糖尿病肾病选用降糖药方案
糖尿病肾病及肾功能不全的药物治疗
1.Cheon HG, et al. Latest research and development trends in non-insulin anti-diabetics. Arch Pharm Res. 2013 Feb;36(2):145-53. 2.Safavi M,et al. The importance of synthetic drugs for type 2 diabetes drug discovery. Expert Opin Drug Discov. 2013 Nov;8(11):1339-63.
• 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%～1.5%
• 用法：餐前即刻服用
• 不良反应:
• 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度低于磺脲类药物，胃肠道 反应，肝肾功能不全者禁用
α-糖酐酶抑制剂
• 主要药物 • 阿卡波糖、伏格列波糖
• 作用机制 • 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖 • 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者
• SGLT-2在葡萄糖的重吸收中起主要的作用，SGLT-2
的抑制剂可以阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收而通过 尿排出多余的葡萄糖，从而达到降低血糖的目的。
• 目前国内有3个药品上市：①达格列浄（安达糖）；②
恩格列净（欧唐静）；③卡格列净（怡可安）。
SGLT-2抑制剂改善肾功能的机制
卡格列净显著降低终末期肾病发生风险达32%
No↑、 部分对抗AT1-R
血管扩张 血压下降
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
RASI作用机制
RENAAL和IDNT研究证实了RAAS抑制剂对 T2DM合并CKD患者的肾脏硬终点获益
糖尿病肾脏病降糖药物的选择和监护要点
XXXX医院糖尿病肾脏病降糖药物的选择和监护要点1、SGLT2i2、GLP 1RA3、二甲双胍4、二肽基肽酶IV抑制剂（DPP4i）5、胰岛素促分泌剂6、a糖苷酶抑制剂7、噻唑烷二酮类（TZD）8、胰岛素糖尿病肾脏病（DKD ）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR ） >30mg/g 和（或）eGFR<60ml/min/1.73m ,且持续超过3个月。
要点提示：使用服降糖药物的T2DM患者应根据eGFR调整降糖药物的剂量。
推荐二甲双胍作为T2DM合并DKD （eGFR>45ml/min/1.73m ）患者的一线降糖药物。
确诊DKD的T2DM患者，无论血糖是否达标，若eGFR>45ml/min/1.73m ,均推荐使用SGLT2i以延缓DKD进展。
对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP 1RA。
对于T1DM及T2DM合并CKDG4~5期的患者宜采用胰岛素治疗，后者也可使用不经肾脏排泄的服降糖药物。
1、SGLT2i(1)SGLT2i通过抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收、促进尿糖排泄而降低血糖。
(2)SGLT2i包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。
(3)SGLT2i具有独立于降糖之外的肾脏保护作用，能显著降低肾脏复合终点风险。
(4)SGLT2i的不良反应主要包括泌尿生殖系统感染及血容量降低相关的不良反应。
(5)对于酮症酸中毒高风险患者应尽量避免使用SGLT2i。
(6)肾移植患者，由于使用免疫抑制剂可能增加感染风险，暂不推荐肾移植患者中使用SGLT2i。
(7 ) eGFR<45ml/min/1.73m 时不建议使用SGLT2i ,eGFR<30ml/min/1.73m 时停止使用。
2、GLP 1RA(1)GLP 1RA以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌，同时具有延缓胃排空、抑制食欲和降低体重的作用。
糖尿病肾病防治指南：糖尿病肾病选择降压药
糖尿病肾病防治指南：糖尿病肾病选择降压药糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，通常是根据尿蛋白升高和(或)估算肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。
简而言之，糖尿病人出现了慢性肾脏病症状（比如说蛋白尿、血肌酐升高等）、同时排除了其他原因的慢性肾脏病，就诊断为糖尿病肾脏疾病。
糖尿病患者常常伴有高血压。
一方面，高血压使患者心血管疾病的风险增加；另一方面，高血压也导致及加重糖尿病患者的肾损伤和肾功能恶化。
据统计，在糖尿病患者中，收缩压超过140 mmHg者，肾功能下降速度为每年13.5％，而收缩压<140 mmHg者，肾功能下降速度为每年1％。
许多研究已经证实，严格的控制血压能显著减少2型糖尿病患者糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变的发生与发展。
一、2型糖尿病患者何时开始启动降压药治疗？选择什么降压药？出现下列情况之一，应开始启动降压治疗：糖尿病伴有高血压，或者糖尿病患者出现微量白蛋白尿，尿微量蛋白肌酐比值（UACR）≥30 mg/g。
1、首选ACEI或ARB①对糖尿病伴高血压，并出现显性蛋白尿（UACR>300mg/g）或eGFR<60ml/min的患者，强烈推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）或血管紧张素受体阻断剂（ARB，沙坦类）药物治疗，二者不仅可以减少心血管事件的发生，而且能够延缓肾病进展，包括终末期肾病（尿毒症）的发生。
②对伴高血压且微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件风险，但对减少终末期肾病风险的证据不足。
③对不伴高血压但微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展，但没有证据显示对肾脏终点事件（比如终末期肾病)获益。
④对不伴高血压、无蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物。
糖尿病肾病患者哪些口服降糖药需禁用,哪些无需调整剂量？
糖尿病肾病患者哪些口服降糖药需禁用，哪些无需调整剂量？慢性肾脏病已成为21世纪人类面临的全球性公共健康问题，是严重威胁人类健康的常见慢性病。
其危害仅次于肿瘤和心脏病，上升为第三大'杀手'。
其发病原因多种多样，其中高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一，由糖尿病所引发的慢性肾脏病称为糖尿病肾脏病变。
2型糖尿病常合并慢性肾脏病，因此良好控制血糖对于慢性肾病的发展至关重要。
口服降糖药是良好控制血糖最常用的降糖药物。
由于患者肾功能状况不同，降糖药物的药代动力学及药效动力学存在着较大差异。
因此，这也决定了处于不同肾功能水平的人，其可选择的降糖药或服用剂量也不同。
现查阅相关文献，对糖尿病肾病患者降糖药的选择及剂量调整做一总结，供大家参考。
先来看一下慢性肾脏病的分期。
肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一，目前，国内外大部分指南是根据肾小球滤过率（GFR）来进行慢性肾病的肾功能分期。
根据患者的GFR降低程度，可将糖尿病肾病的肾功能分为5期（见下表）。
口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著，加之慢性肾脏病患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下降，这使得对口服降糖药物使用不当将不同程度地增加低血糖以及其它不良事件的风险。
因此糖尿病肾病降糖药物的选择，必须根据患者的肾功能情况，结合各种降糖药物的药代和药效动力学特点，进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。
常用口服降糖药的药代动力学特征及其在2型糖尿病合并慢性肾脏病人群中应用的临床证据以及适用人群见下表。
各类口服降糖药的作用特点及其在2型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐对2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。
建议对2型糖尿病合并中重度慢性肾脏病患者的糖化血红蛋白可适当放宽控制在7.0％～9.0％，这样一方面可以避免血糖水平控制过低而出现低血糖，另一方面有能避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。
慢性肾脏病合并糖尿病的治疗
㊃专题㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 慢性肾脏病合并糖尿病的治疗张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘 要:慢性肾脏病(C K D )合并糖尿病的治疗措施包括生活方式干预㊁降糖㊁降压㊁降脂㊁抗血小板及肾脏替代治疗㊂所有治疗遵循安全㊁有效㊁个体化原则㊂生活方式干预强调低盐低蛋白饮食㊂治疗药物的选择及剂量的调整应基于药物的药代动力学特征及肾功能水平㊂降糖药利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮可全程应用于C K D 无需调整剂量㊂降压治疗首选肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂㊂对于C K D G 1~4期患者,推荐启用他汀类药物㊂抗血小板治疗首选阿司匹林,不能耐受或有禁忌证者以氯吡格雷替代㊂透析启动时机与非糖尿病C K D 患者相同㊂关键词:肾疾病;糖尿病;治疗中图分类号:R 692 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)06-0631-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.06.011T r e a t m e n t o f c h r o n i c k i d n e y di s e a s ew i t hd i a b e t e sm e l l i t u s Z h a n g S o n g yu n D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g S o n g y u n ,E m a i l :2574459696@q q .c o m