者相 关 的 因素包 括先天 性或
、
口服 抗 凝 剂 的 应 用
获 得性 的凝血 因素 失 调 ，有 发作 史或 胃肠 道 出血等
４５０ ５２， ｉ ａ ０ Ｃｈ ｎ
【 ｓｒｃ】Ｏａ ａｔｏｇｌ ｉ ｅｉｎ ａ ａｓ ｗ ｍ ｎｗｔ ｈａｙ ｎｔ ａｂｅｄｎ ｄｃａｇ ｇ ｈｉｂｏｄ Ａｂｔａｔ ｒｌ ｎｃａｕａｏ ｍ ｄｃ ｅ ｙｃｕｅ ｏ ｅ ｉ ｅｖ ｓｕｌ ｌ ｉｇ ｎ ｈ ｉ ｅ ｌ ｉ ｔｎ ｉ ｍ ｈ ｍｅ ｒ ｅ ａ ｎ ｎｔ ｒ ｏ
妇 科 恶性 肿 瘤 ， 宫 颈 癌 、 巢 癌 、 如 卵 子宫 内膜 癌
和外 阴癌 等 ．多 为根 治术 ，特别 是腹 膜后 淋 巴结 清 扫 ， 术 范 围大 ， 手 部位 多数 在 盆 腔 ， 由于 肿瘤 血 管 分 布 的特性 ， 此类 手术 的 出血风 险较 高 ， 但恶 性 实体 肿
【 ｙｗ ｒｓ Ａ ｔ ｏｇｌｎ ； ｅａ ｎｌｗ ｍ ｌ ｕａ—ｅｇｔ Ｐ ｒ ｐ ｒｔｅｃｒ； ｙｅｏ ｇ ａ ｓｒｉ ｌ ｒ— Ｋｅ ｏ ｄ 】 ｎｉ ａｕａｔ Ｈ ｐｆ ， — ｏ ｃｌｒ ｉ ； ｅｉ ｅａ ｖ ａｅ Ｇ ｎｃｌ ｉ ｌ ｕｇ ａ ｐｏ ｃ ｓ ｉ ｏ ｅ ｗ ｈ ｏ ｉ ｏｃ ｃ
胃肠外科围手术期抗凝管理及对策
2 预防性抗栓治疗的禁忌证2
（7）潜在的凝血机制障碍，如：①凝血因子异常，如Ⅷ 因子缺乏、严重的肝脏疾病；②凝血酶原时间和活化部分 凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）； （8）严重的血小板功能障碍； （9）易跌倒的高危患者（头部外伤）
2 心脑血管不良事件风险的评估
评估对象：活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形 成的患者。
3）接受治疗剂量LMWH者，术前最后一次注射应仅给予 半量，且在术前24h进行，术后继续应用1～2d，或直至 INR达到治疗范围。
4）接受过渡性治疗者，中小手术后12～24h即可恢复应用 维生素K拮抗剂；大手术、高出血风险者，术后给予低分 子肝素的时间可推迟至72 h 或患者凝血状态稳定后
5）治疗剂量
2）部分活化凝血激酶时间（APTT）:主要反映内源性凝血是否正常 3）血小板计数 4）出血时间:反映血小板的功能 异常 血小板聚集实验 5）INR
1 术前长期口服华法林患者的处理原则
(1)机_制
维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 因子和C、S 蛋白）的生成，同样表现为PT 时间延长。 APTT 反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、Ⅻ、 Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白 原、凝血酶原、Ⅴ 和Ⅹ因子）功能。
胃肠外科围手术期抗凝药物 管理及对策
概述1
1. 老龄化和心血管疾病的发病率 使用抗凝和/或抗血 小板药物患者增多； 2. 药物导致的凝血功能障碍 威胁手术安全； 3. 择期手术，纠正凝血功能障碍 手术； 4. 急诊手术，应急处理 尽可能改善凝血功能，减少 手术中的出血 挽救患者的生命。
术前详细的病史询问+必要的凝血功能检测
4 腹部手术风险评估及抗栓治疗
4 腹部手术风险评估及抗栓治疗
抗凝药物在围手术期的使用
未来发展趋势预测
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的不断发展，未来将有更多新型抗凝药物问世。这些药物具有更高的抗凝效果和更低的出血风险，将为 围手术期患者的治疗提供更多选择。
个体化治疗方案的制定
未来围手术期抗凝治疗将更加注重个体化治疗方案的制定。通过对患者的全面评估，包括凝血功能、手术类型、并发 症风险等因素，制定针对性的抗凝治疗方案，以提高治疗效果和降低并发症发生率。
抗凝药物在围手术期的使用
汇报人：XX
目 录
• 引言 • 抗凝药物概述 • 围手术期抗凝药物使用原则 • 围手术期抗凝药物风险评估与监测 • 围手术期抗凝药物并发症预防与处理措施 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
预防血栓形成
抗凝药物通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而预 防血栓的形成。在围手术期，患者因手术创伤、卧床等原因 ，血液处于高凝状态，易形成血栓，因此需要使用抗凝药物 进行预防。
特殊手术
对于某些特殊手术，如神经外科手术、眼科手术等，由于手术部位特殊或出血风险较高， 抗凝药物的使用需谨慎评估。在必要情况下，可考虑使用局部抗凝药物或采取其他预防措 施。
04 围手术期抗凝药物风险评 估与监测
出血风险评估方法介绍
病史询问
实验室检查
了解患者既往有无出血病史、家族史 以及相关用药史。
降低手术并发症
血栓是围手术期常见的并发症之一，可导致肢体缺血、坏死 、脑梗死等严重后果。使用抗凝药物可以降低血栓的发生率 ，减少手术并发症，提高患者的生存率和生活质量。
汇报范围
抗凝药物的种类和使用方法：介绍常用的抗凝药 物，如肝素、华法林、利伐沙班等，以及它们的 使用方法、剂量和给药途径等。
抗凝药物的效果和安全性评估：分析抗凝药物在 预防血栓方面的效果，以及可能带来的出血风险 和其他不良反应。同时，探讨如何平衡抗凝药物 的疗效和安全性，提出合理的用药建议。
