《细菌学》细菌耐药性
细菌的耐药机理与应对措施
细菌的耐药机理与应对措施细菌是一类微生物，它们广泛分布在自然界中，有些细菌可以对抗药物，从而造成药物耐受性。
这就带来了医学上非常严重的问题，因为耐药细菌的存在使得某些疾病的治疗变得非常困难。
如果我们想要解决这个问题，就需要了解细菌的耐药机理以及应对措施。
一、细菌的耐药机理耐药是由细菌表达出来的一种属性，细菌可以通过多种方式对于抗生素产生耐受性。
其中比较常见的方式有：1. 基因变异细菌具有遗传变异能力，这种变异可能导致某些基因的表达发生改变，这对细菌来说可能是一种保命的机制。
某些细菌在不断进化过程中，可能会获得顽强的耐药性，这就是基因变异所带来的结果。
2. 分享基因信息细菌学中有一个重要的概念，叫做共生。
大多数情况下，细菌会形成群体，通过信息传递等方式进行合作。
在一个细菌群体内，如果某些细菌获得了耐药基因，那么它们就会与其他细菌分享这些信息，以便于整个群体获得更好的生存机会。
3. 改变细胞壁结构除了遗传变异和分享基因信息之外，细菌还可以通过改变细胞壁结构的方式来获取耐药性。
这种方式的主要原理是通过减少细胞膜自由流动性，从而获得对于抗生素的耐受性。
二、应对细菌耐药的措施细菌的耐药性对于医学是一个严重的挑战，但是我们可以通过一系列措施来应对这个问题。
下面列举了一些主要的措施：1. 优化使用抗生素抗生素的滥用是导致细菌耐药的一个主要因素。
因此，在应对细菌的耐药性问题时，我们需要优化抗生素的使用方式，仅当确实需要使用时才使用抗生素，并且要严格遵守使用规范。
2. 加强感染控制细菌感染是产生抗生素耐药性的另一个重要原因。
如果我们能够加强感染的控制，尽可能减少细菌感染，那么就可以减缓细菌抗药性的扩散速度。
3. 使用新型抗生素传统的抗生素已经开始失效，因此我们需要寻找新的抗生素。
现代生物科技的发展已经让我们可以更加深入地研究细菌的生物学特性，从而开发出具有高效抗菌作用和低毒副作用的新型抗生素。
4. 加强科学研究对细菌进行深入的科学研究，研发出更好的治疗方法和药物，是解决细菌耐药性问题的有效方法之一。
细菌学基础
鞭毛：细菌的运动器官
电子显微镜下的细菌鞭毛
破伤风梭菌的周身鞭毛
根据鞭毛的数量和部位，鞭毛菌分四类： 1、单毛菌 2、双毛菌 3、丛毛菌 4、周毛菌
双毛菌 双毛菌
菌体
鞭毛
伤寒杆菌的周身鞭毛
鞭毛的功能：
1、是细菌的运动器官，使细菌游向营养
物质，而逃离有害物质； 2、有些鞭毛与细菌的致病性密切相关。 3、可籍鉴定细菌及对细菌分类。
渗透压为5-25大气压
细胞壁
细菌细胞壁缺陷型（细菌L型）:
细胞壁的肽聚糖结构受到理化或生物因素直接破 坏或合成被抑制后的细菌，在高渗环境下仍可存活， 这种细胞壁受损的细菌能够生长和分裂者称为细胞 壁缺陷型或L型。
L型葡萄球菌
葡萄球菌
致病特征：
有一定的致病力，通常引起慢性感染， 常在使用了作用于细胞壁的抗菌药物后发生， 尿路感染较多见。 临床上遇到症状明显而常规细菌培养阴
（三）菌毛(pilus
or fimbriae)：
多数G-菌和少数G+菌菌体表面存在一种 比鞭毛更细、更短而直硬的丝状物，称菌 毛，必需电子显微镜观察。
种类：
1、普通菌毛 2、性菌毛
1、普通菌毛(ordinary pilus)： 是细菌的粘附结构，可
与宿主细胞表面受体结合，
是细菌感染的第一步，所以 与菌毛结合的特异性决定了 宿主感染的易感部位。
与种属有关，主要是缺乏药物作用的靶 位，如 二性霉素B可与真菌细胞膜的固 醇类结合，改变其通透性，发挥抗真菌 作用。细菌 细胞膜则无固醇类，故对二 性霉素B具有固有耐药性。革兰阴性菌因 有外膜，对作用于肽聚糖类的多种药物 均不敏感。
（二）获得耐药性：
由于DNA的改变使其获得耐药性
第3-5章 噬菌体、遗传变异、耐药性
一、 细菌的变异现象
1、形态结构变异
❖ 细菌L型——在青霉素、溶菌酶、补体等作用下，使菌细 胞壁发生缺陷；细菌呈多态性，革兰染色阴性。
❖ H-O变异——细菌失去鞭毛
陈旧培基物
鼠疫杆菌
多形态性
变形杆菌（Proteus） 鞭毛变异，H--O变异
葡萄球菌--- L 型菌落
葡萄球菌---回复后
2、毒 力 变 异
普遍性转导与局限性转导的区别
区别要点 转导发生的时期 转导的遗传物质
转导的后果
转导频率
普遍性转导
局限性转导
裂解期
溶原期
供体菌染色体DNA任何部位或质 噬菌体DNA及供体菌DNA
粒
的特定部位
完全转导或流产转导
受体菌获得供体菌DNA特 定部位的遗传特性
受体菌的10-7
转导频率较普遍转导增加 1000倍
三、干扰蛋白质合成的抗菌药物有：
1）影响氨酰-tRNA合成：莫匹罗星 2）影响核糖体功能：氨基糖苷类、四环素类
四、影响核酸合成和叶酸代谢：
1）博来霉素：断裂DNA 2）利福霉素：抑制转录延伸 3）多柔比星和柔红霉素：拓扑异构酶II抑制剂 4）新生霉素：DNA回旋酶抑制剂 5）甲氧苄啶（TMP）（抑制二氢叶酸合成酶）和磺胺（干扰叶酸代谢）
性菌毛有关 与耐药性有关 编码大肠菌素 与细菌毒力有关 与代谢相关的酶类
（三）转座因子（Transposable element）“Jump Gene”
是细菌基因组中能改变自身位置的一段DNA序列，由其 移动可引起插入突变、染色体畸变及基因的重排等，从而导 致细菌遗传性状改变。转座现象的发现，证明基因是在不断 改变遗传组成的动态有机体。（McClintock，1983诺奖）