A B S T R A C T :T r e a t m e n ts t r a t e g y i nd i a be t i c p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D )i n c l u d e sl if e s t yl e i n t e r v e n t i o n ,g l y c e m i c c o n t r o l ,b l o o d p r e s s u r e -l o w e r i n g t h e r a p y ,l i p i d -l o w e r i n g t h e r a p y ,a n t i p l a t e l e t t h e r a p y a n d r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y .A l lt r e a t m e n t sf o l l o w t h e p r i n c i p l e o fs a f e t y ,e f f e c t i v e n e s sa n di n d i v i d u a l i z a t i o n .L i f e s t y l e i n t e r v e n t i o n f o c u s e s a t t h e r e s t r i c t i o no f s a l t a n d p r o t e i n i n t a k e .D r u g s e l e c t i o n a n dd o s e a d a pt a t i o n s h o u l db e b a s e do n t h e p h a r m a c o k i n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s a n d t h e r e n a l f u n c t i o n .L i n a g l i p t i n ,g l i p i z i d e a n d p i o g l i t a z o n e c a nb eu s e dt h r o u g h t h e C K D p r o c e s s w i t h o u t d o s e a d j u s t m e n t .R A A S i n h i b i t o r s s h o u l d b e c o n s i d e r e d a s a n i n i t i a lt h e r a p y f o r h y p e r t e n s i o n .S t a t i n i s r e c o mm e n d e d i n d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hC K Do f s t a g e 1t o 4.A s pi r i n i s r e c o mm e n d e d a s t h e f i r s t c h o i c e f o ra n t i p l a t e l e tt h e r a p y a n d c l o p i d o g r e li sa n a l t e r n a t i v ef o ra s p i r i ni n p a t i e n t s w i t h c l e a ri n t o l e r a n c e o r c o n t r a i n d i c a t i o n s f o r a s p i r i n .D i a l ys i s i s i n i t i a t e di n p a t i e n t s w i t hd i a b e t e so nt h es a m ec r i t e r i aa si nt h o s e w i t h o u t d i a b e t e s .K E Y W O R D S :k i d n e y di s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;t r e a t m e n ts 张松筠,女,医学博士,河北医科大学第二医院内分泌科主任医师㊁教授㊁硕士研究生导师㊂河北省医学会内分泌代谢分会青年委员,河北省医学会行为学分会常务委员㊂发表论著70余篇(S C I 论文2篇)㊂曾获河北省科技厅科技进步三等奖㊁河北省卫生厅科技进步一㊁二等奖㊂目前承担河北省自然科学基金1项㊁卫生厅课题1项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )定义为估算肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ,e G F R )小于60m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1,和(或)肾损伤(主要为白蛋白尿)持续3个月以上[1]㊂中国人C K D 总患病率高达10.8%,是心血管疾病的重要危险因素,最终导致终末期肾脏疾病(e n d s t a ge r e n a l d i s e a s e ,E S R D )寿命显著缩短㊂同糖尿病一样,C K D 已成为严重的公共卫生问题㊂引起C K D 的原因有许多,糖尿病是欧美国家C K D 首位病因,是中国C K D 重要病因(中国首要病因是慢性肾小球肾炎)㊂随着中国糖尿病患病率的攀升(国人发病率11.7%),糖尿病肾脏病(d i a b c t i ck i d n e y di s e a s e ,D K D )可能会上升为中国C K D 的首位病因㊂D K D 系慢性高血糖所致的肾脏损害[2],病变累及全肾(肾小球㊁肾小管肾间质㊁肾血管等),临床以持续性白蛋白尿和(或)G F R 进行性下降为主要特征,可进展为E S R D ㊂除了D K D ,糖尿病患者也可合并非糖尿病肾病(n o n d i a b e t i cr e n a ld i s e a s e s,N D R D ),以微小病变肾病最常见㊂D K D 与N D R D 预后不同,前者病程难以逆转,后者相对较好,部分经治疗可缓解,应予鉴别㊂这里将糖尿病并发D K D 所致C K D 与糖尿病合并N D R D 所致C K D 统一称为糖尿病C K D ㊂㊃136㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.对糖尿病C K D患者进行早期筛查与干预,延缓其进展,降低E S R D发病率,减少心血管疾病发病及死亡,降低公共医疗负担,其意义重大㊂这也成为近几年内分泌学及肾脏病学领域研究焦点㊂本文就糖尿病C K D的治疗进展进行综述㊂1改善生活方式改善生活方式有利于减缓糖尿病C K D进展,保护肾功能㊂具体内容包括饮食治疗即医学营养治疗(m e d i c a ln u t r i t i o nt h e r a p y,MN T)㊁运动㊁戒酒㊁戒烟㊁控制体质量等㊂1.1MN T MN T需个体化,强调饮食结构合理,包括对碳水化合物㊁蛋白质㊁脂肪㊁钠㊁钾㊁磷等营养素的管理,并由熟悉糖尿病C K D治疗的营养(医)师指导完成[3-4]㊂1.1.1能量摄入糖尿病C K D患者透析前能量摄入与非糖尿病C K D患者相似㊂透析时能量摄入依患者体质量和年龄而定,正常体质量,>60岁为30~ 35k C a l㊃k g-1㊃d-1,<60岁为35k C a l㊃k g-1㊃d-1㊂1.1.2低蛋白质饮食糖尿病C K D患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量㊂微量白蛋白尿者,推荐蛋白摄入量0.8~1.0g㊃k g-1㊃d-1,显性蛋白尿及肾功能损害者推荐量为0.6~0.8g㊃k g-1㊃d-1,血液透析者推荐量为1.10~1.25g㊃k g-1㊃d-1,腹膜透析者推荐量1.2~1.3g㊃k g-1㊃d-1㊂摄入蛋白应以生物学效价高的优质蛋白为主,如白肉(鱼和鸡肉类)和奶类,同时可进食适量大豆蛋白,大豆蛋白可通过改善血脂降低炎性标志物,减轻蛋白尿㊂低蛋白饮食配合α-酮酸制剂可帮助维持营养状态㊁减少蛋白尿㊁延缓肾功能损害的进程㊂长期坚持低蛋白饮食的患者,易发生营养不良,须密切关注其营养状态的变化,推荐使用主观全面评定法( s u b j e c t i v e g l o b a l a s s e s s m e n t S G A)作为营养评价工具㊂1.1.3脂肪摄入量血脂异常与D K D的进展加速相关㊂糖尿病C K D患者推荐:总脂肪供能比低于30%,饱和脂肪低于10%,胆固醇低于200m g/d㊂1.1.4水㊁钠及维生素的摄入增加饮水可保护C K D(G1~2期)患者肾功能;却加重C K D(G3~5期)患者肾功能的恶化[5],C K D(G3~5期)患者不宜多饮水㊂钠的摄入是细胞外容量的重要决定因素,膳食限盐可增强肾素血管紧张素醛固酮系统(r e n i n-a n g i o t e n s i n-a l d o s t e r o n es y s t e m,R A A S)阻滞剂(A C E I/A R B)的作用㊁减少肾脏蛋白丢失㊂2012年改善全球肾脏病预后组织(KD I G O)指南建议成人C K D患者每日摄入盐(氯化钠)不应超过5g (大约相当于2g钠)㊂糖尿病C K D不仅影响能量营养素代谢,还影响维生素代谢,应适当补充维生素B1㊁B2㊁B6㊁特别是具有抗氧化特性的维生素C㊂部分血液透析患者肉碱代谢存在异常,静脉注射左旋肉碱可改善生活质量㊂我国C K D患者活性维生素D缺乏和不足的总发生率约为84.6%,因此必须补充充足的骨化醇[6]㊂1.2运动长期规律的运动可减缓糖尿病C K D的发生发展㊂糖尿病C K D患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动,每周至少运动3天且至少安排2次对抗性训练,以利于控制血压㊁减轻炎症㊁改善生活质量㊂不适当的运动可诱发酮症㊁低血糖,因而运动强度㊁持续时间㊁频率㊁项目的选择都要个体化,建议糖尿病C K D患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案㊂1.3戒烟吸烟是糖尿病C K D患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟是预防或控制糖尿病C K D 进展的重要措施㊂2降糖治疗2.1降糖原则[7]糖尿病C K D患者的血糖控制须遵循个体化原则,强调安全性㊂降糖同时须严格监测血糖,确保随机血糖>5mm o l/L以避免低血糖㊂降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断㊂2.2血糖控制目标值2011年‘中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识“建议对2型糖尿病合并C K D患者的H b A1c可放宽至7%~9%[8]㊂2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E