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
抗凝及抗血小板治疗在神经外科围手术期的管理
素或者正常剂量普通肝素
第1天：术前最后一次注射应在术前
24h进行，评估INR值
第0天：手术
无出血患者围手术期管理
术前服用新型抗凝药（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）
根据手术出血和术后6h的头颅CT复查情况，在术后6-72重新开 始肝素治疗，待出血风险控制后再开始服用新型抗凝药物。
无出血患者围手术期管理
出血患者围手术期管理
老龄化社会时代，患有心梗、脑梗、房颤及心脏瓣膜疾病等心脑血 管疾病的患者越来越多，同时由于现代介入技术的广泛开展，抗栓 药物治疗已成为临床常规的治疗方法。抗栓药物治疗过程中颅内出 血患者比单纯颅内出血患者预后差，并且病死率和致残率高。
目前，国内对抗栓药物治疗中的颅内出血处置方法相对不规范。 1.抗栓药物治疗的矛盾性；2.涉及多学科专业；3.传统观念认为抗 栓药物治疗情况下手术是禁忌。
无出血患者围手术期管理
什么是治疗剂量的低分子肝素/普通肝素？
肝素
将APTT延长至正常值的1.5-2.0倍
依诺肝素
1mg/kg 2次/d或1.5mg/kg 1次/d
低分子肝素钙注射液
低分子量肝素钙注射液
用药剂量为每次85 IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小 时。可依据患者的体重范围，按 0.1ml/10kg 的剂量每12 小时注射一次
无出血患者围手术期管理
术前口服抗血小板药物-冠状动脉支架术后
金属支架
药物洗 脱支架
药物洗 脱支架
药物洗 脱支架
建议择期手术 安排在支架术 后6周进行， 需同时继续服 用阿司匹林
建议择期手术 安排在术后612月进行，需 要继续服用阿 司匹林
术后6个月内需 行限期手术， 则建议围手术 期继续服用阿 司匹林和氯吡 格雷
围手术期抗凝药物管理
03
下注射等
抗凝药物的监测：监测患者的凝血功能，调整
04
抗凝药物的剂量和给药方式，确保患者安全
术后抗凝药物的使用
01
术后抗凝药物的选择： 根据患者病情和手术 类型选择合适的抗凝 药物
02
术后抗凝药物的剂量： 根据患者病情和手术 类型调整抗凝药物的 剂量
03
术后抗凝药物的持续 时间：根据患者病情 和手术类型确定抗凝 药物的持续时间
围手术期抗凝 药物可以减少 术后出血和血
栓形成
抗凝药物可以 降低术后感染
风险
抗凝药物可以 减少术后并发 症，提高手术
成功率
提高手术成功率
抗凝药物可以降低血栓形 成风险，提高手术安全性
A
抗凝药物可以降低术后感 染风险，提高手术成功率
C
B
抗凝药物可以减少术后出 血，缩短住院时间
D
抗凝药物可以减少术后并 发症，提高患者生活质量
调整方法：根据监测指标和患者病情，调整抗凝药 物的剂量和种类
注意事项：调整抗凝药物时，应密切关注患者病情 变化，防止出血和血栓形成。
抗凝药物的停药时机
01
手术结束后：根据手术类型和患者
情况，停药时间会有所不同
02
出血风险降低：当患者出血风险降
低时，可以考虑停药
03
抗凝药Байду номын сангаас副作用：当抗凝药物出现
副作用时，可以考虑停药
物的剂量
术前抗凝药物的给 药时间：根据患者 的具体情况确定抗 凝药物的给药时间
术前抗凝药物的监 测：监测患者的抗 凝药物水平，确保
用药安全有效
术中抗凝药物的使用
抗凝药物的选择：根据患者病情和手术类型
抗凝及抗血小板药物在围手术期（可编辑）
抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。
这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。
如果停用有可能增加卒中风险。
因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。
我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。
常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。
多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。
标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。
如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。
阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。
如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。
对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。
INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。
如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。
口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。
目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。
医学-围手术期患者抗栓药物的管理
