提取病历委托书范文
取病历委托书范本
病历资料委托书
尊敬的XXX医院：
我，XXX（患者姓名），因需要复印我的病历资料，特此委托我的亲属/朋友/同事XXX（被委托人姓名）代为办理。
一、委托事项
1. 复印我在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 办理病历资料的复印手续，包括但不限于填写申请表、缴纳费用等。
二、委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系方式：XXX
三、被委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 与委托人的关系：XXX
4. 联系方式：XXX
四、委托时间
本委托书有效期自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
五、委托事项的授权
我在此明确授权被委托人代表我办理上述委托事项，并同意被委托人行使我的全部权利，包括但不限于签署文件、缴纳费用等。
六、声明
1. 我保证提供的信息真实、准确、完整。
2. 我明确知道并同意，被委托人在办理委托事项时应遵守法律法规和医院相关规定。
3. 我承诺在委托书有效期内，不就同一事项再行委托他人办理。
七、其他
1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
2. 本委托书未尽事宜，可由双方协商解决。
特此委托。
委托人签名：_______________
日期：________________
被委托人签名：_______________
日期：________________
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理病历资料复印手续时，请务必遵守医院相关规定。
打印病例委托书范本(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）执业地点：（执业地点）委托事由：鉴于本人因（具体原因，如：出差、异地就医、无法亲自前往等）无法亲自前往（医疗机构名称）打印病例，现特委托（受托人姓名）代为办理此事。
受托人同意接受委托，按照本委托书的规定，代表本人办理相关手续。
一、委托事项1. 受托人应代表本人前往（医疗机构名称）门诊或住院部门，向相关人员出示本人身份证、委托书等相关证明材料，请求打印本人从（起始日期）至（截止日期）期间在（医疗机构名称）就诊的所有病例资料。
2. 受托人需在办理过程中，严格遵守医疗机构的规定和流程，确保病例资料的完整性和真实性。
3. 受托人应妥善保管打印出的病例资料，并在办理完毕后及时将病例资料交给本人。
二、委托权限1. 受托人有权代表本人向医疗机构提出打印病例的请求，并按照医疗机构的要求提供相关证明材料。
2. 受托人有权接受医疗机构关于打印病例的相关咨询和指导。
3. 受托人有权代表本人接收医疗机构开具的病例资料。
三、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致病例资料不完整、不准确，本人不承担责任。
2. 受托人在办理委托事项过程中，如违反医疗机构规定，造成不良后果，本人不承担责任。
3. 受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托事项，本人不承担责任。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（具体期限，如：一个月、三个月等）。
委托事项办理完毕或委托期限届满后，本委托书自动失效。
五、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况需要延长委托期限，应提前向本人提出书面申请，经本人同意后方可办理。
2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签名：________日期：____年____月____日受托人签名：________日期：____年____月____日附件：1. 本人的身份证复印件2. 受托人的身份证复印件（如有）注：本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。
病历委托书模板四篇
病历委托书模板四篇病历委托书模板一委托人：______（姓名）______（身份证号码）受托人：______（姓名）______（身份证号码）鉴于委托人因______（原因，如工作、疾病等）无法亲自前往医院领取病历资料，特此委托受托人代为办理相关事宜。
1. 委托事项：代为领取委托人在______（医院名称）的病历资料。
2. 委托期限：自______年______月______日起至______年______月______日止。
3. 委托权限：受托人有权代表委托人与医院沟通，领取病历资料，并在必要时签署相关文件。
4. 委托人承诺：受托人在委托期限内所进行的一切合法行为，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。
本委托书一式两份，委托人和受托人各持一份。
委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板二委托人：______（姓名）受托人：______（姓名）委托人因______（原因）不能亲自前往______（医院名称）领取病历资料，特委托受托人代为办理。
1. 委托内容：代为领取病历资料。