常见细菌耐药趋势及控制方法
MRSA传播几乎总是经过直接或间接与MRSA感染患者接触所致 近几年出现了VRSA、VISA和hVISA
治疗
耐甲氧西林金葡菌感染防治教授共识 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 SMZ-CO 米诺环素 利福霉素
（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）
• 按新旳细菌分类鉴定措施，如细菌产血浆凝
• 2023年8月11日《柳叶刀》杂志一篇文件报道发
觉产“NDM-1旳肠杆菌科细菌，对绝大多数常用 抗生素耐药。该报道引起国内外广泛关注，媒体 称之为“超级细菌”。研究发觉，该细菌内存在 一种β-内酰胺酶基因，该基因发觉者以为其起 源于印度新德里，所以将其命名为“新德里金属 β-内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因 旳细菌，能水解β内酰胺类抗菌药物（如青霉素 G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素）， 因而对这些广谱抗生素具有耐药性。
（2）用什么？ 概念不清——“乱”：
➢幼儿——氟喹诺酮类 ➢肾功能不全患者用氨基糖苷 类等。 ➢三代头孢+左氧氟沙星
“越新越好” ?
（3）怎么用？ 使用方法不当——“粗”
➢ 给药措施——不当 ➢ 剂量——偏大 ➢ 疗程——偏长
“朝令夕改”
所以！用药之前必须考虑：
要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起旳感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期本地耐药性监测成果怎样） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物旳生物利用度） 药物能到达感染部位如肺脓肿内部吗？（药物旳组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人旳身体情况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好旳药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群旳影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） …………
某医院儿科院内临床细菌学检测及耐药性分析
抗菌 药物 的广泛应用必然导致病原菌谱 的改变和细菌 耐 药性 的产生及 耐药率 的增 高。因此 ， 使用 抗生 素药 物既要 达
到有 效安 全的治疗 、 预防疾 病 的 目的 ， 又要合 理用 药 ， 减缓 或 防止 细菌耐药性 的发生 ， 长抗 生素 的使用 寿命 。加强 临床 延
２ 结 果
虑与阳性结果多来 自粪便标本有关 。革兰 阴性 杆菌居前五 位 的是福 氏志贺 氏菌 ， 猪霍乱 沙门 氏菌 ， 大性菌 则 以表 皮葡 萄球 菌 ， 菌 革 溶血 葡
萄球 菌 ， 葡萄球 菌人 亚种 ， 金黄色葡萄球菌 为主。真菌 的分 离
问题 ， 了解近年来儿 科感染 性疾病 中细 菌 的分 布及 耐药情 为 况， 促进抗生素 的合理使 用 ， 临床抗 菌治疗 达到 最佳疗 效 ， 使 现将 ２ ０ ２０ ０２～ ０ ７年儿科 临 床分 离 的 ４ ８株 细菌及 耐药 性监 ３
测 结果 报道 如下。
１ 材 料 与 方 法
９ ％ ， 中葡萄球菌人亚 种及表 皮葡 萄球菌 对苯 唑青霉 素 的 ６ 其
耐药率达 ９ ％ 一１０ ６ ０ ％。金黄色葡 萄球菌 对克拉 霉素耐 药率 更是高达 １０ ， ０ ％ 而所 有葡 萄球 菌对 万古 霉素 及氟 哌 酸耐药 率最低 ， 见表 １ 。福 氏志贺氏菌及大 肠埃希 菌对氨 苄西林 ， 头 孢呋辛耐药率 达 ９ ％ 以上 ， ０ 对复方新诺 明也 有 ７ ％左 右的耐 ０ 药率 ， 猪霍乱沙 门氏菌对 氨苄西 林 ， 复方 新诺 明 ， 氧哌 嗪耐药
１ １ 材料 ．
为连云港市第一人 民医 院 ２０ ０ ２年 ５月 一２０ ０ ７年
重视细菌耐药性,正确采集微生物标本及运送
表皮葡萄球菌的临床意义
阳性套数 采集套数 临床意义
％ 污染可能 无法确认 ％ ％
采集1套无法判 断是病原菌还 是污染菌。
1 1 2 1 2 3
1 2 2 3 3 3
0 2 60 0 75 100
97 95 3 100 0 0
3 3 37 0 25 0
2－3套血培养，有助于污染的判断。
Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333
2013-8-9
带血痰
关于咳痰标本
在抗生素应用前采集痰标本;
标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理
咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标 本 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口