• 任何二尖瓣假体 • 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） • 6个月内中风或TIA发作
中危
• 双叶主动脉瓣假体+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血 压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危
• 双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素
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低危
• >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
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ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗及桥接方案
Chest 2019;141;e326S-e350S
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小手术的围手术期抗凝
行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂， 或术前2-3天停用VKA。（2 C）
0
0
1
0.7
2
1.9
3
3.2
4
4.6
5
6.7
6
9.6
7
10.1
8
14.2
9
15.2
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血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：VTE患者
高危
• 3个月内发生的VTE • 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
中危
• 3-12月内发生的VTE • 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） • 复发性VTE • 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）
围手术期患者抗栓药物的 管理
复旦大学附属华山医院 心内科 潘俊杰
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最常用口服抗栓药物
1. 抗血小板药物： 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛 西洛他唑
2. 抗凝药物： 华法林 达比加群 利伐沙班
阿哌沙班
依度沙班
围手术期抗凝治疗指南
围手术期抗凝治疗的分类
机械性抗凝
使用物理装置来预防血栓形成，如压力袜、气 压设备等。
药物性抗凝
通过应用抗凝药物来减少或阻止血栓的形成， 如肝素、华法林等。
围手术期抗凝治疗的适应证
1 高血栓风险患者
适用于那些存在明显血栓 形成风险的患者，如长时 间卧床、创伤患者等。
2 特定手术类型
一些特定手术如髋关节置 换术、腹部手术等需要进 行抗凝治疗。
药物给药方法
注射和口服是常见的抗凝药物给 药方法。
剂量调整
根据患者特点和手术类型，在治 疗过程中需要根据具体情况调整 药物剂量。
围手术期抗凝治疗的并发症与防治
出血 血栓形成
药物过敏
避免过量应用抗凝药物，注意定期检查血常规。
根据患者情况，在围手术期使用抗血栓药物来预 防血栓形成。
在治疗前进行过敏测试，避免应用过敏物质。
围手术期抗凝治疗指南
在本指南中, 我们将探讨围手术期抗凝治疗的重要性和应用，并提供详细的指 导和建议，帮助患者和医生做出明智的决策。
围手术期抗凝治疗的定义与意 义
围手术期抗凝治疗是指在手术前、手术过程中和手术后应用抗凝药物来预防 和治疗血栓形成的方法。了解其定义和意义可以帮助我们更好地应用于临床 实践。
Hale Waihona Puke 3 相关疾病一些疾病如癌症、心血管 疾病等可以增加血栓形成 风险。
围手术期抗凝治疗的禁忌证
1
活动性出血
存在活动性出血风险的患者禁止使用抗
过敏反应
2
凝药物。
对抗凝药物存在过敏反应的患者需要避
免使用。
3
血小板减少
血小板减少的患者不适合接受抗凝治疗。
围手术期抗凝治疗的药物选择与使用
胃肠外科医学围手术期抗凝治理及对策
目的和意义
பைடு நூலகம்
本文旨在探讨胃肠外科围手术期抗凝 治疗的现状、存在的问题及应对策略， 为临床医生提供参考和指导。
对围手术期抗凝治疗进行深入研究， 有助于提高手术效果，减少术后并发 症，促进患者康复，具有重要的临床 意义。
据。
促进多学科合作
胃肠外科医生应与心血管医生、药师 等其他学科专家密切合作，共同制定
治疗方案，提高治疗效果。
关注患者个体差异
在研究过程中应关注患者的个体差异， 包括年龄、性别、基础疾病等因素对 治疗效果的影响。
提高公众认知
应加强公众对胃肠外科围手术期抗凝 治疗的认知，提高患者的治疗依从性 和治疗效果。
目前常用的抗凝药物包括肝素、 低分子量肝素、华法林等，每种 药物的作用机制和适用范围不同， 需根据患者的具体情况选择。
抗凝药物使用方法
抗凝药物的使用方法包括口服、 皮下注射、静脉注射等，使用方 式需根据患者的具体情况和医生 的建议进行选择。
抗凝药物的相互作
用
