耐多药肺结核患者管理
耐多药肺结核患者筛查登记、治疗、管理
耐药概念
• 单耐药(MR-TB)：对一种药物耐药 • 多耐药(PDR-TB)：对二种或二种以上药物耐药， 但不
包括同时耐HR
• 耐多药(MDR-TB)：至少同时对HR耐药 • 广泛耐药(XDR-TB)：HR耐药基础上对一种 FQ和一种二
线注射药耐药
耐多药肺结核患者筛查
州疾控中心
1.负责患者出院后的协调、衔接工作，落实患 者DOT工作
2.及时将定点医院反馈的随访治疗结果反馈给 县疾控中心和督导人员
3. 参与对县、乡、村相关人员和患者的督导
县疾控中心
1、确定服药或治疗地点
涂阴肺结核 分子生物学核酸检测
排除肺结核
运送痰标本
ห้องสมุดไป่ตู้
检测到结核 分枝杆菌
培
养
未检测到结核 分枝杆菌
无结果、错误 或者无效
专家会诊
诊断结核病
排除结核病
地
分子生物学耐药检测
市
级
未检测到结核 分枝杆菌
单耐利福平/ 耐多药
利福平敏感
是否耐药高危人群 是
否
另一份痰标本重复分子生物学 耐药检测
单耐利福平 /耐多药
• 基于患者既往用药史 • 至少含4-5种肯定或基本肯定的有效药物 • 每周至少6天用药，如可能PZA、EMB、FQs一天
一次，以期达高血药峰值 • 按体重决定用药剂量
MDR-TB方案设计基本原则（2）
• 注射药物至少使用6个月 • 痰菌阴转后最短持续18个月治疗 • 按DOTS策略指导治疗 • PZA如有效可全程使用 • 早期诊断MDR-TB、及早开始治疗是成功的重要
诊
MDR-TB
州
耐多药结核病
应尽量鼓励患者疏散到人口不密集的农村或小城， 对自己和周围人群都有好处。
实施方案
工作内容 耐多药可疑者筛查对象有五类： （1）慢性排菌患者/复治失败涂阳患者； （2）密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者 （3）初治失败涂阳患者； （4）复发与返回复治的涂阳患者； （5）治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
实施方案
3.住院或专科门诊确诊的患者在市级耐多药专 科门诊病案室取得患者登记号后，建立病案 信息。
实施方案
4.出院或离院治疗的病人，由主管医生填写“耐多 药肺结核患者出院/离院通知单”（一式两份）， 一份交耐多药专科门诊，另一份交给患者。 如患者需到区服药，由耐多药专科门诊报市结 防所，通知区结防机构，落实患者治疗管理。
耐药结核病的分类
⒉多耐药结核病（poly-resistant tuberculosis, PR-TB）： 结核病患者感染的Mtb经体外DST证实对1 种以上一线抗结核药物耐药（但不包括同 时分类
⒊ 耐 多 药 结 核 病 （ multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）： 结核病患者感染的Mtb经体外DST证实至 少同时对异烟肼和利福平耐药。
实施方案
治疗管理: 1.不住院的耐多药肺结核患者，由耐多药专科门诊
负责患者治疗期间的随访管理（包括催促患者定 期复查，按时取药、治疗转归、随访信息专网录 入等）工作。如患者需到区结防机构服药，耐多 药专科门诊填写《广州市耐多药肺结核病患者治 疗管理通知单》报市结防所，通知所在的区结防 机构。
实施方案
包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全 程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的 “肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患 者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗 机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看 是否前去就诊及确诊结果。
耐多药肺结核患者社区管理的探讨
如 家庭 经 济 （ 医保 、 社保 、 业保 险等 ） 商 、
耐多药结核病 （ Ｒ— Ｂ） 对两种 ＭＤ Ｔ 是
一
以往治疗情况及治疗依从性 、 身体基本状 况 等。②在 确认 患者有 意愿望 得到 耐多 药治疗 帮助前 提下 ， 由区 Ｃ Ｃ化 疗 管理 Ｄ
人员会 同社 区管 理人员 一起 和患 者签订
团队 医 生 结 合 的 管 理 模 式 等 。④ 做 好
“ 耐多药患者 访 视月 报 ” 社 区 医生 每月 ， 上 门访 视患者 ， 详细了解患者 当月服药情 况、 药物 不 良反 应 、 出情 况 、 液 处理 外 痰