2. 委托时间：自委托书签署之日起至病历资料领取完毕之日止。
3. 委托权限：包括但不限于与医院沟通、领取病历资料、签署相关文件等。
委托人保证受托人在委托期间内的所有行为均为合法有效，委托人愿意承担由此产生的一切法律责任。
本委托书自双方签字之日起生效。
委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板三委托人姓名：______ 身份证号码：______受托人姓名：______ 身份证号码：______委托人因______（原因）无法亲自前往______（医院名称）领取病历资料，现委托受托人代为办理。
病历代理委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）被委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于委托人因（疾病名称）等原因，无法亲自处理与医疗相关的事宜，现委托被委托人作为其代理人，代为处理以下事项：一、代理事项1. 代为查询、复印、收取委托人住院期间的病历资料，包括但不限于住院病历、检查报告、检验报告、影像资料等。
2. 代为与医疗机构沟通，了解委托人的病情进展、治疗方案及医疗费用等。
3. 代为办理委托人住院期间的各项手续，包括但不限于入院手续、缴费手续、出院手续等。
4. 代为处理委托人住院期间的用药、治疗等相关事宜。
5. 代为处理委托人住院期间的医疗费用结算、报销等事宜。
6. 代为处理委托人出院后的后续治疗、康复等相关事宜。
7. 代为处理委托人因疾病导致的法律、经济纠纷等事宜。
二、代理权限1. 被委托人有权以委托人的名义，向医疗机构查询、复印、收取病历资料。
2. 被委托人有权代表委托人与医疗机构进行沟通，了解病情、治疗方案及医疗费用等。
3. 被委托人有权代为办理委托人住院期间的各项手续。
4. 被委托人有权代表委托人与医疗机构协商用药、治疗等相关事宜。
5. 被委托人有权代表委托人处理医疗费用结算、报销等事宜。
6. 被委托人有权代表委托人处理出院后的后续治疗、康复等相关事宜。
7. 被委托人有权代表委托人处理因疾病导致的法律、经济纠纷等事宜。
三、代理期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（年月日至年月日）。
在此期限内，被委托人有权行使本委托书所赋予的代理权限。
四、保密义务被委托人在代理过程中，应严格遵守国家有关法律法规，保守委托人的隐私，不得泄露委托人的个人信息。
五、责任承担1. 被委托人在代理过程中，如因故意或重大过失导致委托人权益受损，应承担相应的法律责任。
2. 被委托人在代理过程中，如因不可抗力等原因导致无法履行代理职责，委托人有权解除本委托书。
提取病历委托书范文
提取病历委托书范文___________________医院:我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。
因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：1、门诊（急诊）病历2、入院记录3、出院记录4、病理检查报告5、手术记录6、医嘱单7、化验单8、医学影像检查资料特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________20XX年月日提取病历委托书[篇2]委托人姓名：性别：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/门诊病历代理权限：代理复印本人□/本人近-亲属□（姓名：关系：）自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。
委托人签名：受委托人签名：年月日提取病历委托书[篇3]委托人:xx-xx身份证编号:被委托人:xx-xx身份证编号:本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。
因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.委托人:xx-xx（摁指纹）xx-xx年xx月xx日。
病历代理委托书范本(3篇)
第1篇委托人（以下简称“本人”）因身体原因，无法亲自处理与病历相关的各项事宜，现委托代理人（以下简称“代理人”）全权代表本人处理以下事项：一、委托事项1. 代表本人查阅、复制、提取本人病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录等。
2. 代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。
3. 代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。
4. 代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。
5. 代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。
6. 代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。
二、代理人权限1. 代理人有权代表本人查阅、复制、提取本人病历资料。
2. 代理人有权代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。