深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导
无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取 痰
答案：关于夜班血培养的送检
培养瓶夜班未能及时送到检验科， 存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 ℃的温箱 。过夜不会对检测造成影响 ，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温 度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致 细菌进入生长对数期，从而错过检测的 最佳时期。
———关于采血部位
“患者静脉中插有导管，可直接 从导管采血。”
最有价值的细菌学检测项目
血液培养 脑脊液培养 胆汁培养 胸腹水培养 关节液
其他无菌体液或分泌 液
2013-8-9
目前我院血培养的问题：
采血时机不合适
采血套数不够 采血量不足
只做需氧培养，不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗
细菌的耐药机制与抗菌药物的选择
开发新抗菌药越来越难
专家评论：最近25年来，FDA除批准利奈唑烷
外，基本上无新抗菌药问世。为此,我们要万分珍
惜目前临床正在使用、并很有效的抗菌药。(此药
2000年问市,目前己有2%∽3%肠球菌耐药) 。
JAMA 2001;285:601-605
现在十一页，总共一百一十页。
耐药性的严重性与复杂性
• 耐药的速度越来越快
现频率高达30％。一度被认为不治之症的结核病曾用
链霉素治愈，但近年来出现的对这些药物都产生耐药
性的结核分枝杆菌令人担忧。这些耐药菌成为临床医
生难以对付的“超级细菌”。
现在五页，总共一百一十页。
• 细菌耐药性变异的趋势
近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：
•
（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；
1995年在临床发现的葡萄球菌有96％是耐药菌，1998
年60万耐药菌感染病人的医疗费增加370万美元。
• 国内的有关资料表明，1998年的MRSA出现频率比 1996
年高3倍，青霉素耐药肺炎链球菌(penicillin
resistant Streptococcuspneu— moniae，PRSP)的出
假性耐药性：体外试验无活性而在体内有活性,如大
肠埃希菌与克雷伯肺炎杆菌对氨苄/舒巴坦;铜绿假单
孢菌对氨曲南可有假性耐药性;
交叉耐药性：耐药性在结构相似药物间传递所致。
现在二十一页，总共一百一十页。
细菌耐药现状
－PRSP、MRSA/MRSE、VRE…
－ESBL、AMP-C、金属酶…
－MDR、TDR结核菌…
因来源于基因突变或获得新基因。
获得性耐药性:大多是抗微生物药物诱生,如MRSA,ESBLs,PRSP;
抗菌药物耐药性预防及合理使用
抗菌药物耐药性预防及合理使用摘要】目的探讨抗菌药物耐药性的预防及其合理使用，合理使用抗菌药物，减少耐药性的产生，阻滞耐药性感染的传播。
方法从耐药性细菌的耐药机制及其危害为出发点，研究制定预防耐药性的方法。
结果耐药性的产生，医院是重要环节，医院应该遏制和控制多重耐药性微生物的高发比例，建立良好的微生物实验室，不要为了预防感染而使用抗菌药。
结论抗菌药物在临床的不合理使用,不仅增加了患者的经济负担,还引发了很多药物不良反应,增加了耐药菌的产生,因此合理使用抗菌药物,控制耐药菌的产生显得尤为重要。
【关键词】抗菌药物耐药性预防合理使用近几十年里，随着抗菌药物的广泛使用，抗菌药物滥用现象越来越突出，耐药菌不断出现。
为减少和避免这种现象的发生，这就需要我们在临床中合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。
抗菌药物耐药性是一种自然的生物学现象，是细菌等微生物受到抗菌药物使用的选择性压力的反应。
因此，遏制耐药性发生的根本方法是减少抗菌药物不必要、不适当或不合理的使用。
现就抗菌药物耐药性的预防及其合理使用提出以下看法及建议。
1.抗菌药物的耐药性1.1耐药性细菌概念：抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。
耐药性分为：天然耐药性、获得耐药性、多重耐药性以及交叉耐药性［1］。
细菌耐药是一种被人类强化的自然现象。
1.2耐药性细菌的耐药机制：产生耐药的细菌通过以下方式产生耐药，①细菌产生各种灭活酶[2]，破坏抗菌药物（如NDM-1）；构建自身防御体系，细菌产生灭活的抗菌药物酶使抗菌药物失活是耐药性产生的最重要机制之一，使抗菌药物作用于细菌之前即被酶破坏而失去抗菌作用。
②细菌改变自己结构，改变了细胞内膜上与抗生素结合部位的靶蛋白，降低与抗生素的亲和力，使抗生素不能与其结合，导致抗菌作用的失败。
细菌耐药性扩散有关的可移动遗传元件
