提取病历委托书范文

提取病历委托书范文

___________________医院:

我是___________________________单位的职工，病案号

__________，因患__________________________________在你院就医。因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：

1、门诊（急诊）病历

2、入院记录

3、出院记录

4、病理检查报告

5、手术记录

6、医嘱单

7、化验单

8、医学影像检查资料

特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________

20XX年月日

提取病历委托书[篇2]

委托人姓名：性别：身份证号码：

受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：

委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/门诊病历

代理权限：代理复印本人□/本人近-亲属□（姓名：关系：）自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。

委托人签名：

受委托人签名：

年月日

提取病历委托书[篇3]

委托人:xx-xx身份证编号:

被委托人:xx-xx身份证编号:

本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:xx-xx（摁指纹）

xx-xx年xx月xx日