3. 代理人有权代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。
4. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。
5. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。
6. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。
三、代理人义务1. 代理人应恪守职业道德，保守本人隐私，不得泄露本人病历资料。
2. 代理人应认真履行职责，依法维护本人合法权益。
3. 代理人应在本人授权范围内行事，不得超越代理权限。
4. 代理人应积极配合本人，及时将处理结果告知本人。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，至本人书面通知代理人终止或代理人不能履行职责时止。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，本人和代理人各执一份。
2. 本委托书经本人和代理人签字或盖章后生效。
3. 本委托书未尽事宜，可由本人和代理人另行协商解决。
委托人（签字）：____________________身份证号码：____________________代理人（签字）：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________通讯地址：____________________签订日期：____________________备注：1. 本委托书仅限于代理人代表本人处理与病历相关的各项事宜，其他事项代理人无权处理。
代取病历委托书范本(2篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，现将本人（委托人）的病历取阅事宜委托给受托人办理，特此委托书如下：一、委托事项1. 受托人代为取阅本人（委托人）在医院就诊期间所形成的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学报告等。
2. 受托人有权查阅、复制上述病历资料，并确保病历资料的完整性和保密性。
3. 受托人有权根据本人（委托人）的授权，将上述病历资料用于法律诉讼、仲裁、调解等法律事务。
二、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
2. 如需延长委托期限，委托人应在委托期限届满前一个月书面通知受托人，并重新签署本委托书。
三、委托权限1. 受托人有权以本人（委托人）的名义，前往医院、卫生行政部门、司法机关等相关部门，办理与病历取阅相关的手续。
2. 受托人有权在本人（委托人）的授权范围内，签署与病历取阅相关的文件。
3. 受托人有权在本人（委托人）的授权范围内，处理与病历取阅相关的争议。
四、委托责任1. 受托人在办理委托事项过程中，应严格遵守国家法律法规，维护本人（委托人）的合法权益。
2. 受托人应妥善保管病历资料，不得泄露本人（委托人）的隐私。
3. 如因受托人过错导致病历资料丢失、损坏或泄露，受托人应承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份。
2. 本委托书经双方签字盖章后生效。
3. 如本委托书内容与法律法规相冲突，以法律法规为准。
4. 本委托书未尽事宜，由委托人与受托人另行协商解决。
委托人（签字）：年月日受托人（签字）：年月日附件：1. 委托人身份证复印件2. 受托人身份证复印件3. 医院就诊证明4. 其他相关证明材料注：本委托书范本仅供参考，具体委托内容应根据实际情况进行调整。
医院拿病历委托书范本(2篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）被委托人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）委托事由：鉴于委托人因（疾病名称、事故原因等）需要前往（医院名称）进行医疗治疗，但委托人因（特殊情况，如行动不便、异地就医等）无法亲自前往医院领取病历资料，故特委托被委托人代为领取。
为确保委托事项的合法性和有效性，特此出具本病历委托书。
一、委托内容1. 被委托人有权代表委托人前往（医院名称）领取委托人所有的病历资料，包括但不限于病历记录、检查报告、影像资料等。
2. 被委托人有权代表委托人查询委托人在（医院名称）的就诊信息。
3. 被委托人有权代表委托人领取委托人在（医院名称）的处方药物。
4. 被委托人有权代表委托人办理与委托人就诊相关的其他手续。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为（年月日至年月日）。
委托期限到期后，本委托书自动失效。
三、权利与义务1. 被委托人在委托期限内应严格按照本委托书的规定行使权利，不得超越委托权限。
2. 被委托人应妥善保管委托人提供的病历资料，不得泄露委托人的隐私信息。
3. 被委托人应在委托期限内及时将领取到的病历资料交还委托人。
4. 被委托人不得利用本委托书从事任何违法活动。
四、违约责任1. 若被委托人未按照本委托书的规定行使权利，或违反本委托书的规定，给委托人造成损失的，被委托人应承担相应的法律责任。