点医院 ， 包括 患者 以后 的每次 复查 ， 保 确
了基 层 定 点 医 院 场 所 感 染 的 控 制 。
时耐利福平和异烟肼 的患者 ， 经专家组 确
诊后成 为减免 治疗 对象 。每 位病 例 费用 减免额度最高 为 ４万元 ， 可减免项 目多达 ｌ 。另外松 江 区为 患者提供 到定 点 医 ９项 院就诊 和治疗 复查 的往返 交通 补 助。尽
按上海 市“ 三位 一体 ” 结核病 综合 防 治模式 的管理 要求 ， 肺结核患者 的治疗 管
会等政府或 民政部 门取得联 系， 请求帮助
和生活经济 的资助 。⑧ 为 患者 提供 一次
性 口罩及消毒药 品， 障社会公共卫生安 保 全 。告知患者 出入 医疗机 构及 公共 场所 均需戴 口罩 ， 以减 少或消除对其他人员造 成感染或在患者 间的传播 。居家． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ２ ｏ：０ ３ ６／． ｓ ． ０ ７ ｓ １ ｘ ２ １
加大健康教育力度 ， 使耐多药结 核病 患者 了解结核病 的危害 ， 告之患 者服用药
耐多药肺结核防治管理方案
耐多药肺结核防治管理方案耐多药肺结核指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感性试验证实至少同时对异烟肼和利福平两种主要抗结核药物耐药。
耐多药肺结核是目前结核病控制面临的严峻挑战之一，其治疗难度大，治疗时间长，传播风险高，公共卫生危害大。
为了有效应对日益严峻的结核病耐多药形势，规范我市耐多药肺结核患者的发现、治疗和管理，根据《结核病防治管理办法》（原卫生部令第92号）、《耐多药肺结核防治管理工作方案（X）》、《耐药结核病化学治疗指南（X）》和《X耐多药肺结核防治管理规范》，制定本方案。
一、机构职责（一）领导机构市卫计委负责耐多药结核病防治工作的组织领导，根据实际情况，制定我市耐多药结核病防治规划及年度实施计划。
加强对耐多药结核病防治工作实施情况的监控和评价，不断总结经验，研究解决问题，确保各项措施的落实。
（二）业务机构在市卫计委及各县（区）卫计局的领导和协调下，各级疾病预防控制机构、定点医疗机构及社区卫生服务机构（乡镇卫生院/村卫生室）具体负责耐多药结核病防治工作的组织和实施。
各级业务机构职责如下：1.市级（1）市疾病预防控制中心。
负责落实耐多药肺结核患者的随访管理；按照属地管理，组织协调定点医疗机构开展耐多药肺结核发现、登记报告、追踪等工作；负责对县（区）相关机构和相关人员的培训。
（2）市级结核病定点医院X医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及各县（区）传统药敏和线性探针检测；负责耐多药肺结核患者的全程治疗管理，包括住院治疗管理和出院后的随访复查；负责耐多药肺结核患者登记报告及相关报表的填写；负责患者住院期间的感染控制。
X市人民医院、X市X中心医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及登记和报告。
（3）市卫生监督所。
依法开展结核病防治工作的监督检查，对医疗卫生机构耐多药结核病感染控制、疫情报告、病人管理等方面进行有效监督并提出有效的改进建议。
2.县（区）级。
（1）县（区）疾病预防控制中心。
对耐多药结核病患者实施集中管理的可行性分析
世界最新医学信息文摘 2019 年第 19 卷第 72 期
149
·临床研究·
对耐多药结核病患者实施集中管理的可行性分析
木台力甫·莫拉吾提，热娜古丽·艾则孜，陈刚
（阿克苏地区第二人民医院 结核一科，新疆 阿克苏）
摘要：耐多药肺结核病是一种极为常见的可通过呼吸道进行传播的结核病，该病传染性很强，无法完全避免其进行传染。我国目前 仍然处于耐药结核病的严峻时期，我国目前的耐药结核病患者人数多，据不完全统计超过 12 万人患有耐多药肺结核病，在治疗过程 中患者治疗依从性不高，没有按规定服用相应的药物，服药过程中存在中断，导致治疗不充分。所以，目前对于耐多药结核病患者最 主要的治疗措施就是加强治疗管理水平，规划结核病治疗方案，将患者集中进行管理，减少传染源，能够有效控制病情的传染。本研 究对对耐多药结核病患者实施集中管理的可行性进行分析。 关键词：耐多药结核病；集中管理；可行性分析 中图分类号：R521 文献标识码：A DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.72.090 本文引用格式 ：木台力甫·莫拉吾提 , 热娜古丽·艾则孜 , 陈刚 . 对耐多药结核病患者实施集中管理的可行性分析 [J]. 世界最新医学信 息文摘 ,2019,19(72):149,151.
