工伤事故报告(书面时用)

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工伤文书之五

工伤事故报告

1、企业名称:

营业执照住所地:

联系电话:邮政编码:

2、经济类型:

国民经济行业:

主管部门:

3、发生事故时间:年月日(星期)时分

4、事故地点:

5、事发经过:

6、受伤者姓名:

性别:

出生年月日:

受伤部位:

工种:

7、有无签订劳动合同:有□;无□;

8、有无参加工伤保险:有□;无□;

9、附件(事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料)

10、事故原因:

11、参加调查人员(签名):

单位盖章

年月日报告人(签名):负责人(签名):

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