2. 若被委托人泄露委托人的隐私信息，给委托人造成损失的，被委托人应承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人、被委托人各执一份。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人签字（或盖章）：____________日期：____年____月____日被委托人签字（或盖章）：____________日期：____年____月____日见证人：（如有）姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________住址：__________________见证人签字：____________日期：____年____月____日注：1. 本委托书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。
2023年提病历的委托书模板(通用5篇)
2023年提病历的委托书模板（通用5篇）提病历的委托书1委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的`签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日提病历的委托书2新乡县中心医院：因需要，现全权委托前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：请予办理。
由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：年月日科室负责人或管床医生意见：科室负责人或管床医生签名：年月日提病历的委托书3××医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日提病历的委托书4委托人：__-x 性别:__ 身份证号:__-__x-__x-__ 被委托人：__-x 性别：__ 身份证号:__-__x-__x-__本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托__-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：年月日提病历的委托书5委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
代取病历委托书范本模板(2篇)
第1篇委托人信息：姓名：________________________性别：________________________身份证号码：____________________联系电话：______________________家庭住址：_____________________受托人信息：姓名：________________________性别：________________________身份证号码：____________________联系电话：______________________家庭住址：_____________________委托事项：鉴于委托人因工作、学习或其他特殊原因无法亲自前往医疗机构领取病历，特此委托受托人代为办理以下事项：1. 代表委托人前往医疗机构（以下简称“医院”）；2. 向医院出示委托人有效身份证件；3. 与医院工作人员沟通，确认委托人病历的领取事宜；4. 取得委托人病历；5. 将病历交还委托人或按委托人指示妥善保管；6. 如有其他相关事宜，受托人应尽力协助处理。
委托期限：自本委托书签订之日起至____年____月____日止。
委托内容说明：1. 本委托书仅限于委托人病历的领取，不包括其他医疗行为或医疗费用的支付。
2. 受托人在领取病历过程中，应遵守医院的相关规定，不得损害委托人或医院的合法权益。
3. 受托人在领取病历后，应及时将病历交还委托人，如因特殊情况无法立即交还，应将病历妥善保管，并在____日内将病历交给委托人。
4. 受托人在履行委托事项过程中，如因自身原因导致病历丢失、损坏或延误，应由受托人承担相应责任。
5. 委托人有权随时撤销委托，但撤销委托不影响受托人已完成的委托事项。
6. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人声明：1. 委托人保证提供的个人信息真实、准确、完整。
2. 委托人了解并同意受托人在履行委托事项过程中可能遇到的风险，并对受托人因不可抗力等原因导致无法履行委托事项的情况予以理解。
领取病历委托书范本
领取病历委托书范本
尊敬的XXX医院：
我，XXX（患者姓名），因身体原因需要进行治疗，现委托我的亲属（姓名）代为
领取我的病历资料。
一、委托事项
1. 代为领取我的门诊病历、住院病历、检查报告等相关病历资料。
2. 代为办理我的病历资料的查阅、复制、盖章等相关手续。
3. 代为处理与我的病历相关的一切事务。
二、委托人的权利和义务
1. 委托人拥有查阅、复制、领取我的病历资料的权利。
2. 委托人应当如实向医院说明我的病情和治疗情况。
3. 委托人应当遵守医院的相关规定，不得擅自泄露我的个人信息。
4. 委托人应当按时领取我的病历资料，并在规定时间内办理相关手续。
三、受委托人的权利和义务
1. 受委托人应当认真履行委托事项，保障我的合法权益。
2. 受委托人应当提供有效的身份证明和授权委托书，以便医院核实其身份和授权。
3. 受委托人应当遵守医院的相关规定，不得擅自泄露我的个人信息。
4. 受委托人应当按时领取我的病历资料，并在规定时间内办理相关手续。
四、其他事项
1. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
2. 本委托书一式两份，双方各执一份。