耐多药肺结核病区感染管理的难点及对策
耐多药肺结核病区感染管理的难点及对策结核病是世界三大传染病之一，中国是结核病的高发地区，耐多药肺结核病区的感染管理一直是困扰广大医务人员的难题，存在患者及家属缺乏耐多药肺结核疾病相关知识，医务人员及家属缺乏自我保护意识，医院感染管理不善等主要问题，本院建立规章制度及工作流程，保证管理者及医务人员有章可循，加强医务人员的培训，强化感染监控和自我保护意识；注重患者及家属的健康教育，提高家属掌握消毒隔离措施的能力，保证患者养成良好的生活习惯；医院定期消毒灭菌，妥善处置医疗垃圾，从源头控制感染，积极开展环境实时监测，确保医务人员的安全，避免医院感染的发生。
严格执行感染管理相关规章制度以控制医院感染，保证患者及医务人员安全。
标签：耐多药肺结核；病区感染管理；医院感染；难点及对策结核病是世界三大传染病之一，我国是结核病的高发地区，每年有近150万人感染结核病。
由于防范机制及药物使用监督机制不完全，耐药肺结核病尤其是耐多药结核病发病率有所增加。
耐多药结核病是指至少对利福平及异烟肼两种药物耐药的结核病，其治疗时间长，治愈率低，传染性强[1]。
耐多药结核病患者的治疗和管理是我国控制结核病的关键环节。
患者住院期间若存在感染管理不善，可能增加耐多药肺结核病的院内传染。
只有通过加强医护人员及家属的自我保护意识，对患者及家属进行健康教育，管理控制、加强培训和个人防护等措施，防止耐多药结核菌的传播。
本院自成立耐多药病区对其医院感染管理的难点及对策进行了探索，现总结报道如下：1 耐多药肺结核病区感染管理的焦点1.1 患者及家属严重缺乏耐多药肺结核病相关知识通过对住院患者187例进行耐多药肺结核的消毒隔离及相关疾病知识进行调查，发现96例患者不知道如何与健康人群隔离，93例患者不知道肺结核的传播途径，89例患者不知道如何对房间、衣物、餐具进行消毒。
患者85%以上患者来自农村，文化水平低，甚至大部分患者因经济条件差而不能接受长期住院治疗，且有随地吐痰等不良习惯，给病区的感染控制带来了巨大的困难。
耐多药肺结核实施方案.doc
.耐多药肺结核防治管理技术规范（2014 年版）耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼和利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费用较高和不良反应多等特点，已日益成为危害人群健康的公共卫生问题。
为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制工作，根据卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心制定的《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》和《耐多药肺结核防治管理工作方案》，制订本技术规范。
一、患者筛查（一）筛查对象耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂阳和复治涂阳患者。
重点关注以下 5类高危人群：1、慢性排菌患者或复治失败患者；2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；3、初治失败患者；4、复发与返回的患者；5、治疗 3个月末，痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
（二）筛查方式1、肺结核患者筛查方式肺结核患者到具备痰培养能力的医疗机构/ 疾控中心（结防机构）就诊，由上述机构对其进行痰培养检测，一周内将阳性培养物运输至设区市疾控中心（结防机构） / 耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进行药敏试验。
不具备痰培养能力者，将阳性痰标本七天内运输至设区市疾控中心（结防机构）/ 定点医疗机构的结核病实验室，进行痰培养和药敏试验。
2、密切接触者筛查方式定点医疗机构和 / 或县级疾控中心（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查，如果确诊为涂阳肺结核患者，再进行痰培养和药物敏感试验检测。
（三）考核指标以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达60％。
耐多药肺结核可疑者筛查率=痰培养的人数 / 耐多药肺结核可疑者数 *100%。
二、患者诊断（一）可疑者登记痰标本和阳性培养物的送检单位，将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者痰标本 / 菌株送检表”（见附表 1）上，并将送检表于 3 日内交至痰培养和药敏试验检测单位。
《耐多药肺结核防治管理工作方案》