抗凝药物可能会与其他药物发生 相互作用，影响药效，需注意避 免或谨慎使用。
在胃肠外科手术中，抗凝治疗有助于维持血流动力学的稳定，保证手术视野清晰，降低手术难度。
抗凝药物的使用能够减少术中出血和术后渗血的风险，提高手术的安全性和成功率。同时，抗凝治疗 还有助于缩短术后恢复时间和住院时间，降低患者的医疗费用。
围手术期抗凝治疗的现状和
03
问题
抗凝药物的选择和使用
抗凝药物种类
抗凝治疗需要平衡预防血栓形成和出血风险，同时需要考虑患者的个体差异和手术类型。
未来研究方向
围手术期抗凝药物的使用
缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分
Essen 卒中量表
低出血风险手术
1 牙科和皮肤科围手术期 建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 2 眼科手术 白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内 障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。 玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停 用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。 青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿 司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者 很可能会增加围手术期的出血风险。
④该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或急诊患者
⑤中断和恢复维生素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指华法林，因为其是美国最常用VKA，如果 美国之外的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整；
⑥该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息，指导临床判断， 需结合患者意愿
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
3 CHA2DS2-VASc积分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞（近3个月内），应 考虑注射用抗凝剂桥接治疗
服用华法林的桥接治疗的策略
①虽然UFH或LMWH最常用于桥接治疗，但是肝素诱导血小板减少症急性活动期或有既往史的患者，应 依据医院策略以及肝肾功能选择使用非肝素类抗凝剂； ②到INR低于治疗范围时（如NVAF患者＜2.0）开始使用注射抗凝治疗； ③术前≥4 h停用UFH，UFH的残余抗凝作用可用aPTT检测； ④术前至少24 h停用LMWH，LMWH的残余抗凝作用可用LMWH特异性抗Xa因子试验检测。
长期口服抗凝药物患者拔牙围手术期的护理效果分析
长期口服抗凝药物患者拔牙围手术期的护理效果分析引言随着人们生活水平的提高，口腔健康意识逐渐增强，口腔拔牙手术也变得越来越常见。
长期口服抗凝药物的患者在进行口腔拔牙手术时，面临着较高的出血风险和手术后并发症的可能。
护理对于这类患者的术前准备和术后康复至关重要。
本文旨在对长期口服抗凝药物的患者进行拔牙围手术期的护理效果进行分析，为临床护理提供指导和参考。
一、长期口服抗凝药物对患者拔牙手术的影响1. 抗凝药物的作用机制抗凝药物主要通过影响凝血机制，阻止血凝的过程，从而预防血栓形成。
长期口服抗凝药物的患者在进行拔牙手术时，由于药物的作用，可能导致术后出血风险增加，需要更加谨慎的护理和监测。
2. 患者出血风险增加长期口服抗凝药物的患者进行拔牙手术后，由于凝血功能受到抑制，术后可能出现持续性出血，增加了手术后并发症的风险。
对这类患者的术前准备和手术操作需要更加慎重，同时术后的护理也需要更加细致。
3. 术后并发症风险增加除了出血风险增加外，长期口服抗凝药物的患者在进行拔牙手术后，术后并发症的风险也相对较高，比如感染、血肿等。
对于这类患者的护理需特别关注，帮助其尽快康复。
二、长期口服抗凝药物患者拔牙围手术期的护理措施1. 术前准备在进行拔牙手术前，护理人员需要详细了解患者的病史和用药情况，评估患者的出血风险和手术风险。
针对长期口服抗凝药物的患者，可以根据医嘱暂时停药，或者调整药物的剂量和时间，以减少手术后出血风险。
术前应告知患者可能的并发症和术后需注意事项，增加患者的自我保健意识。
3. 术后护理术后护理是整个手术过程中至关重要的一环。
长期口服抗凝药物的患者在手术后需要密切观察术后出血情况，及时处理出血情况，并做好伤口的护理和感染预防。
护理人员需要关注患者的术后饮食和用药情况，帮助患者尽快康复。
三、长期口服抗凝药物患者拔牙围手术期的护理效果分析1. 出血情况通过对长期口服抗凝药物患者进行拔牙围手术期的护理观察发现，术后出血情况虽然有所增加，但通过术前准备和术中护理措施，出血情况得以控制，未发生过多的术后出血，符合预期的护理效果。
抗凝药物的围手术期管理