细菌耐药性扩散有关的可移动遗传元件姚淑红【期刊名称】《山东畜牧兽医》【年(卷),期】2016(037)009【总页数】1页(P89)【作者】姚淑红【作者单位】山东省泰安市岱岳区畜牧兽医局 271000【正文语种】中文【中图分类】S813.3自然界中细菌具有多种可自主转移的遗传元件，如质粒、转座子、整合子；这些可移动遗传元件在细菌间通过接合、整合等方式交换所携带的耐药基因，造成细菌耐药性的广泛传播。
质粒是细菌染色体外遗传DNA，携带有不同的基因簇，使宿主菌在不利环境中更易生存[1,2]。
携带耐药基因的质粒最为常见，如R质粒，可携带一种或多种抗生素耐药基因。
细菌质粒可独立存在，也可将部分或全部基因整合进细菌染色体中。
细菌质粒可通过接合、转化、转导等方式，将所携带的耐药基因在细菌间传播扩散。
（1）转座子是可从细菌基因组上一个位点转移到另一个位点的DN A序列，比质粒更小，是细菌染色体、质粒和噬菌体的组成部分。
转座子的基本结构由中心区域和左(arml)、右臂(armR)组成。
中心区域多为耐药基因和其它功能，而左、右臂由反向重复序列又称插入序列(insertion sequence)组成。
转座子具有转座过程所需的全部遗传信息。
（2）转座过程是转座子的一个拷贝仍留在原来的位置上，一个新的拷贝出现在“靶点”，而并不是从一个位置跳向另一个位置[3]。
由于在细菌染色体、质粒及噬菌体之间的转座作用，造成了耐药基因的散播和耐药性的多样化。
转座子本身可自主插入，不受供受体菌之间亲缘关系的影响，所以转座子可使耐药因子来源增多，并且易于传递散播[4,5]。
（1）整合子由3个主要部分构成，5'保守区(5'CS)、3'保守区(3'CS)和两者之间的可变区。
5'CS是整合子的基本结构，包括编码整合酶的基因intll、整合子重组位点attI、attC位的序列重组和整合子可变区启动子Pant[5,6]。
大肠埃希氏菌耐药性分析
3
大肠埃希氏菌耐药性分析
陈建红
（山东省济南市第三人民医院，山东 济南）
·药物与临床·
摘要：目的 分析临床细菌培养药敏实验结果中大肠埃希氏菌感染及耐药情况，指导临床抗生素应用。方法 采用药敏平板法使用上 海复兴产的 FORTUNE2000 全自动生化分析仪进行分析。结果 468 例细菌培养阳性 194 例，其中大肠埃希氏菌 56 例，占所有阳性结 果的 28.86%。结论 大肠埃希氏菌是最常见的感染致病菌之一，尤其是医院感染。我院送检的标本中，大肠埃希氏菌占首位，其导致 泌尿道感染最多见。治疗大肠埃希氏菌感染，尤其要重视药敏实验。 关键词：大肠埃希氏菌；细菌培养；耐药性 中图分类号：R446.5 文献标识码：B DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2016.91.078
0 引言
大肠埃希氏菌 (escherichia Coli,e.coli) 是医院感染的常 见机会致病菌。在医院内感染中占第二位， 对多种抗菌药物 耐药， 是临床治疗最棘手的感染之一。我院地处郊区， 为了 解大肠埃希氏菌在我院的具体流行及耐药情况， 对 2012 年 1 月份 -2014 年 6 月份送检的住院病人细菌学检查 468 例进 行了回顾性调查分析。
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投稿邮箱 ： sjzxyx666@
3 结果
468 例标本中致病菌检出 194 例， 阳性率 41.45%， 其中 大肠埃希氏菌共检出 56 例， 占所有药敏阳性结果的 28.86%， 在检出的病原菌中占第一位， 药敏结果见表 1。 基本相符。大肠埃希氏菌的感染部位好发于泌尿道、 呼吸道、 胃肠道及术后伤口感染。从本文资料看， 在所有送检的大肠 埃 希 氏 菌 感 染 中 泌 尿 道 感 染 为 第 一 位， 占所有送检比例的 28.86%。其感染者多为长期卧床或者侵袭性操作 （插尿管、 导尿等）后， 这也从另一各方面提醒了我们无菌技术操作的 重要性， 严格无菌操作是预防和减少大肠埃希氏菌感染的重 要措施。 （2）大肠埃希氏菌的耐药机理十分复杂， 主要有产生质 粒型广谱和超广谱的 β 内酰胺酶水解 β 内酰胺类抗生素， 产生耐药和多重耐药。其对第二、 三代青霉素类抗生素耐药 性增长快， 对第三代头孢类抗生素耐药相对缓慢， 对氨基糖 甙类和氟喹诺酮类抗菌药物的耐药性呈矛盾现象 [1]。从本 文资料来看， 本菌除对第三代头孢菌素中的头孢他啶、 头孢 三嗪、 头孢噻肟、 头孢呋辛和临床不常用的呋喃妥因较敏感 外， 对其他常用的抗菌药物敏感性很低。其耐药性较国内其
简述细菌耐药的生化机制
简述细菌耐药的生化机制
细菌耐药的生化机制主要包括以下几个方面：
1.药物靶标改变：细菌通过基因突变或水平基因转移，使得药物作用的靶标结构发生改变，从而降低药物对细菌的亲和力或阻止药物与靶标结合。
2.药物外排泵系统：细菌通过表达外排泵蛋白，将药物从细胞内排出，使药物在细胞内的浓度降低，从而降低药物的抗菌效果。
3.药物代谢酶改变：细菌通过产生或表达代谢酶，将药物分解或修饰，使其失去抗菌活性。
4.细胞壁改变：细菌通过改变细胞壁的结构或合成新的细胞壁成分，使药物难以穿透或作用于细胞壁。
5.生物被膜形成：细菌通过形成生物被膜，将自身包裹在多糖基质中，使药物难以穿透生物被膜，从而降低药物的抗菌效果。
6.抗药性基因传递：细菌通过水平基因转移，将抗药性基因传递给其他细菌，使后者获得耐药性。