u r o p e a n R e n a l B e s tP r a c t i c e,E R B P)指南对糖尿病C K D G3b~5期(e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1)患者的H b A1c控制目标做了细致的建议[9]:①单纯生活方式干预即可控制血糖或者需用药物干预但所用药物致低血糖风险小的患者,H b A1c控制目标<7.0%;②需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程小于10年的患者,H b A1c控制目标<7.5%;③需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程大于10年的患者,H b A1c控制目标<8.0%;④对于有低血糖风险,治疗依从性差,预期寿命有限,合并心血管疾病,并发微血管并发症者,H b A1c控制目标< 8.5%㊂2.3血糖监测当C K D导致红细胞寿命缩短时,H b A1c检测结果可能被低估,因此在C K D G4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更加可靠㊂自我血糖监测(s e l f-m o n i t o r i n g o f㊃236㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.b l o o d g l uc o s e ,S M B G )对于防止低血糖及治疗方案的合理调整非常重要㊂2.4 降糖药物的选择 目前使用的降糖药物包括胰岛素㊁双胍类㊁磺脲类㊁格列奈类㊁噻唑烷二酮类㊁α-糖苷酶抑制剂㊁二肽基肽酶Ⅳ(D P P -4)抑制剂㊁胰高血糖素样肽1(G L P -1)类似物㊂2.4.1 胰岛素的使用[10] 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,应根据血糖监测及时调整胰岛素用量,使血糖维持在适当的范围内㊂胰岛素应优先选择短效㊁速效剂型㊂推荐e G F R 在10~50m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少25%的用量,e G F R<10m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少50%的用量㊂2.4.2 口服药物的选择 口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对糖尿病C K D 患者的血糖控制非常重要㊂C K D 时,经肾排泄的降糖药及其活性代谢产物清除减少,低血糖风险增加㊂因此,必须充分了解药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,随着e G F R 的下降酌情减量或停药,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险㊂C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量,见表1㊂表1 C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量[9]药物类型药物名称C KD -1C K D -2C K D -3C KD -4C KD -5无需透析C K D -5需透析双胍类二甲双胍 无需调整剂量无需调整剂量1.5~0.85g /d0.5g /d慎用/等待新证据慎用/等待新证据磺脲类氯磺丙脲 无需调整剂量无需调整剂量100~125m g/d 禁止使用禁止使用禁止使用甲苯磺丁脲250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 禁止使用禁止使用格列吡嗪 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量格列齐特 低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量格列本脲 禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用格列美脲 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 禁止使用禁止使用格列喹酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量氯茴苯酸类瑞格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量经验有限经验有限那格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量起始剂量60m g /d 禁止使用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量使用最低剂量且<50m g 使用最低剂量且<50m g 米格列醇 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限噻唑烷二酮类吡格列酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量D P P -4抑制剂西格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 维格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次沙格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次利格列汀 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量阿格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 肠促胰岛素类似物利司那肽无需调整剂量谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n没有经验没有经验利拉鲁肽经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限艾塞那肽 经验有限剂量减少至5m g ,每天1~2次剂量减少至5m g,每天1~2次禁止使用 禁止使用禁止使用普兰林肽 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限钠-葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T -2)抑制剂达格列净经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限坎格列净药效降低,密切监测药效降低,密切监测药效降低,密切监测禁止使用禁止使用禁止使用艾格列净 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限二甲双胍是一线降糖用药,2013年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识“建议二甲双胍于C K D G 3a 期减量,C K D G 3b期停用,2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E R B P )指南提出可将二甲双胍应用至C K D G 4期,若出现脱水㊁应用造影剂㊁急性肾功能不全的风险时须暂停二甲㊃336㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.双胍㊂对于糖尿病C K D患者,生活方式干预加二甲双胍不能使血糖达标时,需加用其他种类口服降糖药,并且尽可能选择低血糖风险小的药物(各种口服降糖药低血糖风险情况见表2)㊂2015年E R B P指南推荐可以全程应用于C K D无需调整剂量的药物有4种:瑞格列奈㊁利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮㊂表2各种降糖药致低血糖风险[9]药物名称低血糖风险二甲双胍轻度α-糖苷酶抑制剂轻度D P P-4抑制剂轻度肠促胰岛素类似物轻度噻唑烷二酮类轻度钠葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T-2)抑制剂轻度短效磺脲类药物中度氯茴苯酸类中度胰岛素高度长效磺脲类药物高度3降压治疗3.1血压控制目标对于糖尿病C K D患者,严格控制血压对延缓C K D进展㊁防治心脑血管疾病发生具有至关重要的作用㊂血压的控制目标一直是讨论和探索的热点㊂基于多项随机化临床试验结果,国内外多部糖尿病防治指南曾建议将糖尿病C K D患者血压控制在<130/80mmH g(1mmH g=0.133 k P a)㊂然而对现有研究证据进行深入分析发现,这一目标值的证据并不充分㊂近年来多个权威学术机构颁布的指南性文件如2014年美国高血压指南(J N C-8)[11]㊁2015年美国糖尿病学会(A D A)的糖尿病诊治标准[12]以及2015年E R B P指南将此类患者降压目标值定为<140/90mmH g㊂但也有一些国家(如日本和加拿大[13])坚持将降压目标值定为<130/ 80mmH g㊂2015年美国临床内分泌医师协会(A A C E)/美国内分泌协会(A C E)糖尿病综合管理新指南[14]则认为,应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标㊂若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药,降压目标值应< 130/80mmH g㊂3.2降压药物选择鉴于A C E I/A R B对肾脏与心血管的保护作用,大多数合并高血压的糖尿病C K D 患者,特别是有蛋白尿者,应首选A C E I/A R B㊂利尿剂㊁钙离子拮抗剂㊁β受体阻滞剂均可用于糖尿病C K D患者的降压治疗㊂对于容量负荷过载的患者选择利尿剂为二线降压药(G1~G3选择噻嗪类利尿剂,G4~G5选择袢利尿剂),钙离子拮抗剂为三线降压药㊂非容量过载者,钙离子拮抗剂为二线降压药,利尿剂为三线降压药㊂3.3降压注意事项降压速度应缓慢,在1~2周内使血压平稳缓慢下降㊂降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化㊂密切观察患者耐受情况,避免不良反应发生,糖尿病C K D患者常常并发自主神经病变,从而引起血压突然降低,而舒张压过低易导致冠脉灌注不足,进而引发心血管事件㊂4降脂治疗作为动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e,A S C V D)的高危人群[15],糖尿病C K D患者,应给予积极的调脂治疗,包括生活方式调整和药物治疗㊂近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模R C T证据支持改善A S