3. 本委托书未尽事宜，可由双方另行协商解决。
4. 本委托书在有效期内如有变更，可由双方书面修改并签字（或盖章）确认。
患者签名：____________
日期：____年__月__日
亲属（受委托人）签名：____________
日期：____年__月__日
（注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
）。
提病例委托书范本(2篇)
第1篇委托人信息：姓名：[委托人姓名]性别：[委托人性别]身份证号码：[委托人身份证号码]联系方式：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]受托人信息：姓名：[受托人姓名]性别：[受托人性别]职业：[受托人职业]联系方式：[受托人联系电话]住址：[受托人住址]委托事项：鉴于委托人[委托人姓名]因[具体原因，如疾病治疗、案件处理等]需要前往[具体地点，如医院、法院等]办理相关事宜，但因其身体原因或特殊情况无法亲自前往，故特委托受托人[受托人姓名]代为办理以下事项：1. 代表委托人前往[具体地点，如医院、法院等]，了解委托人的病情或案件进展情况；2. 与[具体部门或个人，如医生、法官等]进行沟通，获取委托人病情或案件的相关资料；3. 代表委托人与相关人员进行协商，争取委托人的合法权益；4. 代为签署相关文件，如同意书、委托书等；5. 代为处理其他与委托事项相关的必要事务。
委托权限：1. 受托人有权以委托人的名义进行上述委托事项中的所有活动；2. 受托人在办理委托事项时，有权查阅、复制、签署相关文件；3. 受托人在办理委托事项时，有权与相关人员进行沟通、协商；4. 受托人在办理委托事项时，有权根据委托人的意愿做出合理判断和决策。
委托期限：本委托书自签订之日起生效，有效期为[具体时间，如一年、两年等]，到期后自动失效。
委托人有权在委托期限届满前书面通知受托人终止委托。
委托人承诺：1. 委托人保证提供的信息真实、准确、完整；2. 委托人保证受托人在办理委托事项时，有权按照委托人的意愿行事；3. 委托人保证受托人在办理委托事项时，不会损害委托人的合法权益；4. 委托人保证对受托人在办理委托事项中因合理判断和决策所造成的后果承担责任。
受托人承诺：1. 受托人承诺将严格按照委托人的意愿和本委托书的规定，认真办理委托事项；2. 受托人承诺在办理委托事项时，严格遵守法律法规和职业道德；3. 受托人承诺对委托人的隐私保密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露；4. 受托人承诺在委托事项办理完毕后，将办理结果及时告知委托人。
医院领取病历委托书范本
医院领取病历委托书范本尊敬的医院工作人员：您好！我是患者的家属/法定代表人，因患者病情需要，特此委托您院领取患者的病历资料。
现将有关事宜说明如下：一、患者基本信息1. 姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 身份证号：_______5. 就诊卡号：_______6. 入院时间：_______7. 出院时间：_______二、委托人基本信息1. 姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 身份证号：_______5. 与患者关系：_______6. 联系电话：_______三、领取病历资料内容1. 入院记录2. 诊断证明书3. 检查报告4. 治疗方案及用药记录5. 病程记录6. 医嘱单7. 手术记录8. 放射检查胶片及报告9. 其他相关病历资料四、领取病历资料时间及方式1. 领取时间：自本委托书签署之日起_______个工作日内2. 领取方式：现场领取/邮寄（邮费自理）五、委托书的有效期限本委托书自签署之日起生效，有效期为_______个月。
如需要延长有效期限，请重新签署。
六、其他事项1. 委托人应确保提供的联系方式准确无误，以便医院在必要时与委托人联系。
2. 委托人应妥善保管好病历资料，不得泄露患者隐私。
3. 本委托书一式两份，医院和委托人各执一份。
特此说明！委托人：（签名）日期：_______年_______月_______日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
在签署前，请务必仔细阅读并确认所有条款。
如有需要，请咨询专业律师。
提病例委托书范本
病例委托书范本
尊敬的XX医院：
本人因特殊情况，无法亲自前往贵医院领取我的病例，特此委托我的朋友（姓名：XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX）代为领取。
一、委托事项
1. 代为领取我在贵医院治疗的病例，包括门诊病历、住院病历、检查报告等相关资料。
2. 代为办理病例的复印、盖章等手续。
二、委托授权范围
1. 授权代理事项的具体内容如上所述。
2. 授权代理事项的有效期限自委托书签署之日起至事项办理完毕之日止。
三、委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
3. 联系电话：XXXXXXXXXXXX
四、被委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
3. 联系电话：XXXXXXXXXXXX
五、委托人与被委托人的关系：朋友
六、注意事项
1. 代理事项应在授权范围内办理，超出授权范围的行为无效。
2. 代理事项的办理结果由委托人承担相应的法律责任。
3. 代理事项的办理过程中产生的费用由委托人承担。