二、治疗原则 ...................................................20 三、标准化治疗方案 .............................................21 四、治疗监测 ...................................................22 五、特殊情况下的治疗 ...........................................24 六、不良反应预防和处理 .........................................30 七、治疗方案调整 ...............................................38 八、注射期末痰菌阳性者的处理 ...................................38 九、停止治疗指征 ...............................................38 十、治疗转归 ...................................................39 十一、药敏试验确诊时痰菌阴转初治患者的处理 .....................39
3
附件 1 耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表 ...................................................60 附件 2 耐多药肺结核可疑者登记本 ........................................................................62 附件 3 耐多药肺结核患者登记本 ............................................................................64 附件 4 耐多药肺结核患者病案记录 ........................................................................67 附件 5 实验室痰培养登记本 ....................................................................................78 附件 7 耐多药肺结核患者服药卡 ............................................................................80 附件 8 耐多药肺结核相关报表 ................................................................................83 附件 9 单耐药和多耐药肺结核治疗 ........................................................................88
肺结核患者的治疗管理
肺结核患者的治疗管理肺结核患者采用统一的标准化疗方案之后，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。
只有积极有效的落实患者的治疗管理工作，才能确保患者完成规定的疗程，从而为患者获得最终的治愈提供有效保证。
一、管理对象活动性肺结核患者均为治疗管理的对象，其中涂阳肺结核患者是重点管理对象。
二、管理内容1、督导患者服用抗结核药品，确保患者做到全疗程规律服药。
2、观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程。
3、督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。
4、采取多种形式对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。
5、保证充足的药品储备与供应。
三、组织与分工在不住院条件下，对活动性肺结核患者进行治疗管理的机构及相关人员进行分工。
（一）县（区）结防机构1、执行统一的短程标准化治疗方案，为肺结核患者提供免费抗结核药品。
2、向患者做好有关结核病治疗方面的健康教育，使每一位患者了解结核病治疗方面的注意事项。
3、给患者发放肺结核患者联系卡，与其签订治疗管理协议。
4、通过电话、结核病管理信息系统或书面等形式，将患者的诊断信息告知乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和厂矿、企事业单位医务室的医护人员，并指导其开展对患者的治疗管理工作。
5、定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和厂矿、企事业单位医务室的医护人员和肺结核患者进行督导。
6、对肺结核患者的治疗效果进行考核、分析和评价。
（二）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）1、接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者诊断信息后，应立即对患者进行访视，并落实患者的治疗管理工作。
同时要在“乡镇肺结核患者管理登记本”上进行登记。
乡镇肺结核患者管理登记本填写说明：（1）编号：从“1”号编写，逐人按顺序填写。
（2）现住址：农村患者要注明乡、村组和门牌号，城区患者要注明至街道和门牌号。
江西耐多药肺结核规范化治疗管理行动计划
江西省耐多药肺结核规范化治疗管理行动计划（2013－2015年）一、目的：实施耐多药肺结核规范化治疗管理，确保耐多药肺结核患者得到及时而规范的医疗服务，降低其患病和死亡，减少在人群中的传播。
二、目标：全省耐多药肺结核可疑者筛查率：2015年达到60%。