C V D预后终点的药物,包括洛伐他汀㊁辛伐他汀㊁普伐他汀㊁氟伐他汀㊁阿托伐他汀㊁瑞舒伐他汀和匹伐他汀等㊂中国他汀安全性评价专家共识[16]指出:现有他汀类药物均无明显的肾毒性,且不同种类他汀对C K D患者肾功能的影响无差异,他汀在C K D人群中使用是安全的㊂需要注意的是,由于C K D患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,他汀类药物的剂量需要依据肾功能进行调整㊂当e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1(G3b~5期)时,各种他汀药的最大剂量如下:阿托伐他汀钙20m g;氟伐他汀80 m g;匹伐他汀2m g;辛伐他汀40m g;普伐他汀40 m g;瑞舒伐他汀10m g㊂2015年E R B P指南建议:对于e G F Rȡ15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的糖尿病C K D患者(G1~G4期),推荐启用他汀类药物㊂因他汀类药物治疗在透析患者中的受益不能确定,对依赖透析的成人C K D 患者,不建议启用他汀类治疗㊂对于已经接受他汀治疗的C K D患者,开始透析后是否停用他汀,目前尚无一致意见㊂当糖尿病C K D患者不能耐受他汀类药物时,如果e G F Rȡ30m l㊃m i n-1㊃(1.73 m2)-1,可以考虑由贝特类降脂药替代㊂5抗血小板治疗对于糖尿病C K D G3b期以上㊁e G F Rɤ45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1患者,均应给予抗血小板治疗,只要没有禁忌证,首选阿司匹林㊂当患者对阿司匹林不耐受或有明确禁忌证时,可以考虑用氯吡格雷替代㊂不建议加用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂㊂6透析时机的选择6.1启动透析时机鉴于早期启动透析并不能提高患者的生存率和生活质量㊁也不能减少住院次数[17],2014年加拿大肾脏病学会(C a n a d i a nS o c i e t y㊃436㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.o fN e p h r o l o g y,C S N)临床实践指南[18]推荐 尽量延迟 的透析策略:即对于e G F R低于15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的C K D患者,由肾脏科医生密切监控,当出现透析临床指征(如尿毒症症状)或e G F R小于6m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1时再启动透析㊂2015 E R B P临床实践指南指出:糖尿病患者启动透析所参照指标与非糖尿病患者相同㊂6.2选择替代方式肾脏替代治疗的选择,主要依据患者的整体状况和个人意愿,对于糖尿病C K D G5期患者,目前没有证据支持哪种替代方式更有优势,所以应该将各种治疗方式全面的介绍给患者㊂对于选择血液透析的患者,如果条件允许,建议选择高通量血液透析㊂糖尿病不影响患者对于血液透析或血液透析滤过方式的选择㊂参考文献:[1] K D O Q I.K D I G O2012c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h ee v a l u a t i o na n d m a n a g e m e n to fc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t S u p p l,2013,3(1):1-150.[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(5):381-385.[3]中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88.[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-802.[5]J a p a n e s e S o c i e t y o f N e p h r o l o g y.E v i d e n c e-b a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e f o rC K D2013[J].C l i nE x p N e p h r o l,2014,5(9):1-78.[6]朱勤,潘玲,王曼等.糖尿病肾病等慢性肾脏病对维生素代谢的影响[J].中国医学前沿杂志:电子版,2014,6(12):8-15.[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[J].中国糖尿病杂志,2013,21(10)865-870.[8]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志:电子版,2011,3(4):73-74.[9] B i l o H,C o e n t rão L,C o u c h o u d C,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e o nm a n a g e m e n t o f p a t i e n t sw i t hd i a b e t e s a n d c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e s t a g e3bo rh i g h e r(e G F R<45m l/m i n)[J], 2015,30(S u p p l2):i i1-142.[10]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.[11]J a m e sP A,O p a r i lS,C a r t e rB L,e ta l.2014e v i d e n c e-b a s e dg u i d e l i n e f o r t h em a n a g e m e n t o f h i g hb l o o d p r e s s u r e i n a d u l t s:r e p o r t f r o mt h e p a n e lm e m b e r sa p p o i n t e dt ot h eE i g h t hJ o i n tN a t i o n a l C o mm i t t e e(J N C8)[J].J AMA,2014,311(5):507-520.[12] P o w e r s MA,B a r d s l e y J,C y p r e s s M,e ta l.D i a b e t e ss e l f-m a n a g e m e n t e d u c a t i o na n d s u p p o r t i nt y p e2d i a b e t e s:a j o i n t p o s i t i o ns t a t e m e n to f t h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n,t h eA m e r i c a nA s s o c i a t i o n o f D i a b e t e s E d u c a t o r s,a n d t h eA c a d e m yo fN u t r i t i o na n d D i e t e t i c s[J].D i a b e t e sC a r e,2015,38(7): 1372-1382.[13] D a s k a l o p o u l o uS S,R a b iD M,Z a r n k e K B,e ta l.T h e2015C a n a d i a n H y p e r t e n s i o n E d u c a t i o n P r o g r a m r e c o mm e n d a t i o n sf o rb l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,d i ag n o s i s,a s s e s s m e n t o fr i s k,p r e v e n t i o n,a n d t r e a t m e n to fh y p e r t e n s i o n[J].C a r d i o l, 2015,31(5):549-568.[14] G a r b e rA J,A b r a h a m s o n M J,B a r z i l a y J I,e ta l.A a c e/A c ec o m p r e h e n s i v ed i a be t e s m a n a g e m e n t a l g o r i t h m2015[J].E n d o c rP r a c t,2015,21(4):438-447.[15] E x p e r tD y s l i p i d e m i aP a n e l o f t h e I n t e r n a t i o n a lA t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P a n e l m e m b e r s.A n I n t e r n a t i o n a l A t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P o s i t i o n P a p e r:g l o b a l r e c o mm e n d a t i o n s f o r t h em a n a g e m e n to fd y s l i p i d e m i a--f u l lr e p o r t[J].JC l i n L i p i d o l, 2014,8(1):29-60.[16]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894. [17] A b r aG,K u r e l l aT a m u r a M.T i m i n g o f i n i t i a t i o no fd i a l y s i s:t i m e f o ran e w d i r e c t i o n[J].C u r r O p i n N e p h r o lH y p e r t e n s, 2012,21(3):329-333.[18] N e s r a l l a h G E,M u s t a f a R A,C l a r k W F,e t a l.C a n a d i a nS o c i e t y o f N e p h r o l o g y2014c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t i m i n g t h e i n i t i a t i o no f c h r o n i cd i a l y s i s[J].C MA J,2014,186(2):112-117.收稿日期:2016-04-15编辑:王秋红㊃536㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。