细菌耐药性
12
不断增加的耐药性 不断增加的耐药性
在中国,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)约30%,,耐大环内酯类抗生素 肺炎链球菌(MRSP)巳高达73%,并由高耐药基因(erm基因)所产 生。 1994~2001年,我国32家医院,重症感染患者分离出10,575株G-菌 中,属非发酵糖革兰阴性杆菌的铜绿假单孢菌占19.7%,不动杆菌 占13%,嗜麦芽缩窄单孢菌占3.9%,分别位于第一、第四、第七位, 与美国相似。共同特征是①环境菌②天然耐多药③均可引起器 械相关性感染。 8年间所有广谱抗菌药对铜绿假单孢菌的耐药率升高20%~37%, 如头孢他定敏感率由95.8%降为78.8%;环丙沙星由75.4%降为 63.2%;哌拉西林/他唑巴坦由93.0%降为80.7%;亚胺培南由91.5% 降为75.4%。
15
细菌耐药性的危害
使患者不能得到有效的治疗 使患者患病时间延长 使患者死亡的危险性增大 使感染性疾病发生流行的时间更 长 使其他人感染的危险性增加 使抗感染的费用急剧增加
16
耐药性的机制
1.产生药物失活酶
2. 靶部位发生改变 3. 靶旁路系统 4.代谢途径改变 5. 膜通透性降低 6. 膜泵外排 内酰胺酶;钝化酶;一种细菌也可产多种酶 PBPs改变使青霉素类耐药;S12蛋白改变使链霉 素耐药;DNA促旋酶或拓扑异构酶Ⅳ改变使喹喏 酮类(QNs)耐药 新建PB2`使甲氧西林对金葡菌耐药 如磺胺类耐药,细菌自巳合成叶酸 膜孔蛋白丢失或形成生物膜(Biofilm)， 如亚胺培南对绿脓杆菌耐药 目前已知有5个家族、20多种外排泵，如转运抗 生素的内 膜蛋白MexB、MexD;控制抗生素进出 细胞的外膜蛋白OprM ;连接膜与外排蛋白的膜连 接蛋白MexA等,临床最有 意义的是MexAB— OprM是四环素、氯霉素、 QNs等最常见的耐药 原因
细菌对抗生素的耐药性问题及对策
天然耐药:细菌耐药性的产生是细菌进化 过程自然形成的结果
一、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA
• mecA基因编码 • 产生添加的青霉素结合蛋白PBP2a • 对青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类/
酶抑制剂复合制剂、卡巴配能类均耐药
• 多重耐药:红霉素、氯林可霉素、氯霉素、 四环素、复方新诺明、旧喹诺酮或氨基 糖苷类耐药。
1928年，青霉素的问世 开创了抗感染治疗的神 奇时代
抗生素
自然界的微生物为了维持生 存条件免受其它微生物侵袭，其 基因也在进化中随机发生突变， 会产生一些次级代谢产物，这些 物质具有调节自身代谢和杀灭其 它微生物的作用，即抗生素 （Anti-biotic)。
抗生素具有2种特性
• 细胞毒作用：杀灭细菌 • 选择性作用：抗菌谱
• 2008年3月《关于进一步加强抗菌药物临床 应用管理的通知》卫办医发（2008）48号
• 2009年3月《卫生部办公厅关于抗菌药物临 床应用管理有关问题的通知》卫办医发 （2009）38号
抗生素的耐药问题
• 抗生素数量\品种不断增加 • 目前已发现>100种不同的耐药基因 • 耐药菌株感染已成为一个全球性的问题 • 药物安全性增大 • 市场误导 • 销售的自由化及医院运行机制扭曲
细菌耐药性问题及对策
实验诊断教研室 多丽波 Duolb@
个人简介
• 多丽波 博士 硕士生导师 主任医师 • 现任实验诊断教研室/检验科 副主任 • 主要研究方向：临床微生物检验
细菌耐药性监测 细菌耐药机制的实验研究
近五年主持研究课题
• 哈尔滨市科委《产质粒AmpC酶院内感染菌的监测 与分子生物学研究》
耐药细菌感染的后果
• 细菌耐药的直接后果
细菌耐药性问题
生物学界对细菌耐药性的相关 问题简单 了解 ； 为了给对此感兴趣 研究的 国 内外 学 者 提 供 综 合 的 资 料 。本 文 就 细 菌 耐 药 性 的相 关 问题 综 述 如 下 ： 细菌耐药性产 生 耐 药 性 （ｅ ｉ ｔｎ ｅ ｔ Ｄ ｕ ） 称 抗 药 性 ， 指 微 生 物 、 生 虫 以 Ｒ ｓ ｓａ ｃ ｏ ｒ ｇ 又 系 寄 及 肿 瘤 细 胞 对 于 化 疗 药 物 作 用 的 耐 受 性 ， 药 性 产 牛 ， 物 的 化 疗 作 用 下 耐 药 降 。细 菌 的 耐 药 性 产 生 由 以下 几 方 面 的 原 因 。
【 摘
要】 目的： 综述全球细菌耐药性的产生 ， 耐药性机制 ， 耐药性变 异及 遏制细 菌耐药性的战略性措施 。方法： 阅国内外相关文献资料综合分析 。 查
结果 ： 全球细菌耐药性 日趋上升 。结论 ： 世界上 各个 国家及 地区的相关卫生部 门应把细菌耐药性 问题提 到一个 战略性高度 ， 采取措施， 定方案， 拟 征服细菌