概述试卷总分：100分达标要求：100分合格一、单项选择题（共5题，共计100分）1.下列关于抗凝药物围术期管理的叙述，错误的是（20分）答案不确定•A、目前无评分体系，需个体化决策•B、通常，手术或操作出血风险高，应停用抗凝药物；对于血栓风险高的患者，应尽可能缩短无抗凝时间，或者采用桥接抗凝•C、中等血栓风险可停药，期间采用桥接抗凝，比如低风险的非瓣膜性心房颤动患者•D、手术或操作的出血风险低，通常不需要停用抗凝药物•E、对于有高血栓风险又不能推迟手术的情况，术前停药，术后尽早开始服用，期间桥接抗凝我要纠错2.女性，76岁，75kg，非瓣膜性心房颤动、高血压、3个月前发生过卒中，服用华法林，肾功能正常，拟行髋关节置换术（硬膜外麻醉），该患者的CHA2DS2-VASc评分为（20分）答案不确定•A、3，中度血栓风险•B、4，高血栓风险•C、5，高血栓风险•D、6，极高血栓风险•E、7，极高血栓风险我要纠错3.下列哪种情况通常不建议采取桥接抗凝（20分）答案不确定•A、3个月内发生过缺血性卒中或系统性栓塞事件•B、人工机械主动脉瓣膜合并其他卒中风险•C、12个月前发生过VTE，无其他危险因素•D、12周内放置过冠脉支架•E、长期抗凝中断时期发生过栓塞事件我要纠错4.下列有关新型口服抗凝药的叙述，错误的是（20分）答案不确定•A、通常起效/失效迅速，不需要桥接抗凝•B、使用特异性拮抗剂依达赛珠单抗（Idarucizumab）对利伐沙班的抗凝作用进行逆转，但依达赛珠单抗目前在我国尚未上市•C、目前尚无有效的实验室指标可以监测直接凝血酶抑制剂对凝血功能的抑制作用•D、特殊情况如术后无法口服抗凝药物，又需要及早开始抗凝，可用LMWH桥接抗凝•E、通常高出血风险手术后2～3天，低出血风险手术后1～2天，手术稳定不出血后重新开始我要纠错5.根据《抗血小板治疗中国专家共识（2013）》，以下属于高出血风险手术或操作的是（20分）答案不确定•A、小肿瘤切除•B、腹腔镜胆囊切除术•C、肾脏穿刺活检•D、永久心脏起搏器置入术•E、骨髓或淋巴结活检概述试卷总分：100分达标要求：100分合格一、单项选择题（共5题，共计100分）1.下列关于H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂的围术期管理，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、H2受体拮抗剂增加艰难梭菌的感染风险•B、围术期使用可减少应激性溃疡•C、可减少麻醉过程中吸入性肺炎的发生•D、推荐长期服用H2受体拮抗剂的患者在围术期继续使用，必要时可换针剂•E、推荐长期服用质子泵抑制剂的患者在围术期继续使用，必要时可换针剂我要纠错2.下列关于精神类药物围术期管理的叙述，错误的是（20分）答案不确定•A、建议围术期继续使用三环类和四环类抗抑郁药，如果患者围术期心律失常风险高且药物剂量低，术前7～14天逐渐减量停药•B、如果出血风险高如神外手术，或围术期需继续抗血小板治疗，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂术前应逐渐减量停药并替换为其他类型的抗抑郁药•C、锂剂因为治疗窗窄，代谢受肾功能影响显著，建议术前停药，替换为其他类型的抗抑郁药•D、围术期应避免使用长效抗精神病药物如氟哌啶醇、氟奋乃静，首选短效制剂如奥氮平、齐拉西酮•E、长期服用苯二氮卓类药物抗焦虑和镇静的患者围术期可继续使用我要纠错3.下列关于CABG手术围术期患者的抗血小板治疗，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、正在服用低剂量阿司匹林（75～100mg）的患者，术前停药至少7天•B、对于计划行CABG且正在接受P2Y12抑制剂治疗的患者，应考虑在术前停用替格瑞洛至少3天，停用氯吡格雷至少5天•C、如使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，至少应于术前2～4h停用•D、如患者无进行性出血事件，推荐CABG术后6～24h内给予阿司匹林治疗，长期服用•E、正在接受DAPT的ACS患者（ACS和STEMI），CABG术后，若无需长期服用口服抗凝药，应尽快恢复P2Y12抑制剂治疗，持续12个月我要纠错4.下列关于围术期糖皮质激素的管理，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、对于服用泼尼松＞10mg/天3周以上或有库欣综合征表征的患者，一般认为存在HPA轴抑制，建议给予围术期糖皮质激素•B、长期接受激素治疗的患者术前突然停用激素，可能引发肾上腺危象•C、糖皮质激素影响伤口愈合，皮肤和血管脆性增加，感染、出血、溃疡风险增加•D、推荐使用吸入或口服激素治疗肺部疾病的患者在围术期包括手术当日继续使用激素药物•E、对于不确定是否存在HPA轴抑制的患者，高风险手术前应由内分泌医生评估，决定是否需要给予围术期激素我要纠错5.下列关于非心脏外科手术围术期患者的抗血小板治疗，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、出血风险低的小手术，可不停用抗血小板药物•B、置入BMS患者的非心脏手术应推迟到30天以后，置入DES患者则应推迟3个月以后（麻醉学专家共识推荐6个月以上），围手术期可继续服用阿司匹林•C、若患者置入支架后因外科手术必须调整抗血小板治疗，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗•D、如在DAPT开始后1个月内行择期非心脏手术，不建议停用DAPT•E、患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高风险，需选择DAPT进行治疗，择期手术可推迟6个月概述试卷总分：100分达标要求：100分合格一、单项选择题（共5题，共计100分）1.