近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。
因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。
肾功能不全降糖药物
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识
➢ 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，二甲双胍可降低 肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险。 ➢ 直接以原形经肾脏排泄，CKD患者易发生二甲双胍与 乳酸在体内蓄积，增加乳酸性酸中毒风险。
➢ 二 甲 双 胍 用 于 CKD 3a 期 患 者 时 减 量 ， 当 GFR<45ml/(min·1.73m2)停用。
二甲双胍的作用特点 及其在T2DM合并CKD的使用推荐
3 T2DM合并CKD的口服降糖药选择
（二）磺脲类： ➢ 为胰岛素促泌剂，主要作用为刺激胰岛β细胞释放胰岛 素。
➢ 可降低HbA1c 1%～2%，是目前国内外指南中推荐的 控制T2DM患者高血糖的主要用药。 ➢ 第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁 脲)主要依赖肾脏排泄，CKD患者低血糖风险增加，因此 禁用于该类患者，目前已基本被淘汰。
内容
1
T2DM合并CKD的流行病学
2 T2DM合并CKD的诊断与分期 3 T2DM合并CKD的口服降糖药选择 4 小结
1 T2DM合并CKD的流行病学
➢ 我国糖尿病患病率逐年升高，目前约9240万，其中T2DM 占90％以上。 ➢ 糖尿病与CKD关系密切。糖尿病患者CKD发生风险较非糖 尿病者增加2.6倍。 ➢ 近期全国CKD流行病学调查显示，我国成年人中CKD患病 率为10.8%，据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.195亿。 ➢ 在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因，而且在 发展中国家，糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因。
能否
用于
禁忌症
透析
否 过敏、1 型糖尿病、
糖尿病肾病药物治疗进展
保护肾功能和延缓病情进展
选用保护肾功能的药物
根据患者肾功能情况和医生建议，选用 适当的保护肾功能的药物，如抗氧化剂 等。
VS
延缓病情进展
通过综合治疗措施，如控制血糖、血压、 血脂等危险因素，抑制肾脏炎症反应等， 以延缓糖尿病肾病的病情进展。同时，患 者需保持良好的生活习惯和心态，积极配 合医生进行治疗和管理。
3
未来，随着精准医学技术的不断进步，糖尿病肾 病患者有望获得更加有效的个体化治疗。
跨学科合作提高综合诊治水平
糖尿病肾病涉及多个学科领域，需要肾内科、内分泌科、心血管科等多学科共同合 作。
通过跨学科合作，可以综合考虑患者的全身状况，制定全面、科学的治疗方案。
同时，跨学科合作还有助于加强学科之间的交流与学习，提高整体诊治水平。
定期监测血糖
饮食控制
合理控制饮食，减少高糖、高脂肪食 物的摄入，增加膳食纤维的摄入。
患者需定期监测空腹血糖和餐后血糖 ，以便及时调整治疗方案。
降低血压和血脂水平
选用降压药物
01
根据患者血压水平和医生建议，选用合适的降压药物，如ACEI
、ARB等，以控制血压在正常范围内。
Байду номын сангаас
调脂治疗
02
根据患者血脂水平和医生建议，选用他汀类药物等调脂药物，
血糖、血压控制情况
定期监测血糖、血压水平，评估治疗效果和 调整治疗方案。
尿蛋白指标
包括尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值等，用 于监测蛋白尿的改善情况。
其他相关指标
如血脂、电解质等，也需要定期监测，以全 面评估患者的病情和治疗效果。
06
未来发展趋势与挑战
新型生物标志物在早期诊断中应用前景
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识解读PPT课件
03
口服降糖药治疗的机制和药物 选择
口服降糖药的分类和作用机制
磺脲类
通过刺激胰岛B细胞释放胰岛素来降低血糖，代表药物有格列本脲、 格列吡嗪等。
双胍类
通过抑制肝糖原异生和增加外周组织对葡萄糖的利用来降低血糖，代 表药物有二甲双胍等。
α-葡萄糖苷酶抑制剂
通过抑制α-葡萄糖苷酶活性，延缓肠道对碳水化合物的吸收来降低血 糖，代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。
临床应用及效果评估
通过大规模临床试验，评估新型口服降糖药在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中的疗效 和安全性，为临床治疗提供有力支持。
个体化治疗和多学科合作的重要性
要点一
个体化治疗策略
要点二
多学科合作
根据患者的具体病情、合并症、遗传背景等因素，制定个 体化的治疗方案，提高治疗的针对性和有效性。
加强内分泌科、肾内科、心血管科等多学科之间的合作， 共同参与患者的诊断和治疗，提供全面的医疗照护。
DPP-4抑制剂
通过抑制二肽基肽酶-4活性，增加内源性胰高血糖素样肽-1水平来降 低血糖，代表药物有西格列汀、沙格列汀等。
药物选择和用药原则
根据患者具体情况选择合适的药物
01
对于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，应根据患者的肾功能情况
、血糖水平、合并症等因素选择合适的口服降糖药物。
个体化治疗方案
02
治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化制定，包括药物的
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服 降糖药治疗中国专家共识解读
汇报人：xxx
2023-12-24
目录
Contents
• 引言 • 2型糖尿病合并慢性肾脏病的流行
病学和临床特点 • 口服降糖药治疗的机制和药物选择
达格列净联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病的临床疗效
糖尿病肾病是一种由糖尿病引发的微血管并发症，以水肿、高血压及大量蛋白尿为主要临床表现。
近年来，随着糖尿病患病人数的不断增加，该疾病的发病率正呈不断上升的趋势，若患者未能得到及时有效治疗，不仅会加重其临床症状，还会降低机体的肾小球滤过率，提高肾衰竭的发生风险，进而危及其生命安全。
药物治疗是临床治疗糖尿病肾病的重要手段之一，有利于控制患者的血糖、血压及尿蛋白水平，改善其机体微循环。
厄贝沙坦是目前医学上较为常见的一种抗高血压药物，主要用于治疗原发性高血压及合并高血压的2型糖尿病肾病患者，在减轻患者的临床症状、控制病情进展方面有积极作用[1]。
达格列净是临床常见的降糖药物之一，在降低血压、减轻患者体重、降低尿酸水平、预防心力衰竭等方面均有积极作用[2]。
基于此，本研究旨在观察在厄贝沙坦基础上联合达格列净对糖尿病肾病患者的临床疗效，结果报告如下。
1 对象与方法1.1 研究对象选取2022年1-10月我院收治的糖尿病肾病患者200例为研究对象。
纳入标准：①均符合《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》[3]中关于糖尿病肾病的临床诊断标准；②参与本次研究前1个月均未采用过血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等药物治疗；③均具备正常的认知功能与沟通功能。
排除标准：①对厄贝沙坦与达格列净过敏者；②合并原发性肾脏功能不全或继发性肾脏疾病者；③合并严重心脑血管疾病者；④合并其他恶性肿瘤者；⑤合并中枢神经系统疾病者。
在年龄、性别及病程等基线资料组间均衡可比的原则下，以随机数字表法分为对照组和观察组，每组各100例。
对照组患者中，男55例，女45例；年龄33～74岁，平均58.85±3.14岁；病程2～10年，平均6.74±1.21年。
观察组患者，男58例，女42例；年龄34～75岁，平均58.88±3.17岁；病程3～10年，平均6.77±1.24年。
两组患者上述基线资料比较，差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。
2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者降糖方案选择及疗效分析
为（ ６ ． ７ ＋０ ． ９ ） ， Ａ组为 （ ６ ． ９ １０ ． ９ ） ， Ｂ 组 为（ ６ ． ７ ￣０ ． ９ ） 。结论 ： 对于 Ｔ ２ Ｄ Ｍ 合并中重度 Ｃ Ｋ Ｄ患者， 各种降糖 方案仍然可 以获得
３ 结 果
近年来 ２ 型糖尿病 （ Ｔ ２ Ｄ Ｍ） 发病率逐年增加 ， 已经 成为影 响人们健康 的主 要疾病 之一 。研 究显示 ， 我 国糖 尿病 患病 率 达 ９ ． ３ ， 其中９ ５ 为 ２型糖 尿病 。约有 １ ／ ３的 ２型糖尿病患 者有肾脏损害 ， 最终 发展成 为慢 性 肾脏病 （ Ｃ ＫＤ ） ［ １ ］ 。住 院的 Ｃ Ｋ Ｄ患者 中， 由于糖尿病 引起 的。 肾功能不全 占 ¨． ６ ４ ， 且 随
８ ． ４ ） 、 （ １ ４ ． ２ ±９ ． ０ ） 年， 平 均 Ｈｂ Ａｌ ｃ分 别 为 （ ７ ． ２ ±１ ． １ ） 和
并Ｃ ＫＤ患者 的治疗 方案有助于降低患者并发 症 ， 提 高生活质 量 。本研究 旨在描述和分析 ２型糖 尿病合 并中一 重度 Ｃ ＫＤ患
者降糖方案 的选择及分析其疗效 。
有效的血糖控制 ， 尤其是 口服降糖药 ， 但需酌情调整剂量 。 关键 词： ２型糖尿病 ； 慢性肾脏病 ； 降糖方案
ｄ ｏ ｉ ： ｌ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／Ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ．１ ０ ０ ４ － ４ ３ ３ ７ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ５ ． ０ １ ０
根据 ＧＦ Ｒ ８ ６ 例（ ２ ９ ） 患者归 为 Ａ组 ， ２ １ １ 例（ ７ １ ） 患者归为
最新：SGLT2i联合二甲双胍治疗2型糖尿病临床用药建议
