低钠血症PPT课件

头颅MRI报告 脑桥中央髓鞘溶解症
（central pontine myelinolysis, CPM）
医疗纠纷
术后治疗8个月 总费用32万
家属要求赔偿100 万
（不包括42万治疗费）
业已证明
低钠血症是临床最常发生的电解质异常之 一。即便是轻度低钠血症亦可使患者预后 不良。该研究以无心脏疾病、卒中或肿瘤 的中老年为对象，进行中位时间为6.3年的 随访，结果显示，血清钠浓度缓慢降至＜ 135mmol/L（与使用利尿剂无关）是死亡 、 心梗、卒中和肿瘤的复合终点的独立预测 指标〔危险比（HR）为2.66，95%可信区间 （CI）为1.22-5.59.P=0.014〕
22.5%病人有低钠血症，神经科有10%低钠
135mmol/L
钠 无力
130mmol/L
钠 血压下降
120mmol/L
钠 意识障碍
轻度低 中度低 重度低
三、低钠内科症状
临床症状随血钠下降速度而异， 如细胞容量改变而致低渗性脱水，在 125～130mmol/L之间时，也只有胃肠道 症状。表现为疲乏无力，食欲下降，恶 心，呕吐，皮肤弹性差，严重者表现循 环衰竭，肢凉、脉细、尿少，前囟凹陷， 直立性晕倒，血压下降。
CSWS ↓ —↑ 明显 ↑ —↓ ↑ N↑ ↓
根据低钠血症发生时的血容量变化为
(2)血容量正常性低钠血症
（总体水增加，总钠不变，稀释性低钠） ①糖皮质激素缺乏 ②甲状腺功能减低 ③急性精神分裂症病人 ④药物引起的低钠血症 ⑤ADH分泌过多综合征(SIADH)
根据低钠血症发生时的血容量变化为
(3)高血容量的低钠血症
﹤128mmol/L时出现神经系统症状 ﹤ 120mmol/L时,会出现头痛、嗜睡 ﹤ 115mmol/L时出现昏迷 ﹤ 110mmol/L预后不良
慢性低钠血症预后好于急性低钠血症
脑水肿
①症状：头痛，恶心，呕吐 意识障碍
②体征：视乳头水肿
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2019/7/23
脑水肿
三、低钠神经系统症状
1. 神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛， 动作失调，呕吐，嗜睡
2. 精神症状：精神失常、 幻觉、精神错乱 3. 低钠性惊厥：儿童多见，阵发性抽搐 4. 肌肉症状：肌肉无力，肌肉痉挛 5. 脑水肿 6. 严重颅压升高症状
三、低钠神经系统症状
Arieff按意识障碍分：正常、嗜睡、精 神错乱、昏迷
抗利尿激素分泌不当综合征 (syndrome of inappropriateantidiuretic hormone secretion,SIADH)
两者鉴别诊断
细胞外液&体重 尿量 脱水征 红细胞Hct &血Bun 血尿酸 尿钠 血钾 中心静脉压
SIADH ↑ —↓ 无 —↓ ↓ ↑ N↓ —↑
着浓度梯度将物质送如细胞内，这中转运 需要Na+，K+-ATP泵的活动才能转运，如在 肾脏活动中，尿的重吸收葡萄糖和氨基酸 也需要这种系统的作用。
一、钠离子的功能
4．维持正常的神经兴奋性和心肌运动 神经纤维受到刺激时会导致细胞膜
透性发生变化，一些Na+通道开放，Na+内 流， K+外流开始，细胞发生去极化。 Na+， K+-ATP泵活动，细胞膜复极化，细胞发生 一次周期性的动作电位变化，而维持参与 细胞内动作电位的离子就是Na+和K+。
二、低钠血症病因 （根据低钠血症发生时的血容量变化为）
(1)低血容量性低钠血症
（总体钠减少，失钠多于失水，缺盐性低钠） ①胃肠道丢失 ②过度利尿药的使用 ③盐皮质激素缺乏 ④失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒 ⑤酮尿 ⑥ 丢失： 出汗、烧伤、放胸水、腹水 ⑦脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)
入院当天外科手术治疗
术后血钠132mmol/L，继续补钠治疗
术后第三天（病后5天）出现头晕，行走困难
术后第四天（病后6天）出现嗜睡，复视，饮水
呛咳，吞咽困难，双下肢无 力
神经科会诊：核间性眼肌麻痹，Ⅺ、Ⅹ颅神经麻
肌力Ⅲ级，
痹，共济失调，，四肢
四肢锥体束征阳性
定位：脑干病变；定性：脑桥中央髓鞘溶解症
③头颅CT：脑池变小、脑室变小、
侧裂消失
脑沟、消失、外
颅压高
1. 头痛：头痛是常见症状，发生率约为80～ 90%，初时较轻，以后加重，并呈持续性、 阵发性加剧，清晨时加重是其特点，头痛 与病变部位常不相关，多在前额及双颞
2. 呕吐: 当头痛剧烈时，可伴有恶心、呕 吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后
3. 眼底水肿：发生率约为60～70%一般只 有一过性视力模糊，色觉异常
Am J Med 2009,122(7)；679
一、钠离子的功能
1. 调节体液和细胞的渗透压 在体液与血液中，钠盐和钾
盐形成晶体渗透压，这是体液和血液 渗透压最主要的来源。体液和血液正 常渗透压是维持机体正常代谢活动和 细胞生存的必备条件。
一、钠离子的功能
2．调节体液的酸碱平衡 在血液中，存在有多种酸碱平衡缓冲
对，以维持体液酸碱平衡，使PH值在一定范 围波动，在这些系统中以NaHCO3/H2CO3, Na2HPO4/NaH2PO4, 蛋白质钠盐/蛋白质盐为 主。
在这些缓冲对中以NaHCO3/H2CO3最为 重要，缓冲能力最强。
一、钠离子的功能
3．参与体内蛋白质和糖类的代谢 在机体吸收葡萄糖和氨基酸时，逆
（总体水增高大于血钠升高，混合性低钠） ①急性或慢性肾功能衰竭 ②肾病综合征 ③肝硬化 ④心力衰竭
低钠病理生理
低钠
↓
血浆渗透压↓
↓
血容量↓
↓
ADH↑
↓↓
肾小管水吸收↑
↓
血容量↑
血管收缩
↓
血压↑
Na+下降到＜135mmol/L
↓
ADH↓ 低钠
细胞外液渗 透压﹥内
↓
脑细胞肿胀
血压↓
↓
器官灌注↓
流行病学--老年人中，年龄每增加10岁，血钠平均 值比年轻人降低1mmol/L。因慢性病住院的患者中，
不容忽视
低钠血症
天津医科大学总医院神经内科 谢炳玓
病例介绍
男性 29 岁 技术干部 主因：腹痛，恶心、呕吐2天 既往史：饮酒史10年，每日3-4量，有十二脂肠
溃疡5年 查体：上腹部压痛，全腹部肌肉紧张 辅助检查：B超（-）
血钠第一次128mmol/L 第二次115mmol/L
入院外科 输液：补钠治疗