（一）全省以市为单位耐多药肺结核规范化治疗管理覆盖率：2015年达到50％。
（二）耐多药肺结核患者纳入治疗率：2015年达到90％。
（三）耐多药肺结核患者的治愈率：2015年达60%。
三、耐多药肺结核规范化治疗管理策略和模式（一）耐多药肺结核发现、治疗和管理策略耐多药肺结核治疗管理模式包括住院治疗、门诊治疗及社区关怀。
无论哪一种模式，耐多药肺结核治疗管理必须由通过严格培训的医务人员提供，保证为患者提供免费、不间断的药品。
根据我省现有结核病防治服务体系的能力和国家耐多药肺结核治疗试点项目取得的经验，初步确定我省采用住院结合门诊治疗的治疗管理模式，即患者诊断为耐多药肺结核后应先到耐多药肺结核治疗定点医院接受住院治疗（约2个月），出院后转诊到社区医疗卫生机构接受医务人员的门诊督导化疗。
具体模式分为如下几个方面：1．患者发现策略。
全球基金项目地区自2012年1月开始，采用传统药敏试验对涂阳肺结核患者进行筛查；自2013年7月起，部分项目地区采用快速诊断筛查涂阳肺结核患者。
根据各地市技术能力以及设施设备，初步确定开展传统结核菌培养和药敏技术时间和设区市如下（表1），采用快速诊断技术的时间和设区市如下（表2）。
表1 开展传统结核菌培养和药敏技术情况表表2 开展耐多药肺结核快速诊断情况表2．治疗管理策略。
对耐多药肺结核患者采用24个月的标准化疗方案，注射期6个月，非注射期18个月。
广泛耐药结核病患者采用30个月的标准化疗方案，注射期12个月，非注射期18个月。
患者先接受2个月的住院治疗，出院后在医务人员直接面视下治疗管理。
耐多药肺结核患者诊断治疗管理费用：包括可疑者筛查、住院首次检查、住院期间治疗和检查、院外随访、督导管理、药品以及不良反应处理七大项服务和60余项具体服务。
耐多药肺结核患者管理
管理内容和程序（4）-随访
• 督导人员提前提醒患者按时复查，并指导患者事 先留痰
• 患者携带“复查预约单”定期到地市结防机构或 定点医院随访检查
• 定点医院将随访检查结果记录在病案记录上，并 及时反馈给的县（区）结防机构和督导人员
管理内容和程序（5） -随访与效果评估
• 督导人员密切观察不良反应，如有，及时通知 县区结防机构、地市结防机构
• 患者每治疗3个月，地市专家小组对治疗效果进 行评估，将讨论内容及意见记录在病案和耐多 药肺结核患者会诊记录单上
住院管理-对象
住院对象
所有新纳入的耐多药肺结核患者，治疗开始 时需住院治疗
住院管理-时间
住院时间
一般情况住院时间为两个月，根 据病情可适当调整
住院管理
治疗期间需再次住院患者须地市专家小组讨论决定 住院期间患者治疗与管理由医院负责，主管医生定期
耐多药方案设计原则
• 建立在既往用药史上 • 本地区耐药株流行情况 • 依据药物敏感试验结果 • 至少四种或以上有效药物，注意交叉耐药，同类药物中选
用效力较高药物，排除不安全药物 • 每日用药 • 根据体重计算药量 • 注射剂至少使用六个月 • 痰菌阴转后至少18个月治疗 • 全程应用PZA • 全程使用DOTs， 并监测及积极处理不良反应
不力或经费 缺乏
质量差 供应不足 药库不合格 剂量或组合错
误
不坚持用药（或督 导不力） 缺乏知识 经济困难 交通困难 治疗效果差 社会障碍 不在意 无所适从
耐药结核是人为所致
超级耐药结核的出现再度提示临床医 生，一定要规范使用抗结核一线药物
一定要慎重合理使用抗结核二线药物 （做药敏）
务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直 至彻底治愈
耐多药肺结核病人的医院感染管理
耐多药肺结核病人的医院感染管理【摘要】目的耐多药肺结核病是导致医院发生疫情的主要原因，这就要求医务人员在日常管理中加强对医院的感染管理。
方法完善医院的管理制度，加强对医务人员对耐多药肺结核病和感染管理的认识，采取相应的隔离措施来遏制耐多药肺结核病的传染。
结果医院没有发生耐多药肺结核病被感染的案例。
结论医院在收治耐多药肺结核病人后进行医院感染管理时，要始终坚持“零宽容”理念。
【关键词】医院；耐多药肺结核病；感染管理耐多药肺结核病已经成为结核病控制中心致力于解决的三大难题之一，根据世界卫生组织的数据表明，现在每一位肺结核病人每年都可能将病传染给15个人左右。
这样的数据多么让人震惊，这也给医院敲响了警钟。
患有耐多药肺结核病的患者在治疗时花费非常的高，不是一般家庭可以承受的，而且治愈率也不高，容易导致患者死亡。
因此医院在日常管理中必须加强对耐多药肺结核病的感染管理，扼杀其感染源，不让其他人感染到。
本院就是一所专业治疗肺结核病的专科医院，经过多年的经验累积，我院在对医院感染管理方面的工作取得了很大的成就。
1资料与方法1.1一般资料我院在2013年1月到2013年5月共收治了15例患有耐多药肺结核病的患者，这些患者的病例完全符合国家规定的诊断标准。
1.2方法1.2.1要完善医院的管理制度医院应该根据自身的具体情况来制定符合医院的感染管理制度，并严格执行，对于违反规定的医务人员进行严惩，对于严格遵守的医务人员进行奖励，让受到奖励的医务人员起到一个模范作用。
1.2.2加强医务人员对耐多药肺结核病的认识，并对医务人员进行培训，以增强其对医院感染管理水平。
在医院设立一个感染科室，让他们加强对各个部门的清洁工作的管理。
感染科室也要加强对医务人员的培训，让他们认识到进行医院感染管理的重要性，并随时抽检在收治耐多药肺结核病人时，制度是否完全得到了落实。