下列关于非他汀类降脂药的围术期管理，叙述正确的是（20分）答案不确定•A、烟酸和贝特类降脂药能引起肌病和横纹肌溶解症，当与他汀类合用时会升高风险；手术不增加肌病风险•B、胆酸螯合剂如考来烯胺对其他药物的肠道吸收影响不大•C、建议在围手术期继续服用烟酸、贝特类、胆酸螯合剂、依折麦布•D、短期停用降脂药可能对治疗结局产生显著影响•E、建议手术前一天开始停用烟酸、贝特类、胆酸螯合剂、依折麦布我要纠错2.下列关于非心脏手术患者在围术期应用β受体阻断剂预防心肌缺血的建议，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、因心绞痛、冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用β受体阻断剂的患者，围术期应继续使用β受体阻断剂•B、冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如尚未使用β受体阻断剂，在择期血管手术前不应使用β受体阻断剂•C、择期手术患者如考虑β受体阻断剂治疗，应在术前至少2d（争取1周）起始，从较小剂量开始，按心率和血压逐步上调剂量，术后继续应用•D、不推荐手术前短时间内不经剂量调整而直接大剂量β受体阻断剂治疗•E、非心脏手术的患者围术期起始β受体阻断剂治疗不属常规，应按个体化原则在仔细权衡获益-风险后做出临床决定我要纠错3.患者男，65岁，高血压、高血脂、慢性肾功能不全，长期服用硝苯地平控释片、培哚普利、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、依折麦布，近期拟进行前列腺穿刺活检，建议患者术前停用的药品是（20分）答案不确定•A、硝苯地平控释片•B、培哚普利•C、氢氯噻嗪•D、阿托伐他汀•E、依折麦布我要纠错4.下列关于利尿剂在围术期的应用，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼）和噻嗪类（氢氯噻嗪）利尿剂可能引起高血钾和低血容量•B、择期手术前是否停用利尿剂，还没有定论•C、推荐手术当日停用利尿剂，患者恢复口服液体摄入后重启利尿剂•D、对于服用利尿剂来控制心力衰竭的患者，有症状和液体蓄积的患者围术期可继续服用利尿剂•E、对于服用噻嗪类利尿剂来控制高血压的患者，围术期可继续服用利尿剂我要纠错5.下列关于血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的围术期应用，叙述错误的是（20分）答案不确定•A、理论上，ACEI和ARB会钝化术中肾素-血管紧张素系统的代偿活性，导致低血压时间延长•B、大多研究提示继续使用ACEI/ARB增加围术期/术后低血压，但是对心血管和呼吸系统很少或没有显著的不良影响•C、术前继续使用ACEI可能增加围术期低血压，但可能减少术后高血压的发生•D、建议按照患者个人情况（适应证、血压、手术类型、麻醉方案）继续或停用ACEI•E、推荐术后48小时再恢复ACEI/ARB的使用（过早重启ARB治疗会增加30天死亡率）概述试卷总分：100分达标要求：100分合格一、单项选择题（共5题，共计100分）1.对于行脑脊液分流术的患者，可选择以下哪种抗菌药物作为围手术期预防用药（20分）答案不确定•A、头孢唑林•B、头孢曲松•C、拉氧头孢•D、环丙沙星•E、美罗培南我要纠错2.以下哪种药物用药期间饮酒可能出现戒酒硫样反应（20分）答案不确定•A、拉氧头孢•B、头孢哌酮•C、头孢米诺•D、甲硝唑•E、以上均是我要纠错3.为了预防对甲氧西林耐药葡萄球菌的感染，应选择以下哪种药物（20分）答案不确定•A、头孢曲松•B、头孢呋辛•C、头孢唑林•D、头孢哌酮•E、万古霉素我要纠错4.头孢米诺可作为以下哪种手术的预防用药（20分）答案不确定•A、经阴道或经腹腔子宫切除术•B、心血管手术•C、头颈部手术•D、乳腺手术•E、全关节置换术我要纠错5.关于围手术期抗菌药物预防用药的给药时机，以下说法正确的是（20分）答案不确定•A、应在污染发生之前用药•B、静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药•C、万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1～2小时开始给药•D、为保证术前用药时机恰当，建议带药入手术室或术前准备室使用•E、以上均是概述试卷总分：100分达标要求：100分合格一、单项选择题（共5题，共计100分）1.若患者存在重度肝功能不全，应慎用以下哪个药物（20分）答案不确定•A、头孢呋辛•B、红霉素•C、阿莫西林•D、万古霉素•E、美罗培南我要纠错2.下列哪项为时间依赖性抗菌药物（20分）答案不确定•A、异帕米星•B、庆大霉素•C、阿米卡星•D、头孢哌酮•E、甲硝唑我要纠错3.下列哪项不属于蛋白结合率高的抗菌药物（20分）答案不确定•A、头孢曲松•B、厄他培南•C、达托霉素•D、替考拉宁•E、头孢噻肟我要纠错4.下列哪项为浓度依赖性抗菌药物（20分）答案不确定•A、异帕米星•B、亚胺培南•C、头孢他啶•D、头孢哌酮•E、青霉素G我要纠错5.对于时间依赖性抗菌药物，以下哪项不作为首先推荐的临床应用方法（20分）答案不确定•A、增加单次给药剂量•B、增加给药次数•C、延长滴注时间•D、持续静脉输注•E、选择MIC值低的药物。