最新：SGL T2i联合二甲双抓治疗2型糖尿病临床用药建议钠－葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGL T2i)为新型口服降糖药，除降糖外，还具有确切的心血管和肾脏保护作用，并能改善最终临床结局。
二甲双狐是国内外指南一致推荐的基础降糖药。
SGL T2i联合二甲双狐可针对2型糖尿病不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用，更有助千维持血糖控制，同时还可以带来多重代谢获益，延缓疾病进展，改善糖尿病临床结局，为国内外指南推荐的“双一线＇联合治疗方案。
SGL T2i联合二甲双抓治疗具有多重优势对T2DM基千循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、控制体重和改善生活方式等治疗措施。
共识中阐明SGL T2i联合二甲双抓治疗满足这样的策略需求。
降糖获益SGL T2i联合二甲双抓治疗T2DM患者的降糖疗效确切总体安全性良好。
新诊断T2DM患者，起始SGL T2i和二甲双肌联合治疗可降低糖化血红蛋白(H bA1c) 1.77%~2.08%，较二甲双狐单药治疗额外降低0.55%。
心脏获益研究证实SGLT2i可以降低T2DM患者的主要心血管不良事忳MACE入全因死亡和心力衰竭(HF)住院风险。
长期使用二甲双狐被证明与心血管疾病和心血管死亡风险降低相关。
肾脏获益Mate分析表明使用SGLT2i可降低透析、肾移植或因肾病死亡风险，减少终末期肾病和急性肾损伤风险。
DAPA-CKD研究显示，达格列净显著降低肾脏硬终点风险39%，降低肾脏特异性复合终点风险44%，降低肾脏透析、肾脏移植和肾病死亡复合终点风险34%。
降低体重二甲双呱和SGLT2i均有一定的减重作用，二甲双抓为潜在轻度减重，SGLT2i为中度减重。
与单用SGLT2i或二甲双抓相比，SGLT2i与二甲双狐联合治疗，体重减轻幅度更大。
降低血压加用SGLT2i额外降低收缩压3~5mmHg。
二甲双抓单药控制不佳的T2DM患者，联合SGLT2i治疗可进—步改善血压控制。
糖尿病肾病患者如何合理选择降糖药物？
糖尿病肾病患者如何合理选择降糖药物？作者：常宝成来源：《糖尿病新世界》2009年第08期糖尿病肾病是糖尿病严重微血管并发症之一,国内外流行病学调查资料表明,2型糖尿病患者蛋白尿患病率约40～50%,其中微量白蛋白尿患病率为39%。
这些数据表明,2型糖尿病合并肾损害是一个相当普遍的现象。
我国目前的糖尿病患者已接近5000万人,若未予特殊干预,20～40%的微量白蛋白尿患者将发展为临床肾病, 其中又有10%～20%最终会发展为终末期肾功能衰竭(ESRD)。
目前,我国糖尿病肾病已经成为导致ESRD的第二位病因。
因此,糖尿病肾病的有效防治迫在眉睫。
一方面,DCCT、UKPDS等试验均证实,严格的血糖控制能有效延缓糖尿病肾病的发生、发展,另一方面,合并肾功能损害的糖尿病患者如果降糖药物使用不当又会增加低血糖风险、加重肾脏负担。
因此,糖尿病肾病患者如何安全有效地选择降糖药物是医患共同关心的问题,本文将就这一问题进行总结。
1.肾功能与胰岛B细胞功能的内在联系胰岛素抵抗(IR)在糖尿病肾病的发生、发展中起重要作用。
胰岛素促进肾脏对水钠的重吸收,致水钠潴留引起高血压,加重对肾血管的损伤;高胰岛素血症使交感神经系统紧张性增高,可引起肾脏微循环的自我防御保护机制受损,从而使肾血管出现不可逆的病理改变;胰岛素直接或间接通过胰岛素样生长因子刺激动脉壁平滑肌细胞增生或肥大,使动脉内膜增厚、管腔狭窄、阻力增加,血压升高,促进肾小球硬化,肾小球滤过率(GFR)下降;慢性肾功能不全患者的胰岛B细胞分泌功能明显下降,其机理可能与继发性高甲状旁腺激素血症所致胰岛B细胞胞浆内钙离子水平升高有关。
同时肾功能下降可以导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症。
所以,我们在针对糖尿病肾病患者选择具体降糖方案时,应注意以下几点:(1)避免使用具有肾脏毒性的药物;(2)要考虑到肾功能变化对降糖药物半衰期及清除比例的影响,肾功能受损会延长药物的半衰期及清除时间,造成药物体内蓄积;(3)注意药物的经肾排泄比例,避免药物经肾排泄过程中使本已受损的肾脏负担增加;(4)同时也应注意到肾功能与胰岛B细胞功能间的相互影响。
糖尿病肾病患者胰岛素的合理选择
糖尿病肾病患者胰岛素的合理选择随着人民生活水平的提高，糖尿病已成为我国的常见病、多发病，而糖尿病肾病（DN）使几乎所有口服降糖药的药代学发生变化，促泌剂相关的低血糖、双胍类相关的乳酸酸中毒、噻唑烷二酮类药物相关的水钠潴留和体重增加发生的风险均增加。
对于DN患者，一方面口服降糖药物的应用受到一定限制；别外通过胰岛素强化治疗可降低尿中炎症因子的排泄而减少蛋白尿。
DN患者早期出现的胰岛素抵抗会使高血糖风险增加，另外，肾脏糖异生受损及胰岛素或其他降糖药清除的延迟导致低血糖发生风险增加。
因此，合理选择胰岛素对于有效控制血糖及降低低血糖风险至关重要。
1 胰岛素的药代学特点胰岛素在血中半衰期很短（<5min），胰岛素在肝脏消除60%～80%，10%～20%在肾脏消除，10%～20%在肌肉、脂肪内降解，只有不到1%的胰岛素以原型从尿中排出。
研究发现，DN患者肾脏对胰岛素的清除率会降低30%～40%。
2 DN胰岛素种类的选择根据胰岛素作用的时间不同分为以下几类：速效胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）、短效胰岛素、中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素、超长胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素）和预混胰岛素。
速效胰岛素类似物赖脯胰岛素（优泌乐）皮下注射后起效时间5～15min,高峰作用1～1.5h,持续2～4h；门冬胰岛素（诺和锐）起效时间10～20min，最大作用时间0.7～1.5h,持续3～3.5h。
与常规胰岛素相比，速效胰岛素类似物在在血液中游离胰岛素峰值较人胰岛素高2～3倍，持续作用时间也明显缩短，在减少DN低血糖发生方面独具优势。
甘精胰岛素是将A链21位的门冬氨酸换成甘氨酸，并在B链C末端加两分子的精氨酸，使等电点偏向酸性，在生理体液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，缓慢分解吸收，其长效作用是通过皮下缓释技术实现的，而非本身代谢时间长。
甘精胰岛素在循环中浓度相对稳定、无明显峰值，可降低低血糖发生率，较中效胰岛素更适合于终未期肾脏病（ESRD）患者。
合并CKD的2型糖尿病患者如何规范使用口服降糖药 (1)
CKD患者低血糖风险增加的可能原因
主要原因1-2： 其他原因3：
• 降糖药物清除率下降
• 肾脏糖原异生减少
• 厌食
• 营养不良 • 自主神经病变
• 感染
• 透析相关问题 • 酸中毒影响肝葡萄糖输出
1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86. 2. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. 3. Alsahli M, et al. Mayo Clin Proc. 2014;89(11):1564-1571.
无论是否合并糖尿病， CKD均是低血糖的危险因素
回顾性队列研究，纳入美国退伍军人医疗系统(VHA)2004年10月1日至2005年9月30日之间的243222例患者，共 包括2040206次血糖检测值。CKD定义为GFR<60ml/min/1.73m2。低血糖定义为<70mg/dl，并分为三个界值 组：<50mg/dl(2.78mmol/L)，50-59mg/dl(2.78-3.28mmol/L)，60-69mg/dl(3.33-3.83mmol/L)。评估 合并或未合并CKD、合并或未合并糖尿病患者的低血糖发生率
eGFR(ml/min/1.73m2)
磺脲类药物使用比例(%)
二甲双胍使用比例(%)
eGFR(ml/min/1.73m2)
OREDIA研究：法国横断面研究，纳入3704例病程>1年、采用药物治疗的T2DM患者，评估真实世界中 T2DM合并CKD患者用药的规范程度
Penfornis A, et al. Vasc Health Risk Manag. 2014;10:341-352.
治疗糖尿病的药方及克数
治疗糖尿病的药方及克数治疗糖尿病的药方及克数治疗糖尿病的药方包括口服降糖药和胰岛素注射，具体治疗方案需要根据患者的病情和体质进行个体化调整。
以下是常用的降糖药及其克数：1.双胍类药物：如二甲双胍，每次剂量500毫克，每日1~3次。
2.α-糖基酶抑制剂：如阿卡波糖，每次剂量50毫克，每日3次。
3.磺酰脲类药物：如格列奈，每次剂量2.5~5毫克，每日1~2次。
4.胰岛素：根据患者的胰岛素分泌情况和血糖值确定剂量和注射方式。
治疗方法除了药物治疗外，合理的饮食和运动也是治疗糖尿病的重要手段。
以下是具体的治疗方法：1.合理饮食：限制碳水化合物，增加蛋白质和膳食纤维的摄入，避免高脂饮食。
2.定时运动：有氧运动有助于降低血糖并提高身体代谢水平，如散步、跑步、游泳、骑车等。
3.定期监测血糖：根据医生指导，掌握自己的血糖变化情况并按时服药和注射胰岛素。
注意事项在治疗糖尿病的过程中，还需要注意以下事项：1.遵医嘱服用药物，不可随意停药或更改剂量。
2.合理饮食，避免过量食用含糖高的食物，如糖果、蛋糕、巧克力等。
3.定期体检，监测自己的身体状况和糖代谢水平，及时发现并治疗并发症。
4.保持健康的生活方式，睡眠充足，减少吸烟和饮酒等不良习惯。
总之，治疗糖尿病需要患者积极配合医生的治疗，注重药物、饮食和运动的结合，并注意个人生活方式的调整，才能达到更好的治疗效果。
血糖高容易糖尿病足糖尿病足是一种糖尿病患者常见的并发症，主要表现为脚部疼痛、感染、溃烂和坏疽等症状，严重时还可能导致截肢。
因此，对于血糖高的糖尿病患者来说，预防和治疗糖尿病足是非常重要的。
本文将介绍糖尿病足的治疗方法和注意事项。
一、治疗方法1.控制血糖水平糖尿病足的发生和发展与血糖水平密切相关，因此，控制血糖水平是治疗糖尿病足的第一步。
糖尿病患者应该密切监控自己的血糖水平，遵循医生的治疗方案，坚持服用药物，按时进行胰岛素注射，控制饮食和增加运动量，以达到良好的血糖控制。
口服降糖药的特点及用药方案选择
游离脂肪酸 的水平 ｌ ４ ｌ ， 通过调节血糖及血脂代谢改善胰 岛素 的 敏感性 。低血糖发 生率低 ，没有体重增加 的不 良反应 ，降低 Ｌ Ｄ Ｌ ， 降低甘油三酯 ， 对血 压没有不 良影 响 ， 价格便宜。二 甲双 胍半衰期短 ， 极少 引起低血糖反应 ， 对于血糖正常 的人没有降 血糖的作 用 ， 所 以用药相对安全 。 １ 磺 脲 类 药 物 ２ ． ２适 应证 ：双 胍类药 物是公认 的 ２型糖 尿病患者 的一线用 作用机 制是刺激胰 岛 Ｂ细胞 分泌胰 岛素 而降低血 糖 ， 同 药 ，由于它可 以有效地 调节 脂代谢减少甘油三酯及胆 固醇 的 时它还兼具胰外作用 ，可增加外周 组织和肝脏 对胰 岛素 的敏 合成 ， 所 以对肥胖并伴有高胰岛素血症的患者疗效更好 。并可 感性， 阻止肝脏将贮存的葡萄糖再次提供到血液 中。它使 胰岛 以降低 患者的血脂水平 ， 肥胖者应首选 ， 它对于糖耐量异常的 素分泌增多 ， 使胰 岛素 的不 足得到补充 ， 可作 为非肥胖 ２型糖 人群有 预防作 用。对于不稳定 型糖尿 病患者它能有效地减少 尿病 的首选 药物 ， 它不仅 可以降低空腹血糖 还可以降低餐后血 血糖波动 ， 达到更好地 控制血糖 的 目的。