上述 两个原则 ， 我们 可 以用 下面方法 ： 按照 隔离 开关的正 常的分合操作试 验 ， 到该隔离开关的分合操作 的试验数 据组 Ａｔ ｉ 取其 中最大值 Ａｔ ｉ 得 １， １ ｍ ｘ 把 它 当 作 该 隔 离 开 关 正 常 操 作 变 位 成 功 所 需 要 的 时 间 ＡｔＮ ａ， １ 。我 们 在 得 到 这 个 时 间 Ａｔ Ｎ后 ， 加 上 一 个 安 全 裕 度 Ａｔ （ 据 动 力 电 源 所 配 １ 再 ’根 置 熔 丝 的 典 型 安秒 特 性 曲线 来 选 取 其 值 ， 以取 ３ 可 ｓ左 右 。 ） 到 时 间继 电 得 器 的延 时 Ａｔ大 小 。 后 以交 流 电动 机 转 子 绕 组 不转 动 时 的极 端 情 形 为 基 然 础 ， 额 定 的 动 力 全 电 压 直 接 作 用 下 的 定 子 绕 组 中的 Ｉ （ 仅 仅 受 交 流 电 在 １它
细菌耐药机制的规范
细菌耐药已成为一个全球性问题，耐药细菌感染导致病人住院时间延长、费用增加、死亡率增高，同时也给临床医生抗感染治疗带来困难。
目前细菌耐药性发展速度十分惊人，已对人类健康构成严重威胁。
检测细菌耐药机理是当今细菌学的一个最重要的课题，也是正确指导临床医生合理使用抗生素的重要依据。
在细菌耐药机理的检测方面，包括分子生物学等许多实验方法被广泛应用。
但这些方法的技术要求普遍较高，大多数被用于基础研究。
真正应用到临床微生物实验室的试验方法，需要规范化和标准化，只有这样我们的实验结果才准确、可靠，才能达到互认的要求。
一、革兰阳性球菌耐药机制实验室检测项目（ 1 ）PRSP( 青霉素耐药肺炎链球菌)（ 2 ）MRS( 甲氧西林耐药葡萄球菌)（3 ）HLAR( 高水平氨基糖苷类耐药) 4 ）VISA / VRSA( 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌) （5 ）VRE( 万古霉素耐药肠球菌)（6 ）其他耐药机制 <span class="title03">二、甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS ）检测苯唑西林纸片筛选试验方法：使用含1μg苯唑西林纸片（而不是甲氧西林或萘夫西林）来检测甲氧西林/ 苯唑西林的耐药性。
用直接菌落悬液法制备的接种物（0.5 麦氏比浊浓度菌液）接种MH 琼脂平板，33 ℃-35 ℃孵育24h ，测量抑菌圈直径。
结果判断：按NCCLS / CLSI 解释标准判断结果，金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌抑菌圈直径≤10mm 为耐药，≥13mm 为敏感。
除路邓葡萄球菌外的凝固酶阴性葡萄球菌抑菌圈直径≤17mm 为耐药，≥18mm 为敏感。
同时在…透射光下仔细观察苯唑西林纸片周围抑菌圈内有无细小菌落或轻微弥漫生长，如有说明耐药。
纸片扩散法结果如有疑问，必须进行mecA 基因或PBP2a 测定、头孢西丁纸片试验、苯唑西林MIC 试验或苯唑西林盐琼脂筛选试验，来确定是否为MRS 菌株，选择其中一种试验结果进行报告。
细菌耐药性和耐药性变迁(13-08-16) -
34.5 29.4
抗菌药物
对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为25.2%和29%外，近年来，铜绿假单胞菌对其他受试抗菌 药物的耐药率平稳，耐药率未见显著上升 对阿米卡星、两个酶抑制剂复方制剂、头孢他啶和头孢吡肟的耐药率均＜20% 对其他受试抗菌药物除头孢哌酮（34.5%）外，耐药率＜30%
有临床意义的细菌
• 痰标本：
• 主要细菌：肺炎链球菌, 克雷伯菌属, 流感嗜血杆 菌，金葡菌, 铜绿假单胞菌 • 可能是污染菌: 念珠菌, 草绿色链球菌,凝固酶阴 性葡萄球菌
• 咽拭子：革兰阳性球， A群 β-溶血链球菌，溶血隐 秘杆菌
有临床意义的细菌
• 伤口脓液、抽吸物、组织标本：
• 主要细菌：金葡菌,化脓性链球菌, 其他β-溶血链 球菌, 铜绿假单胞菌, 其他革兰阴性杆菌 • 可能是污染菌: 凝固酶阴性葡萄球菌, 革兰阳性 棒状杆菌
内
容
中国的CHINET和细菌耐药性监测结果 如何解读药敏试验结果 关于头孢哌酮-舒巴坦的判断标准
加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制
• 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物， 应及时将预警信息通报本机构医务人员 金葡菌 目前对青霉素的耐药率大于95% • 对主要目标细菌耐药率超过10% 40%的抗菌药物， 链球菌属对青梅的耐药率＜ 应慎重经验用药 细菌药物敏感性试验的重要性 • 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物， 应参照药敏试验结果选用
哌拉/ 他唑
4.8 14.1 12 0.8 5.7 11.2 5.8 17.5 58.3
耐药性微生物
6
02 微生物耐药性的分子机制
天然不敏感性
有些微生物由于具有一些独 特的结构或代谢，天生对药 物不敏感。如支原体无细胞 壁结构，对青霉素、头孢菌 素等β内酰胺类抗菌药物天 然不敏感。
获得耐药性
有些微生物对原来敏感的抗 生素通过遗传性的改变而获 得的抗药性。
多重耐药性
某一微生物可同时对两种以上作用机制不同的药物所产生的抗药性。生原因很多，具多重耐药性的菌株，可 能含有两个以上的抗药质粒，或其抗药质粒上可能含有多个抗药基因。
耐药性微生物控制、微生物与健康
目录
CONTENTS
01