经尿道前列腺电切术围手术期抗凝药物的管理
经尿道前列腺电切术围手术期抗凝药物的管理冷培俊;杨晓峰;尚琳【摘要】随着人口的老龄化,为预防和治疗心脑血管疾病,越来越多的人需要长期口服抗凝药物.这类患者在接受经尿道前列腺电切术时,需要平衡手术出血与心脑血管不良事件的风险.围手术期继续口服抗凝药物会增加手术出血的风险,暂停抗凝药物会增加心脑血管不良事件的风险.如何平衡围手术期出血与心脑血管不良事件的风险,制定相对安全的抗凝策略,是泌尿外科医师不得不面对的难题.【期刊名称】《现代泌尿外科杂志》【年(卷),期】2018(023)002【总页数】7页(P150-156)【关键词】抗凝药物;经尿道前列腺电切术;围手术期;心脑血管不良事件;抗凝策略【作者】冷培俊;杨晓峰;尚琳【作者单位】山西医科大学第一临床医学院,山西太原030001;山西医科大学第一医院泌尿外科,山西太原030001;荆门市第一人民医院ICU,湖北荆门 448000【正文语种】中文【中图分类】R699.6经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)是前列腺增生患者的主要手术方式，该手术潜在的风险是严重出血 [1-2]。
然而，随着人口老龄化和心脑血管疾病发病率的增加，口服抗凝药物的同时还需行TURP的人群也在逐年增加，所以TURP围手术期出血和心脑血管不良事件的风险备受关注[3-5]。
为此，本文就TURP围手术期抗凝药物的管理综述如下。
SHAHAR等[6]研究表明至少25%的老年人需要口服阿司匹林，更多的老年人需要终身行抗凝治疗，在心脑血管疾病二级预防的患者中，停用抗凝药物会导致心肌梗死和死亡的风险增加3倍，冠脉支架植入术后的患者停用抗凝药物，心脑血管不良事件的风险增加约90倍。
MÖLLMANN等[7]研究表明，长期口服抗凝药物的患者围手术期继续行抗凝治疗，心肌梗死或卒中的风险会减少1/3。
考虑到抗凝药物会增加手术出血的风险，TURP围手术期，有些泌尿外科医师会要求患者术前暂停口服抗凝药物。
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主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝 血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预 测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗 药，限制了其在临床应用。
阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功
能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快， 30-40min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般
一般认为氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停药5—7 d。
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结
合，阻断纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗血小板聚集作用。
停用8-24 h后血小板功能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药物拮 抗剂，在一些急需恢复血小板功能的情况下，输注血小板可能是惟一
小剂量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子 Xa的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。
皮下注射40-50min后达到作用高峰，可持续子肝素(LMWH)
低分子肝素抗凝效果呈明显的剂量-效应关系。 低分子肝素半衰期是普通肝素的３-４倍，活化凝血时间(ACT)和活化 部分凝血活酶时间(APTT)不受低分子肝素的影响，其监测值对临床用 药无帮助，但可以通过抗因子Xa活性来检测。
30d以内的高危病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林4-5d，使INR自 然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值(INR=2.0)时， 病人应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。术 前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如术晨INR>2.0，考虑推迟手术
每天口服<100mg，4-5d后才能达到最大抑制效果。在24-48h的服药间
隔内可以维持其抗栓效果。
一般认为阿司匹林作用的完全消失需要停药7～10 d。
抵克力得，即噻氯匹啶
波立维，即氯吡格雷 均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反 应为血小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰 期约7-8 h。