糖尿病是 由遗传 因素 与环境 因素共 同作用 引起 的一种慢 性高血糖状态ｌ Ｉ ｌ 。糖尿病患者 多数 为 ２型糖尿病 ， 占患者 总数 的９ ５ ％以上 。２型糖尿病可 以依靠各种 降糖药物 治疗 ， 现在 已 有很多 口服降糖药 用于 临床 ， 主要有 以下几 大类 ： 磺脲 类 、 双 胍类 、 一 葡萄糖苷 酶抑制剂 、 胰岛素增敏剂等 。
优降糖作用最强 ， 服用易引起低 血糖反应 ； 糖适平可 用于糖尿 病 肾病患者 ； 荚吡哒的降糖作用起效 快且相对作 用时间短 ， 所 以较适合老年人服用 ；格 列美脲会 随患者 自身血糖水平 而影 响胰岛素分泌 ， 因此其发生低血糖危 险性 比格列 本脲低 ， 且对 肾功能的影 响较小 ， 所以用药安全性较高 。格列吡嗪和格列齐 特半衰期短 ， 特别适用于老年人 。 １ ． ２适 应证 ： 较适 用于 中年 以上起病 的非胰 岛索 依赖 型（ ２型 ） 糖尿病 患者 ， 虽然有一 定胰 岛素功 能 ， 但经过 饮食 、 运动 治疗 还不能有效控制血糖 的患者 ； 中年起病 的 ２型糖尿 病患者 ， 空 腹血糖 ＜ １ ６ ． ７ ｍ ｍ ｏ Ｆ Ｌ ， 病程较短在 ５ 年 以内 ， 患病 以来未采用胰 岛素治疗的患者也可选用此药 。 由于此类 药可 以引起体 重增 加， 体 重肥胖者也可选用磺脲类药 物与可 以减轻体重 的双胍 类 药物联合应用 。 １ ． ３不 良反应 ： 磺 脲类 药物 的最重要 也是最危 险的不 良反应 是 低 血糖症 ， 会发 生 胃肠道 反应 ， 一般 而 言 ， 磺 脲类 降糖 药 的 胃 肠道反应不大 ， 还会引起 红斑 或荨 麻疹等皮肤过敏反应。 其他 如 血细胞减 少 、 头晕 、 视力模 糊 、 身体 掌握平 衡 的功能发生 障 碍等神经 系统反应 ． 均不 常见 。长期使用磺脲 类降糖药 ， 刺激 姨岛 Ｂ 细胞超负荷分 泌 ， 内源性 胰岛素将分泌 减少 ， 可导致胰 岛Ｂ 细胞功能衰竭 ， 可发生磺脲类 药物继发失效 。 不建议不 同的磺脲类 药物 的重叠 应用 。阿司匹林 、心得 安、 利血平 、 灭滴灵及 他 巴唑等药物 可 以增强磺 脲类药物 的降 糖效果 ； 而 糖皮质激 素 、 甲状腺 激素 、 肾上腙 激素 、 雌激素 （ 如 副作用表现越明显 ， 反之则越小 。 临床上 由于二 甲双胍 可 以改善胰 岛素抵抗 减低血胰 岛素 水平 ， 同时其还有保护心血管 的作用 ： 它可 以改善心肌 的舒张 功能 ， 降低 血脂水平 ， 抑制血小 板 的粘 附聚集 ， 有研究显示合 理有 效 的服用 可使糖 尿病 患者 相关 死亡 率和心 梗发生 率下 降。因此 ， 糖尿病合并冠心病 、 高血 压和肥胖时 ， 口服治疗药应 首选二甲双胍。对 口服其 他降糖药效果不佳 的患者 ， 加服二 甲 双胍可改善血糖 。 在使用 胰岛素治疗的初期 同时服用它 ， 可以 增强胰 岛素的作用 。２型糖尿病单用磺脲 类降糖效果不理想 时， 可与双胍类药物合用 ， 抵消磺脲类 和格列类 引起 的体重增 加的副作用。 ３ ｏ Ｌ 一 葡萄糖苷酶 抑制剂 此类药物 以延缓肠道碳 水化合物吸收 而达 到降血糖 的作 用， 它可 以减慢碳水 化合物 的吸收速 度 ， 降低餐后血糖水平 。 它虽然不能刺激 ｐ 细胞分 泌胰岛素 ，但却可降低餐后胰 岛素 水平 ， 这是通过增加胰岛素 的敏感性而达到的。并通过对餐后 糖负荷的改善而改善空腹血 糖 ， 使餐 后平 均血糖值下降 ， 亦有 益于改善高胰 岛素血症 和高脂血症 。常用药物有 阿卡波糖（ 拜 糖平 ） 、 伏格列波糖 （ 倍欣） 和米格列醇 。 ３ ． １ 药物特点 ： 它主要是 降低 餐后 血糖 并且可降低糖化血红蛋 白而无降低空腹血糖作用 ， 可 以减轻 血糖波动 ， 可 以改善高胰 岛素血症和高脂血症 。在控 制血糖的 同时并不抑制机体对蛋 白质和脂肪的吸收 ， 不会造成营养物质 的吸收障碍 ， 也不易引 口服避孕药 ） 及抗癫痫药（ 如苯巴比妥、 苯妥英钠等 ） 会降低其 起低血糖。 降糖效果 ， 所 以与上述药物合用 时要 注意用药剂量。当 服 用磺 ３ ． ２ 适应证 ：这类 药物单独应用不 会引起低血糖 和体重增加 ，
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点
《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。
２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、２型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。
二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。
由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。
肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。
推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR (参考 )。
目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。
除外eGFR,尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。
糖尿病肾病治疗
糖尿病肾病治疗内科治疗1、糖尿病的治疗：(1)饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0. 8g/kg.d)。
对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)，必要时可适量输氨基酸和血浆。
在胰岛素保证下可适合增加碳水化合物的摄入以保证充足的热量。
脂肪宜选用植物油。
(2)药物治疗：口服降糖药1、磺脲类药物（SUs）作用机理：促进胰岛素分泌适用范围：无急性并发症的2型糖尿病（T2DM）代表药物：一代甲苯磺丁脲等，二代格列齐特、格列吡嗪非磺脲类主要用于控制餐后高血糖代表药物：瑞格列奈、那格列奈等2、双胍类作用机理a.提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用；b.通过抑制糖原异生和糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出；c.降低脂肪氧化率；d.提高葡萄糖的运转能力；e.改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素的抵挡。
3、葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）作用机理：抑制淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）在小肠粘膜的吸收。
代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖4、胰岛素增敏剂作用机理：增加葡萄糖对胰岛素的敏感性，降低胰岛素反抗。
代表药物：罗格列酮、吡格列酮5、胰岛素适应症：a.1型糖尿病 b.有并发症者 c.围手术期 d.妊娠和分娩 e.口服降糖药不能控制的2型糖尿病 f.胰腺切除者。
作者后语：糖尿病的治疗，往往需要多种药物联合应用，合理搭配可有效提高治疗效果。
对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。
应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。
2、抗高血压治疗：高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。
还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。
降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。
根据病情可适当加用利尿剂。
3、控制蛋白尿治疗：有效控制尿中蛋白的丢失可延缓病情的恶化速度。
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2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识2型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断与分期慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，其诊断标准见表1。
肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一，我国估算肾小球滤过率(eGFR)课题协作组改良简化肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease, MDRD)方程，制定了适合我国慢性肾脏病患者的eGFR的评估公式。
目前国内外大部分指南根据GFR来进行慢性肾脏病的肾功能分期(表2)。
2型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药选择1．选药原则：治疗2型糖尿病合并慢性肾脏病的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。
口服降糖药的选择应基于药物的药代和药效动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断。
在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖>5.0 mmol/L以避免低血糖的发生。
2．血糖控制目标值：对2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。
《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》建议对2型糖尿病合并中重度慢性肾脏病患者的HbA1C可适当放宽控制在7.0%～9.0%，以此一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖，另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。
当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时，HbA1C检测结果可能被低估。
在晚期慢性肾脏病患者，使用糖化白蛋白可更可靠地反映血糖控制水平，同时应监测空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情况。