如果在抽查时发现了问题就要及时进行处理，采取相应的措施去解决问题。
1.2.3采取措施对门诊部进行隔离医院要安排独立的房间用于医生诊断耐多药肺结核病，最好是远离其他病的诊断区。
耐多药肺结核病区感染管理的难点及对策
２ 耐 多 药病 区感 染 管理 的难 点 ２Ｉ住 院患者对疾病相 关知识严重缺乏 ．
为 了解患 者结核 病知 识现状 ，我们 随机抽 取住 院结核 病患者 １４ ０
例 ，针对 耐多 药结核 病有 关消毒 隔离知识设 计 问卷进行 调查 。 １４ ０ 例
患者 中５ ％的患 者不知道 肺结核 的传播途 径 ，４ ％的患者 不知道 如何 １ ７
展 目标性 监测 ，确 保 了医疗安 全和 医 务人 员的安 全 ，未 发生 医 院感 染。结 论 耐 多药病 区的感 染控 制 难点 在 于惠 者 的管理 和 医务人 员的 自 我 防护 确保 健 康教 育效果 、 落实 感染 防控 措 施 和提 高医 务人 员 自我 防护 意识 是保 障 患者 及 医 务人 员安 全的重要 环 节。
与健 康人 隔离 ，４ ％的患者 不知道如何 消毒房 间、衣物 、餐具 。以上 ８
数据 说 明患者疾病 相关知 识严重缺 乏。住 院耐多药肺 结核患者９ ％以 ０ 上都 来 自于 农村 ，患者的文化 水平低 ，有 的患者 因经济条件 差而不能 接 受长期 住院治疗 ，随地吐痰 等不 良 日 行为方 式给病 区的感染控制 常 带 来难度 。 ２ 医务人 员及 患者家属的 自我防护 ． ２ 结 核感染 的高危 因素与暴露有 传染性 的结 核患者 相关 。纵 观整个 世界 ，与具有传染性 的患者 生活在一起 是感 染结核 的最重要 的高危 因 素 。在 医院 ，暴露于有 传染 性的患者是一 种重要 的感染途径 。结核流 行病 学另一个 非常重 要的 问题 是耐药结 核的不断增 加 ，世界 卫生组织 和 国际抗 结核及肺病 协会进行 的一项结 核耐药情况 调查显示 ，原发耐 药 的平均流行率是 １％，获得性耐药的流行率是３％。多重耐药结核很 ０ ６
耐药结核病患者基本关怀和个案管理
应对能力。
03
隐私保护
确保患者的隐私得到保护，减 轻其心理负担，增加治疗依从
性。
营养支持与关怀
03
营养评估
营养指导
营养补充
对患者进行营养状况评估，制定个性化的 营养支持方案。
提供科学的饮食指导，确保患者获得充足 的营养，提高免疫力。
针对患者的具体情况，提供必要的营养补 充剂，改善营养状况。
社区参与式个案管理
鼓励社区组织、志愿者等参与个案管 理，提供更加贴近患者需求的关怀和 支持。
提高个案管理效果的策略与方法
强化培训与教育
对个案管理人员进行系统的培训 和教育，提高其专业知识和技能
水平，确保服务质量。
定期评估与反馈
建立定期评估机制，对个案管理效 果进行监测和评估，及时发现问题 并调整管理策略。
总结词
个案管理是一种针对特定疾病或健康状况的全面管理和关怀方法，其特点包括个性化、综合性、协调性和长期性 。
详细描述
个案管理是一种针对特定疾病或健康状况的全面管理和关怀方法，它以患者为中心，通过建立长期的合作关系， 提供个性化的、综合性的、协调性的服务，以改善患者的健康状况和生活质量。个案管理具有长期性和连续性的 特点，能够满足患者的长期需求，并确保患者得到持续的关怀和支持。
耐药结核病的治愈率较低，需要长期治疗，且容易复发和传播，给患者和社会带来 了巨大的负担。
耐药结核病的防控需要加强患者管理和治疗，同时也需要加强公众对结核病的认识 和预防意识。
02
耐药结核病患者的基本关 怀
心理支持与关怀
01
心理疏导
为患者提供心理疏导，缓解其 焦虑、抑郁等情绪，增强治疗
《结核病防治管理办法》全文_办法_
《结核病防治管理办法》全文第一章总则第一条为进一步做好结核病防治工作，有效预防、控制结核病的传播和流行，保障人体健康和公共卫生安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》及有关法律法规，制定本办法。
第二条坚持预防为主、防治结合的方针，建立政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的结核病防治机制。
加强宣传教育，实行以及时发现患者、规范治疗管理和关怀救助为重点的防治策略。
第三条卫生部负责全国结核病防治及其监督管理工作，县级以上地方卫生行政部门负责本辖区内的结核病防治及其监督管理工作。
卫生行政部门应当积极协调有关部门加强结核病防治能力建设，逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。
第四条各级各类医疗卫生机构应当按照有关法律法规和卫生行政部门的规定，在职责范围内做好结核病防治的疫情监测和报告、诊断治疗、感染控制、转诊服务、患者管理、宣传教育等工作。
第二章机构与职责第五条卫生部组织制定全国结核病防治规划、技术规范和标准;统筹医疗卫生资源，建设和管理全国结核病防治服务体系;对全国结核病防治工作进行监督检查及评价。
第六条县级以上地方卫生行政部门负责拟订本辖区内结核病防治规划并组织实施;组织协调辖区内结核病防治服务体系的建设和管理，指定结核病定点医疗机构;统筹规划辖区内结核病防治资源，对结核病防治服务体系给予必要的政策和经费支持;组织开展结核病防治工作的监督、检查和绩效评估。