抗生素的发展与使用
02 微生物耐药性的分子机制
03 微生物耐药性的前景展望
04
微生物与健康
01 抗生素的发展与使用
01
抗生素发现进程
英国细菌学家弗 莱明发现青霉素， 开创抗感染治疗
的神奇时代。
美国微生物学家 瓦克斯曼又在放 线菌中发现、并 且制成了治疗结 核病的链霉素。
04
微生物与健康
50%
青霉素的发明和使用，在第二次世界大战中，曾经 挽救了无数濒临死亡的士兵的生命。此外，一些特 殊的微生物对于人类健康有着潜在的意义。比如加 拿大卡加里大学医学院的李博士发现一种呼肠孤病 毒有望成为胰脏癌、乳癌、肺恶性肿瘤等由于Ras信 号通道被高度活化而导致细胞无限制地生长癌症的 克星。另外我们平时吃的馒头、面包、奶酪、烹饪 中用到的酱油、醋、各种酱料味精以及平时喝的酒 、酸奶、果奶等都是微生物赐予我们的，没有微生 物我们将食不甘味，更不可能有我们对于食物色、 香、味、形、器的追求。
50%
04
微生物与健康
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五、细菌耐药性的控制措施
对于病原菌不明的严重感染或混合感 染，应采用“降阶梯治疗”
第一阶段：使用广谱的抗菌药物，以尽 量覆盖可能导致感染的病原菌；
第二阶段：根据药敏报告，降级换用相 对窄谱的抗菌药物，以减少耐药菌发生的 可能，并优化治疗的成本效益。
在对药物敏感的细菌群体中出现了对抗菌药 物的耐药性，这是获得耐药性与固有耐药性
四、细菌耐药的遗传机制
1、基因突变（gene mutation）
结核杆菌产生多重耐药性，与染色体多个耐药 基因突变的逐步累加密切相关。
革兰阴性杆菌窄谱β-内酰胺酶编码基因发生突变 （多为点突变），产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）。
五、细菌耐药性的控制措施
五、细菌耐药性的控制措施
1、合理用药，防止耐药菌株的产生
● 严格掌握抗菌药物应用的适应症 病毒性感染和发热原因不明者，除并
发细菌感染外，不宜轻易采用抗菌药物。
五、细菌耐药性的控制措施
● 正确选择抗菌药物和配伍 在使用抗生素前，原则上除危重患者
外，应先从患者体内分离出致病菌，并做 药敏试验，选择敏感的抗生素治疗。
二、细菌耐药性概念及其危害性
细菌耐药性：病原菌对抗菌药物产生了 抵抗力，即由原来敏感（sensitive）变为不敏 感或耐药（resistant）。
耐药
敏感
二、细菌耐药性概念及其危害性
耐药性的程度用药物的最小抑菌浓度（MIC）表示 临床上当某抗菌药的MIC小于治疗浓度－－敏感 临床上当某抗菌药的MIC大于治疗浓度－－耐药
一、抗生素的杀菌机制
2、头孢菌素类：第一代(头孢拉定)、 第二代(头孢呋辛)、第三代(头孢他啶、头 孢曲松) 、第四代(头孢吡肟)
3、单环β-内酰胺类：氨曲南 4、头霉素：头孢西丁 5、碳青霉烯类：亚胺培南
一、抗生素的杀菌机制
2、抑制蛋白质的合成
许多抗菌药物能干扰细菌核糖体的功能， 抑制蛋白质合成，导致细菌死亡。
四、细菌耐药的遗传机制
（4）整合子（integron）与多重耐药
整合子是移动性DNA序列，可捕获外源 基因并使之转变为功能性基因的表达单位。
整合子在细菌耐药性的传播和扩散中起 到重要的作用。同一类整合子可携带不同的 耐药基因盒，同一个耐药基因又可出现在不 同的整合子上，介导多重耐药。
细菌耐药性
一、抗生素及其作用机制 二、细菌耐药性概念及其危害性 三、耐药性产生的生化机制 四、耐药性产生的遗传机制 五、细菌耐药性的控制措施
耐药性质粒
耐药基因： 赋予宿主菌 一种或多重 耐药性
四、细菌耐药的遗传机制
R质粒主要以接合方式从耐药菌传递 给敏感菌，使后者变为耐药菌，甚至多重 耐药性。
四、细菌耐药的遗传机制
（2）转化
敏感菌从环境中直接摄取耐药菌游离 的DNA片段。
四、细菌耐药的遗传机制
肺炎链球菌可能通过转化方式，从亲 源关系近的青霉素耐药链球菌（口腔血链 球菌、缓症链球菌和草绿色链球菌）中摄 取突变的pbp基因片段，通过基因重组，形 成镶嵌pbp基因。
例如：肠道杆菌对青霉素的耐药，固有 耐药性始终如一并可预测。
四、细菌耐药的遗传机制
（二）获得耐药（acquired resistance） 细菌DNA的改变导致其获得耐药性表型。耐
药基因来源于基因突变或获得新基因，作用 方式为接合、转导或转化。
可发生于染色体DNA、质粒、转座子等结构 基因，也可发生于某些调节基因。
四、细菌耐药的遗传机制
2、基因转移（gene transfer）
耐药菌株可将耐药基因转移至敏感菌株 中，使后者获得耐药性。
基因转移是细菌耐药性迅速扩散的主 要原因。
四、细菌耐药的遗传机制
携带耐药基因的基因转移元件 ● 质粒（plasmid） ● 转座子（transposon） ● 整合子（integron） ● 噬菌体（phage）
4、增加药物排出
利用能量依赖性主动外排系统，将不同 结构的抗生素同时泵出体外，使菌体内的抗 生素浓度明显降低， 呈多重耐药性。
三、耐药性产生的生化机制
值得注意的是，细菌耐药机制不是相互 孤立存在的，2个或多种不同的机制相互作 用，决定一种细菌对一种抗菌药物的耐药水 平。
三、耐药性产生的生化机制
细菌耐药性
细菌的耐药性
Resistance to Drug
