血液透析病人首次病程

血液透析病人首次透析病程日志

姓名性别年龄病历号住院日期

出生日期身份证号血型

家庭住址邮编联系电话

工作单位报销方式自费/ 医保/ 公疗/ 包干/ 保险/ 新农合/ 其它

肾脏病史

原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它

首次发病症状

首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期

现病史：

目前食欲睡眠

尿量ml/d 夜尿多( )/不多大便

出血倾向无/ 有→皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血→描述

病史

心血管疾病史无/ 有→

冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：)

充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（）

其它( )

→目前服药名称/未服药高血压病史无/ 有→

肾性/ 原发性/ 其它( )→首发时间→

目前服药名称/未服药→近二周血压脑血管疾病史无/ 有→

TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它（）糖尿病史无/ 有→I型/II型→发病时间目前用药近期血糖

肝炎病史无/ 有→HA V/HBV/HCV/HDV/HEV→发病时间转归（痊愈/未愈）

其他疾病史无/ 有→（）过敏史药物无/ 有（）

食物无/ 有（）

其它

婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶

子女无/有儿（）女（）

月经史绝经无/有年

家族史无特殊/ 高血压（）

肾病史（）

其它

体检：BP mmHg，HR 次/分，R次/分，T o C，体重kg

一般状况好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容无/ 有

体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/ 有→部位：颜面/ 腰骶/ 下肢→程度：轻/ 中/ 重出血点、淤斑、血肿等无/ 有→部位及描述

肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧罗音无/ 有→描述

心脏心脏大小正常/ 扩大，心率次/分，心律齐/ 不齐

心包摩擦音无/ 有心包积液体征无/可疑/有

杂音无/ 有→描述

附加音无/ 有→描述

腹部肝颈静脉回流征无/ 有，腹水征阴性/ 阳性

肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛

脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛

肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛

其它

化验检查：

Hb g/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT万/mm3；

尿SG；Pro mg/dl；Glu mmol/L；

尿WBC个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量g/24hr；

Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2；

ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；

Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；

TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；

Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L；

Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml；

SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC= %；

免疫指标：

IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L；

ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mL

ANCA （－）/ （＋）→抗MPO/抗PR3；

抗GBM-Ab ；ANA ；其它

抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反应素/ 抗HIV

肝炎指标HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-Ab

Anti-HCV HCV-RNA

肾脏B-US LK ⨯⨯cm，厚cm，RK ⨯⨯cm，厚cm 。

胸片

ECG

UCG

诊断：急性/慢性肾衰竭，导致肾衰竭的原因：

1.

2.

3.

合并症：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

伴随疾病：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

血管通路：

中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉

建立日期：年月日

带隧道中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉建立日期：年月日

自体动脉静脉内瘘：虎口/腕部/前臂/肘部/上臂

建立日期：年月日

移植物动静脉内瘘，建立日期：年月

年月日记录人____________