七、其他事项
1. 委托人承诺向贵医院提供的所有信息均真实有效。
2. 委托人在办理代理事项过程中，应遵守法律法规和贵医院的相关规定。
八、授权证明
本委托书为授权证明，具有同等法律效力。
委托人亲笔签名如下：
签名：____________________
日期：____________________
特此委托。
（注：本委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
）。
代取病历单委托书范本
代取病历单委托书
尊敬的医院工作人员：
我，（姓名），因特殊情况，无法亲自前往（医院名称）领取我的病历单，特此委托我的（亲属/朋友））（姓名）代为领取。
以下是我的一些个人信息和授权详情：
1. 姓名：（姓名）
2. 性别：（男/女）
3. 身份证号码：（身份证号码）
4. 就诊卡号码：（就诊卡号码）
5. 联系方式：（电话号码）
授权详情：
我授权（姓名）在（日期）前往（医院名称）代我领取病历单。
该病历单包括但不限于我的诊断证明、检查报告、治疗记录等所有与我的病情相关的资料。
我理解并同意，代取病历单的行为必须遵守医院的规章制度和相关法律法规。
代取人在领取病历单时，需出示本人身份证和授权委托书，并与医院工作人员进行核实。
我保证，代取人是我自愿委托的，具有完全民事行为能力的人。
代取人领取病历单后，将立即将其交给我或按照我的指示进行处理。
我在此明确表示，代取病历单的行为是我个人的意愿，与代取人无关。
代取人在此过程中所取得的任何信息，都不得用于任何非法目的，也不得泄露给任何第三方。
我理解并同意，如有任何纠纷或争议，均由我本人承担全部责任。
代取人在代取病历单的过程中，如有任何损失或损害，我本人也将承担全部责任。
特此委托。
委托人签名：（签名）
日期：（日期）
注：以上内容仅供参考，具体内容请根据个人情况和医院要求进行修改。
在签订委托书前，请务必仔细阅读并理解所有条款。
如有需要，请咨询相关专业人士。
调病历授权委托书
调病历授权委托书尊敬的医院相关部门：您好！我是患者张三，因需要调取我在贵院的病历资料，特此委托我的亲属李四作为我的代理人，全权办理相关事宜。
一、委托事项1. 李四有权在贵院复印、查询、获取我在住院期间的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 李四有权代表我签署有关病历调取的相关文件和资料。
3. 李四有权在贵院办理与我病历相关的其他事宜。
二、委托权限1. 李四在办理上述事项时，具有与我个人相同的权利和义务。
2. 李四的签字和行为，视同我的签字和行为，具有法律效力。
3. 李四在办理事宜过程中，有权查阅、复印、摘抄与我病历相关的所有资料。
三、委托期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至李四办理完毕相关事宜之日止。
四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
如有任何法律纠纷，我愿意承担一切法律责任。
2. 李四在办理事宜过程中，如有损害我合法权益的行为，我愿意自行追究其法律责任。
3. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
五、其他事项1. 请贵院协助李四办理相关事宜，并给予必要的便利和帮助。
2. 我在此明确表示，李四为我的合法代理人，有权代表我处理病历相关事宜。
3. 本授权委托书未尽事宜，双方可协商解决。
授权人（患者）：张三身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX代理人：李四与授权人关系：亲属身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX年月日特此说明，本授权委托书为真实有效，如有任何虚假陈述，我愿意承担相应法律责任。
授权人（患者）：张三签名：____________________年月日代理人：李四签名：____________________年月日以上内容仅供参考，具体授权委托书应根据个人情况和医院要求进行调整。
在签署前，请务必仔细阅读并理解其中的条款，以确保您的权益得到充分保障。
委托取病例委托书
委托取病例委托书甲方（委托人）：__________________________________________________________身份证号/统一社会信用代码：_______________________________________________地址：____________________________________________________________________联系方式：________________________________________________________________乙方（受托人）：__________________________________________________________身份证号/统一社会信用代码：_______________________________________________地址：____________________________________________________________________联系方式：________________________________________________________________鉴于甲方因故无法亲自前往医院取回病例，特此委托乙方代为办理取病例事宜。