第七条疾病预防控制机构在结核病防治工作中履行以下职责：(一)协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作;(二)收集、分析信息，监测肺结核疫情;及时准确报告、通报疫情及相关信息;开展流行病学调查、疫情处置等工作;(三)组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理;(四)组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作;(五)组织开展结核病高发和重点行业人群的防治工作;(六)开展结核病实验室检测，对辖区内的结核病实验室进行质量控制;(七)组织开展结核病防治培训，提供防治技术指导;(八)组织开展结核病防治健康教育工作;(九)开展结核病防治应用性研究。
耐多药广泛耐药肺结核治疗方案和不良反应处理
耐多药抗结核药物分组
治疗方案
一、耐多药肺结核标准化治疗方案 （1） 标准化治疗方案 6 Z km （Am，Cm）Lfx（Mfx） Cs（PAS，E） Pto / 18 Z Lfx
（Mfx） Cs（PAS，E） Pto （2）方案说明 1）Lfx每日用药1次，Z、Pto每日用药3次；Pto应从小剂量
用大剂量异烟肼（16-20mg/kg）； 3）选择1种敏感的注射剂，注射期为12个月，每日用药； 4）可采用综合治疗的方法、如加手术、加介入等疗法。
治疗方案
三、药物替代 耐多药肺结核患者治疗过程中，部分患者会出现不良反应经
处理不能缓解或由于既往较长时间使用 二线药物。如果出现上述情况，请根据以下原则使用药物替代： 1）药物的替代需经地市专家小组讨论确定； 2）Cs无法使用时，用PAS替代；Z及Pot均无法使用，将使用E作
治疗方案
二、广泛耐药肺结核标准化治疗方案 （1）标准化治疗方案 12 ZCm Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv /18 Z Mfx PAS Cs Clr
Amx/Clv （2）方案说明 1）首选Mfx作为方案的主要用药，并需全疗程使用； 2）选择2-3种Байду номын сангаас服二线药和2种第5组药物组成方案，也可采
耐多药/广泛耐药肺结核治 疗方案与不良反应处理
安阳市结核病防治所 索金顺
2019年6月
结核病患者耐药的分类
1. 单耐药 2. 多耐药 3. 耐多药 4. 广泛耐药
1. 单耐药（monoresistance）：结核病患者感染的结 核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药。
2. 多耐药（polyresistance）：结核病患者感染的结核 杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的 一种以上的一线抗结核药物耐药。
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抗结核药物耐药的发生
• 由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核 药耐药的发生频率为10-6到10-8
• 不同药物耐药的突变位点不同，对同时使用 的三种抗结核药同时耐药的频率为10-18到10-
20
• 联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结核 药物耐药的机率极少
耐药结核是人为所致
耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致
• DOT 点在接到通知单后，应立即落实治疗管理，同 时反馈给区结防机构；每一次督导患者服药后应填写 “耐多药肺结核患者服药卡”；该服药卡于下月5 日 前交地市结防所，作为填写病案记录的重要依据
管理内容和程序（4）-随访
• 督导人员提前提醒患者按时复查，并指导患者事 先留痰
• 患者携带“复查预约单”定期到地市结防机构或 定点医院随访检查
用效力较高药物，排除不安全药物 • 每日用药 • 根据体重计算药量 • 注射剂至少使用六个月 • 痰菌阴转后至少18个月治疗 • 全程应用PZA • 全程使用DOTs， 并监测及积极处理不良反应
管理原则
• 管理对象：纳入项目的MDR-TB • 管理方式：住院与不住院相结合，全程
DOT • 管理机构：各级结防机构、定点医院、社
• 重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染， 或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾 病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结 核病的治疗而缓解
• 最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的 测定。
耐多药肺结核患者的发现对象
• 慢性排菌患者； • 与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂
阳患者； • 复治涂阳患者； • 治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
耐多药肺结核患者管理
耐药结核病的相关定义
结核病患者耐药分为以下四种
单耐药：结核病患者感染的结核杆菌
1
体外被证实对一种一线药物抗结核药
物耐药
多耐药：结核病患者感染的结核杆菌