最终维持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。 替代治疗主要使用LMWH，偶用UFH。 停用华法林后，当INR小于２，即应开始使用LMWH。 临床实际工作中，如果术前华法林已经停用４-５ｄ，则LMWH应自最后 停用华法林36ｈ后开始使用。
与UFH相比，LMWH容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下 不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子 Xa水平。
的选择。
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：
(1)术前停用华法林3-5d，术后尽快恢复华法林治疗。 (2)减少华法林剂量使INR维持在1．5左右。 (3)停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝过度直至恢复华法林治疗。
采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定，如对于动脉栓塞
起始剂量平均为每天 5 mg，治疗 4-5 天后 INR ≥ 2.0。
普通肝素的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加 而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。
普通肝素的半衰期与给药剂量有关，静脉注射普通肝素100IU/Kg时半 衰期为1h，可立即起效。
普通肝素可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为1mg鱼精蛋 白中和100IU普通肝素。
或给予输注新鲜冰冻血浆。
大多数外科手术可以在INR≤1．5时安全实施。 在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作 用。皮下注射维生素10mg维生素K1，在8-10h内可纠正华法林的抗凝效 果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K1经静脉使用可即刻起效， 但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对 于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2-3的 病人，口服2mg维生素K1可在24h内纠正华法林的抗凝效果。
低分子肝素较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。
皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100％），抗Xa活性高峰 出现时间为3-4 h，半衰期4-7 h，可以每日单次给药。
低分子肝素经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期
为4-6ｈ。严重肾功能不全患者，抗因子Xa活性达到高峰时间和最终消 失半衰期可延长至16ｈ。
凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此通
常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。
静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；
动脉血栓的防治则以抗血小板为主。
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂， 影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服 后8-12h后才发挥作用，1-3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2-5d。 凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2-3 。
新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。
当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。
对于某些高危病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以 及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝 治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是<30d），出现再栓塞的 几率高达50%，华法林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应 该尽可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替代，以 确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用 标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替 代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，