上消化道出血的诊疗

上消化道出血的诊疗
上消化道出血的诊疗 上消化道出血是指 Treitz 韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
临床上直接表现为呕血黑便，粪隐血阳性或间接表现为贫血、循环障碍等全身症状。
一、观察生命征和估计患者失血量：
首先观测生命征，包括呼吸、血压、脉搏、神志瞳孔及尿量、呕血和黑便量等，结合病史体征、血红蛋白、红细胞压积等估计失血量。
③输入库存血较多时，每 600ml 血应静脉补充葡萄糖酸钙 10ml。
④对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。
⑤输血量为失血量的 2/3 或 3/4，以避免门脉压增高致再出血的危险。
⑥对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。
因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。
（2）尿素氮：
上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2 天达高峰，3～4天内降至正常。
（3）隐血试验 二、判断出血部位及可能病因 首先区分上消化道还是下消化道：
呕血伴黑便，多来自上消化道；仅排柏油样便，更倾向上消化道出血或空回肠上段出血；若排暗红色血便，可能是下消化道出血或上消化道出血量大、速度快时刺激肠蠕动，迅速排出。
3.实验室检查：
（1） 血象：
血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。
一般出血 3～4h 后才会出现血红蛋白下降，如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下，表示出血量大，在 1200ml 以上。
大出血后 2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。
然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。
在着手准备输血时，立即静脉输入生理盐水、5%～10%葡萄糖液、706 代血浆等。
注意事项：
①不要一开始单独输血而不输液，主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。
②当收缩压在 50mmHg 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至 80～90mmHg 水平，血压能稳住则减慢输液速度。
应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。
凝血酶 2019U, 加入冷生理盐水 100～200ml，经胃管灌注或口服，每 2h～4h 灌注一次。
3. 立止血：
首次静推与肌注各 1u，继而每日肌注 1u，若继续出血可临时给药。
4. 生长抑素：
善宁，首剂 100ug 静推，以后生理盐水 100ml+善宁 200ug持续静推 q4h；或和宁，首剂 250ug 静推，以后生理盐水 50 ml+和宁 3mg持续静推 q12h。
呕血者暂禁食，轻～中度出血，于呕血停止 6～12小时后，可进少量流质（如米汤），重度出血者于血止后 24～48 小时进少量流质饮食 。
对神志模糊者应置胃管以了解出血情况，避免误吸。
急查血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、电解质及血肌酐、尿素氮等。
2.迅速补充血容量 大出血后，应首先补充血容量。
因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血 1000ml，柏油样便可持续 1～3 天，大便隐血可达 1 周；出血 2019ml，柏油样便可持续 4～5天，大便隐血达 2 周。
有下列表现，应认为有继续出血。
1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。
2．胃管抽出物有较多新鲜血。
3．在 24h 内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液输血后，中心静脉压仍在下降。
1. 临床表现：
若出血量大，胃内停留时间短，则呕鲜红或暗红色血；反之，则呕咖啡色或赤豆色血。
若在肠道内停留时间长，多排柏油样便；相反，出血量大，速度快，则刺激肠蠕动排鲜红或暗红色便，需与下消化道出血鉴别。
2.出血量 5～10ml 时粪 OB 阳性，50～100ml 时排黑便，胃内积血250-300ml 时呕血。
此外，需排除呼吸道和鼻咽、口腔出血。
上消化道出血的常见病因如下：
1.食道胃底静脉曲张破裂出血：
有肝病史或有蜘蛛痣、脾大、腹水等Байду номын сангаас征，因往往出血量大，可呕鲜红色或暗红色血。
2.消化性溃疡：
有中上腹闷痛、饥饿痛、反酸、嗳气，呕咖啡色胃内容物、排柏油样便，若出血量大，可呕暗红色血。
3.急性胃粘膜病变：
有重大手术史，服激素或非甾体类药物史，饮酒史等。
4.门脉高压性胃病：
病史同食道胃底静脉曲张破裂出血，但出血量相对较少，表现为呕少量暗红色血和排黑便为主。
若生命征平稳可行胃镜以鉴别。
5.胃癌：
中年患者，近期出现中上腹不规则闷胀痛、食欲减退、体重下降或面色苍白等。
6.胆道出血：
表现右上腹阵发性绞痛、出血、黄疸，可伴有寒颤、发热。
7.其他：
食道贲门粘膜撕裂征等 三、判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。
3.止血措施 应针对不同的病因，采取相应的止血措施。
（一）药物治疗：
1．质子泵阻滞剂：
胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。
洛赛克或潘托拉唑 40mg,每天1～2 次；大出血可用 80mg。
2．灌注去甲肾上腺素和或凝血酶：
可用去甲肾上腺素 8mg，加入冷生理盐水 100～200ml，经胃管灌注或口服，每 2h～4h 灌注一次，必要时可重复 3～4 次。
此时应通过测定中心静脉压来监测输入量。
输血指征：
①Hb＜70g/L,RBC 计数＜31012/L；②收缩压＜90mmHg或较基础血压下降 25％；③脉率＞120 次/分；④大量呕血或便血。
血容量已补足的指征：
四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差gt;4kPa（30mmHg）；尿量gt;30ml/h；中心静脉压恢复正常（5～13cmH2O）。
4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。
5．肠鸣音活跃。
该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。
四、上消化道大出血的抢救措施：
1. 卧床休息，去枕平卧，吸氧，监测血压、脉搏、肢温、出血量和尿量； 保持静脉路通畅，大出血可监测中心静脉压（正常 6～12cmH2O），呕血者保持呼吸道通畅。