经双方协商一致，达成如下协议：一、委托事项乙方受甲方委托，代为前往医院取回甲方的病例资料。
取得病例资料后，乙方应及时将资料交给甲方，并确保资料的完整性和安全性。
二、委托权限乙方在办理取病例事宜时，需出示本委托书及乙方有效身份证明。
乙方不得将委托事项转委托给第三方。
三、费用承担乙方在办理取病例事宜过程中产生的合理费用（如交通费、复印费等），由甲方承担。
甲方应在乙方完成委托事项后，及时向乙方支付相关费用。
四、责任承担乙方应尽职尽责，确保取回的病例资料完整无损。
若因乙方过失导致资料丢失或损坏，乙方应承担相应责任。
代领病历委托书范本
委托人（以下简称甲方）：__________
受委托人（以下简称乙方）：__________
鉴于甲方因病就诊于__________医院，因故无法亲自领取病历资料，现甲方特此委托乙方代为领取以下病历资料：
一、委托事项
1.乙方需按照甲方的指示，前往__________自甲方签字之日起生效，至乙方完成病历领取事项之日止。
四、保密义务
1.乙方在代领病历资料过程中，应严格遵守保密义务，不得泄露甲方的个人信息及病历资料内容。
2.乙方不得将甲方的病历资料用于任何其他用途，仅限于甲方本人或甲方授权的其他人使用。
五、法律责任
1.乙方在代领病历资料过程中，如因乙方原因导致病历资料遗失、损毁或泄露，乙方应承担相应的法律责任。
2.病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明等。
二、委托权限
1.乙方在领取病历资料时，有权要求医院工作人员核实乙方的身份及授权委托书。
2.乙方有权查阅、复制甲方的病历资料，并有权要求医院提供病历资料的电子版。
3.乙方在领取病历资料后，应立即通知甲方，并按照甲方的要求将病历资料交给甲方或邮寄至甲方指定地址。
2.甲方应确保委托事项的合法性，如因甲方原因导致乙方在代领病历资料过程中产生纠纷或损失，甲方应承担相应的法律责任。
六、其他约定
1.本委托书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2.本委托书未尽事宜，甲、乙双方可另行协商解决。
3.本委托书自甲、乙双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（签字）：__________日期：__________
乙方（签字）：__________日期：__________
代取病例授权委托书
代取病例授权委托书
尊敬的医院相关部门：
您好！我是某某患者的家属，因本人因故无法亲自前往医院领取患者的病例，特此委托我亲爱的小伙伴（姓名：XXX，身份证号码：XXX）代为领取。
以下为患者的基本信息：
患者姓名：某某
性别：某某
年龄：某某
就诊卡号：某某
特此授权，我委托的小伙伴（姓名：XXX，身份证号码：XXX）有权前往贵医院领取患者的病例，并代为办理与病例相关的一切事宜。
授权期限：自授权委托书签署之日起至某某年某某月某某日止。
在此，我郑重声明：授权人（签名：XXX）对授权小伙伴（姓名：XXX）的授权行为承担法律责任。
如因授权小伙伴在授权范围内的行为给患者或其他人造成损害，由授权人承担相应的法律责任。
同时，授权小伙伴在领取病例时，请向贵医院出示本人身份证原件及授权委托书，以便贵医院核实授权事宜。
感谢贵医院对患者病情及隐私的保护，希望贵医院能够积极配合，为我委托的小伙伴提供相关便利。
此致
敬礼！
授权人（签名）：某某
联系电话：某某
授权日期：某某年某某月某某日
附件：1. 患者身份证复印件
2. 授权委托书原件
注：本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份。
【结尾】
再次感谢贵医院对我家患者的关心和帮助，希望贵医院在办理过程中给予积极配合。
如有任何问题，请随时与我联系。
此致
敬礼！
【授权人签名】
【日期】。
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提取病历委托书范文
___________________医院:
我是___________________________单位的职工，病案号
__________，因患__________________________________在你院就医。
因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：
1、门诊（急诊）病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
20XX年月日
提取病历委托书[篇2]
委托人姓名：性别：身份证号码：
受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：
委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/门诊病历
代理权限：代理复印本人□/本人近-亲属□（姓名：关系：）自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
年月日
提取病历委托书[篇3]
委托人:xx-xx身份证编号:
被委托人:xx-xx身份证编号:
本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。
因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:xx-xx（摁指纹）
xx-xx年xx月xx日。