2
体外被证实对不同时包括异烟肼、利
福平在内的一种以上的一线抗结核药
物耐药
耐药结核病的相关定义
耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染
药物：不适当 的供应/质量
病人：不适 当的用药
不适当的指导 不按照指南 没有指南 培训不足 不督导治疗 控制规划组织
不力或经费 缺乏
质量差 供应不足 药库不合格 剂量或组合错
误
不坚持用药（或督 导不力） 缺乏知识 经济困难 交通困难 治疗效果差 社会障碍 不在意 无所适从
耐药结核是人为所致
超级耐药结核的出现再度提示临床医 生，一定要规范使用抗结核一线药物
• 定点医院将随访检查结果记录在病案记录上，并 及时反馈给的县（区）导人员密切观察不良反应，如有，及时通知 县区结防机构、地市结防机构
• 患者每治疗3个月，地市专家小组对治疗效果进 行评估，将讨论内容及意见记录在病案和耐多 药肺结核患者会诊记录单上
经济负担严重
结核病人的治疗费用每人仅需要150～200 元，而耐多药结核病人的治疗费用，每人需 要1.5万元至3万元以上
结核病人因不能支付医药花费而中断治疗者 ，在临床上比较常见
提示
• 耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区 别，与呼吸系统疾病症状体征大同小异，无特异 性-------及时鉴别非常重要。
一定要慎重合理使用抗结核二线药物 （做药敏）
务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直 至彻底治愈
耐药结核的不良影响
传染性问题严重
流行病学资料证实，一个传染性肺结核病 人，一生中可以传染15～20个健康人
一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使 新被感染而发病的人，从一开始就是耐药 结核病患者
耐药结核的不良影响
区卫生中心、乡镇卫生院和村卫生室 管理需要各级结防机构与定点医院医务人 员通力协作，共同来完成。
管理内容和程序（1）-患者就诊
管理内容和程序（2）-住院、出院
管理内容和程序（3）-dot
管理内容和程序（3）-DOT
• 区结防机构负责组织对本辖区所有纳入治疗的耐多药 肺结核患者提供全程DOT。DOT 地点不在区结防机 构的，需由区结防机构填写“耐多药肺结核患者治疗 管理通知单”，将一个月的药品交予指定的DOT 点。
3
的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利
福平耐药，或只对利福平耐药
严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感
染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种
4
主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药
外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧
氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核
注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁
胺卡那霉素等）中的至少一种耐药
非同时 耐HR
至少耐 HR
6R(H)OfxAmZ±P /12R（H）OZ±P
病变广泛延长注射治疗时间
6AmOfxP(Cs)ZPto /18OfxP(Cs)ZPto
耐多药方案设计原则
• 建立在既往用药史上 • 本地区耐药株流行情况 • 依据药物敏感试验结果 • 至少四种或以上有效药物，注意交叉耐药，同类药物中选
写，出院时转交地市结防机构医生； 患者出院前，主管医生向督导人员交接治疗管理的情
住院管理-对象
住院对象
所有新纳入的耐多药肺结核患者，治疗开始 时需住院治疗
住院管理-时间
住院时间
一般情况住院时间为两个月，根 据病情可适当调整
住院管理
治疗期间需再次住院患者须地市专家小组讨论决定 住院期间患者治疗与管理由医院负责，主管医生定期
向地市专家小组汇报患者治疗管理情况； 住院期间 “耐多药肺结核患者服药卡”由主管医生填
自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，由 染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药 的发生，其概率极低
联合使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结核 药物耐药的机率微乎其微
不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与质 量不佳以及间断用药等，均是产生耐药结核病例 的重要原因
不适当治疗的原因
医疗：不适 当的方案
耐药结核病推荐化疗方案
耐药 类别
已耐 药物
方案
备注
耐1
H
种药
R
3RZSE/6RZE 3HZSE/6HEZ
病变广泛或复治加氟喹诺酮 病变广泛或复治加氟喹诺酮
耐2 种药
含H 耐药
含R 耐药
3ROAEZ/9ROEZ 3HOAEZ/ 9HOEZ
病变广泛延长治疗时间 病变广泛延长治疗时间
耐3-4 种药
耐多药