3．口服降糖药的选择：口服降糖药是临床最常用的降糖手段，对于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制不可或缺。
然而，口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著，加之慢性肾脏病患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下降，这使得对口服降糖药物使用不当将不同程度地增加低血糖以及其它不良事件的风险。
因此临床工作中，必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。
一般而言，当GFR低于60 ml/min/1.73 m2时大多数口服降糖药物需酌情减量或停药。
常用口服降糖药的药代动力学特征、其在2型糖尿病合并慢性肾脏病人群中应用的临床证据以及适用人群见图1及表3。
◆双胍类：此药的主要作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，可使HbA1C降低1.0%～2.0%，同时减轻体重且不增加低血糖风险。
英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，二甲双胍可降低肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡风险，目前国内外指南均推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制血糖的一线用药。
研究显示，二甲双胍以原形经肾脏直接排泄，当肾功能严重损害时二甲双胍与乳酸易在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒的风险。
因此，二甲双胍用于慢性肾脏病3a期患者时减量，当GFR<45 ml/min/1.73 m2不推荐使用，当GFR<30 ml/min/1.73 m2禁用。
◆磺脲类：为胰岛素促泌剂，可降低HbA1C 1.0%～2.0%，是目前国内外指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。
第一代磺脲类药物(如甲苯磺丁脲等)目前临床上已基本被淘汰。
第二代磺脲类药物中，格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物约50.0%经肾脏排泄，故其易在慢性肾脏病患者体内积聚，从而可能引起严重的低血糖，且低血糖的持续时间可超过24 h。
故仅推荐格列本脲用于慢性肾脏病1～2期的患者；3～5期禁用。
格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，其代谢产物及原型的60.0%经肾脏排泄。
格列美脲用于慢性肾脏病1～2期患者无需调整剂量；3a期减量；3b～5期禁用。
格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。
推荐格列吡嗪用于慢性肾脏病1～2期患者无需调整剂量；3期减量，4～5期禁用。
格列齐特用于慢性肾脏病1～2期患者无需调整剂量；在3a期减量，3b期需谨慎用药；4～5期禁用。
格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅5.0%经肾脏排泄，受肾功能影响较小，但用于慢性肾脏病患者的大型临床研究有限。
曾有研究观察格列喹酮用于GFR 10～50 ml/min/1.73 m2患者，但试验设计不尽完善。
格列喹酮可用于慢性肾脏病1～3期的患者且无需调整剂量；4期需谨慎用药；5期禁用。
◆格列奈类：格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂，可降低HbA1C0.5%～2.0%，其导致低血糖的风险和程度低于磺脲类。
格列奈类的主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈，近期有米格列奈用于临床。
那格列奈83.0%在尿中排泄，所服药物的6.0%～16.0%以原型在尿中排泄。
药代动力学研究显示，中度及重度肾功能损害的糖尿病患者中，包括在血液透析患者，那格列奈暴露无显著变化。
有研究显示那格列奈的活性代谢产物在肾功能不全患者中仅少量增加，但降糖效力仅为原药1/5。
一项纳入1 170例老年糖尿病患者的回顾性研究显示，在合并肾功能不全的老年糖尿病患者中，那格列奈可降低HbA1C 1.1%，低血糖发生率仅3.0%。
基于以上资料，推荐那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量；对于起始用药的GFR<30 ml/min/1.73 m2患者，应从每餐60 mg开始。
瑞格列奈及其代谢产物的8.0%经肾脏排泄。
此药的I期临床试验表明，使用瑞格列奈7 d后，与肾功能正常患者相比，不同程度慢性肾脏病患者的血药浓度没有明显差别，提示瑞格列奈在慢性肾脏病患者体内无蓄积。
一项以瑞格列奈替换原有降糖治疗、共入组281例伴或不伴肾功能不全2型糖尿病患者的多中心研究显示，不同程度肾功能不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功能损害)的低血糖发生率均低于2.0%，且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关。
推荐瑞格列奈用于慢性肾脏病1～5期的患者无需调整剂量；如系起始用药患者，应0.5 mg起始。
米格列奈临床应用时间短且不够广泛，其用药方法及特点见表3。
◆噻唑烷二酮类：此药为胰岛素增敏剂，可降低HbA1C 1.0%～1.5%。
此类药物包括吡格列酮和罗格列酮；二者均经肝脏代谢，不增加低血糖风险。
此类药物的常见不良反应是体重增加、水钠潴留和心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)功能分级2级以上]患者禁用。
此外，绝经后妇女服用该类药物增加骨折和骨质疏松风险，因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良)。
吡格列酮用于慢性肾脏病1～3a期患者时，无需调整剂量；3b～5期患者用药经验有限，需谨慎用药。
肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮，无需调整剂量。
◆糖苷酶抑制剂：此类药物可降低HbA1C0.5%～0.8%。
同时，此类药物不增加体重且有减轻体重的趋势。
主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
阿卡波糖口服后很少部分被吸收，随着肾功能的降低，药物本身及其代谢产物的血药浓度增加显著。
阿卡波糖可用于慢性肾脏病1～3期患者；4～5期禁用。
伏格列波糖可用于慢性肾脏病1～3期患者；4～5期慎用。
米格列醇临床应用时间短且不够广泛，其用药方法及特点见表3。
◆二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-4)抑制剂：此类药物通过抑制DPP-4活性而减少胰升糖素样肽1(GLP-1)在体内的灭活，从而增加内源性GLP-1的水平达到降糖目的。
在以二甲双胍为基础治疗，多个联用DPP-4抑制剂或包括磺脲类、噻唑烷二酮类在内的其他多种降糖药物对比研究中，显示DPP-4抑制剂在降低HbA1C方面与阳性对照药的疗效相当。
目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
西格列汀大约79.0%从尿中排泄，中度肾功能不全的患者使用西格列汀后其血浆曲线下面积(AUC)约增加2倍，重度肾功能不全和终末期肾病的患者大约增加4倍；同时西格列汀可以少量被透析清除，因此为了达到与正常肾功能患者相似的血浆浓度，中、重度和终末期肾病患者需要减少药物剂量。
推荐西格列汀用于GFR≥50 ml/min/1.73m2的慢性肾脏病患者时无需调整剂量；GFR在30～50 ml/min/1.73m2时减量至50 mg，每日1次(qd)；GFR<30 ml/min/1.73m2时减量至25 mg，qd。
沙格列汀通过肾和肝排泄，此药用于轻度肾功能不全患者时无需调整剂量；中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为2.5 mg，qd；在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限，使用应谨慎。
被代谢消除是维格列汀在人体内的主要清除途径，约占给药剂量的69.0%；其主要代谢产物(LAY 151)没有药理活性，约有23.0%的维格列汀原形药物从肾脏中排泄。
与正常健康受试者相比，维格列汀在轻度、中度和重度肾功能不全患者中的AUC均值分别增加1.4、1.7和2倍。
对于中度或重度肾功能不全患者，维格列汀的峰浓度无明显增加，由于半衰期(T1/2)延长致使暴露水平增加约2倍，因此，对于中、重度肾功能不全患者，维格列汀50 mg qd就可以维持24 h 对DPP-4的抑制作用。
60.0%～71.0%的阿格列汀以原型通过尿液排泄。
轻度肾功能受损患者中，阿格列汀的血浆AUC升高程度不具有临床相关性。
中度肾功能受损患者中阿格列汀的血浆AUC约升高2倍。
重度肾功能受损和终末期肾病患者中，阿格列汀的血浆AUC分别约升高3倍和4倍，透析3 h可清除体内7.0%的药物。
因此中重度糖尿病合并慢性肾脏病患者应谨慎用药。
大部分(约90.0%)的利格列汀以原型排泄，肾排泄低于给药剂量的5.0%，因此此药的使用不受肾功能降低的影响。
利格列汀用于慢性肾脏病1～5期的患者时无需调整剂量。
4．特殊人群的治疗：(1)儿童和青少年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中，缺乏高血糖、高血压和血脂异常治疗方面的相关数据；但是生活方式干预(饮食、锻炼、减肥)是各种治疗的基础，因此对高血糖的控制应从改善生活方式开始。
若生活方式干预不能控制血糖，应考虑降糖药治疗。
尽管美国糖尿病协会(ADA)推荐口服降糖药作为儿童和青少年2型糖尿病患者的一线治疗，但其中仅二甲双胍被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于10岁以上的儿童，其使用注意事项与成人相同。
(2)老年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者：老年2型糖尿病患者除合并慢性肾脏病之外，还通常合并其他多种并发症和伴随症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍；因此应加强对多种危险因素的管理。
对此类患者尤其应注意避免低血糖的发生，适当放宽降糖目标，并视患者的具体情况而选用口服降糖药；如选择使用具有低血糖风险的药物时，应从小剂量开始，逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应。