1928年，Fleming很偶然地发现了青霉素。 1941年，青霉素正式用于临床，细菌感染性疾病 的治疗从此进入抗生素时代。抗生素所向披靡。
青霉菌 抑菌圈
金黄色葡萄球菌
青霉素
抗生素的副作用？
耐药性
2011.4.18，《2011年抗菌药物临床应用专项 整治活动方案》
一、抗生素的杀菌机制
临床应用的抗菌药物包括抗生素和化学合成 抗菌药物。
抗生素（antibiotic）：由细菌、真菌、放线 菌等产生的抗生物质，极微量即能选择性杀灭 或抑制其它微生物或肿瘤细胞。
抗菌药物的作用靶位
一、抗生素的杀菌机制 1、阻碍细胞壁的形成
肽聚糖三维 结构的构建
跨膜转运 单体的形成
新生霉素
←DNA多聚酶
一、抗生素的杀菌机制
利福霉素：利福平 抑制DNA依赖性 RNA聚合酶
一、抗生素的杀菌机制
4、损伤细胞膜的功能
多粘菌素等抗生素呈两极性
亲水端：结合膜上蛋白质 亲脂端：与膜中磷脂结合
两性霉素B等与真菌细胞膜上的固醇类结合
细菌耐药性
一、抗生素及其作用机制 二、细菌耐药性概念及其危害性 三、耐药性产生的生化机制 四、耐药性产生的遗传机制 五、细菌耐药性的控制措施
五、细菌耐药性的控制措施
● 正确掌握剂量、疗程和给药方法 用药量应保证血液或感染组织达到有
效抑菌或杀菌浓度，及时杀灭病原菌。
五、细菌耐药性的控制措施
2、严格执行消毒隔离制度 防止耐药菌的交叉感染
加强医院感染控制措施，对耐药感染患者应 予隔离，预防耐药菌的交叉感染和暴发流行。医 务人员应定期检查带菌情况。
三、耐药性产生的生化机制
绿脓杆菌、大肠杆菌、凝固酶阴性 葡萄球菌等可粘附于固体（如导管、插 管、生物材料移植物）或腔道表面，形 成微菌落，并分泌胞外多糖蛋白复合物， 将自身包裹而形成生物被膜，阻止抗菌 药物的渗透，产生多重耐药性。
三、耐药性产生的生化机制
细菌生物被膜的形成过程
三、耐药性产生的生化机制
四、细菌耐药的遗传机制
● 2个末端反向重复序列：能为整合酶 所识别，与插入功能有关。
● 中心序列：带有遗传信息，如常带 有耐药基因、转座酶基因。
肠球菌万古霉素耐药基因
四、细菌耐药的遗传机制
当转座子发生转座时，在插入部位引 入一个或多个耐药基因，使细菌产生耐药 性或多重耐药性。
通过转座方式，转座子可导致在单个 质粒中多个耐药基因聚集成簇，这是多重 耐药菌株产生的重要原因。
四、细菌耐药的遗传机制
耐药基因在细菌间的转移方式 ● 接合（conjugation） ● 转化（transformation） ● 转导（transduction） ● 转座（transposition）
四、细菌耐药的遗传机制 （1）耐药性质粒R质粒接合转移
耐药传递基 因：编码性 菌毛，决定 自主复制与 接合转移
二、细菌耐药性概念及其危害性
多重耐药性（multiple-drug resistance，MDR）
细菌同时对多种作用机制不同（或结构完全 各异）的抗菌药物具有耐性。即一种微生物对三 类或三类以上抗生素同时耐药。
结核分枝杆菌同时对异烟肼、利福平、链 霉素耐药。
二、细菌耐药性概念及其危害性
交叉耐药： 病原体对某种药物耐药后，对于结构近似或作用 性质相同的药物也产生耐药性。 泛耐药性（pan-drug resistance）：是指对绝大多 数抗生素均不敏感。
耐药菌株：具有耐药性的细菌
二、细菌耐药性概念及其危害性
临床上常见的耐药菌
1. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 2. 耐万古霉素肠球菌（VRE） 3. 多重耐药结核菌（MDR-TB） 4.产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌 5. 耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）
细菌耐药性
一、抗生素及其作用机制 二、细菌耐药性概念及其危害性 三、耐药性产生的生化机制 四、耐药性产生的遗传机制 五、细菌耐药性的控制措施
无论何时，消毒和隔离都是 对付病菌的好方法。
五、细菌耐药性的控制措施
3、研制开发新型抗生素
一种新的抗生素从发现到临床应用，通常需 要6～7年。因此，尚难预料人类发明新的抗生素 的速度能否跟上细菌产生耐药性的速度，已引发 对“后抗生素时代”来临的担忧。
● 改良现有抗生素 ● 寻找细菌内抗菌作用的新靶标
一、抗生素的杀菌机制
干扰核糖体30S亚基 （1）氨基糖苷类抗生素：链霉素 （2）四环素类：四环素、多西环素
一、抗生素的杀菌机制
干扰核糖体50S亚基 （3）大环内酯类抗生素：红霉素 （4）林可霉素和克林霉素 （5）氯霉素
一、抗生类（诺氟沙 星、环丙沙星） 抑制DNA解旋酶
三、耐药性产生的生化机制
1、灭活作用
产生灭活酶，通过修饰或水解作用破坏抗 生素，使之转化为无活性的衍生物。这是细 菌产生耐药性的最重要方式。
三、耐药性产生的生化机制
β-内酰胺类：青霉素酶、β-内酰胺酶、超广 谱β-内酰胺酶、金属酶 氨基糖苷类：乙酰转移酶、磷酸转移酶、核 苷酸转移酶 红霉素：红霉素酯酶
四、细菌耐药的遗传机制
肺炎链球菌：对青霉素呈高水平耐药 的原因是：形成镶嵌pbp基因，编码多种与 青霉素亲和力下降的PBP，因而需要更高 浓度的青霉素才能有效抑制PBP的功能。
四、细菌耐药的遗传机制
（3）转座