小学生体检表

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中小学生健康体检表(最终版)

编号：
中小学生健康体检表
学校名称：
年级班级
姓名：
性别
民族
学号
出生日期年月日
家庭地址：
福鼎市医院制
一、既往史：□无
□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。

２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。

形态、机能、视力等项，记录具体数据。

温馨提示：广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。

希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良
好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。

浙江省中小学生健康体检表(样张)

附件
浙江省中小学生健康体检表
学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。

2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。

5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。

××省中小学健康体检表

年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
口腔科
牙齿
（龋齿）
牙周
医生签名
耳鼻喉科
耳
鼻
扁桃体
医生签名
实验室检查
结核菌素
胆红素
谷丙转氨酶
血型
血常规
医生签名
影像检查
医生签名
小学体检编号：
××省中小学生
健康体检表
学生姓名：
小学校名（盖章）：
检查
项目
检查日期
年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
形态及生理功能
身高Cm
体重Kg
胸围Cm
肺活量Ml
血压mmHg
身体发
育情况
医生签名
内科
心
肺
肝
脾
医生签名
眼科
裸眼
视力
右
左
右
左
矫正
视力
右
左
沙眼
结膜炎
色觉
医生签名
外科
头部
颈部
胸部
脊柱
检查项目
检查日期

小学生体检表

编号[ ]
小学生体检表
照片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
监护人
病史标志□（1无2有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼科
裸眼视力
右□.□左□.□
检
查
者;
眼病
沙眼□（1无2有）
结膜炎□（1无2有）
内科
血压
检
查
者：
心
□（1正常2其它）
肺
□（1正常2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常2其它）
脾
肝□厘米，性质□（1正常2其它）
外科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检
查
者：
发育情况
□（1良2中3差）
头面部
□（1正常2其它）
脊柱四肢
□（1正常2其它）
颈部
□（1正常2其它）
泌尿科
□（1正常2其它）
骨科
□（1正常2其它）
普外
□（1正常2其它）
淋巴结
□（1正常2其它）
皮肤科
皮肤
□（1正常2其它）
其它
□（1正常2其它）
检
查
者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常2其它）右耳□（1正常2其它）
检
查
者：
嗅觉
□（1正常2迟钝）
其它
□（1正常2其它）
口腔科
唇腭
□（1正常2其它）
是否口齿□（1否2是）
检
查
者：
牙齿
齿缺失（____+____）□（1正常2其它）
其它
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四川省小学生健康体检表.doc

检查
肝功
两对半
血常规
医生签名
体检
结论
结论及建议
主检医师签名
备注：实验室检查须附检验报告单。
四川省小学生健康体检表
学校名称班级建表日期年月日
学生姓名性别出生年月日民族
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
既往
病史
内科
血压.kpa
心
肺
肝
脾
医生签名
外科
身高(cm)
体重(kg)
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
五官科
裸眼视力
左
右
矫正视力
左
右
沙眼
结膜炎
耳、鼻、喉医生签名Fra bibliotek口腔科
龋齿
牙周组织
医生签名
实验室

儿童入园体检表

儿童入园（所）健康检查表编号：姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg 评价身长（高）cm 评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓1正常2低体重3消瘦4发育迟缓体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿/ / / / 心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防下次随访日期随访医生签名。

学生健康体检表模板

右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）
编号【】
小学生健康体检表
照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼
科
裸眼视力
右□.□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内 Nhomakorabea科
血压
检查者：
心
□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

小学生体检表

2017年在校小学生免费健康体检表
所在学校：明祖陵小学班级：姓名：年龄：体检日期年月日体检单位明祖陵卫生院内容体检项目
一般检查身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体温℃
生活方式体育锻炼
锻炼频率
1.每天
2.每周一次以上
3.偶尔
4.不锻炼
每次锻炼时间分钟
饮食习惯
1.荤素均衡
2.荤食为主
3.素食为主
4.嗜盐
5.嗜零食
6.嗜糖
医生签字
脏器功能口腔
口唇：1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列：1正常 2缺齿 3龋齿
4换牙
咽部：1无充血 2充血
医生
签字视力左眼右眼（矫视：左眼右眼）
医生
签字皮肤1正常 2潮红 3苍白 4黄染 5其他
医生
签字巩膜1正常 2黄染 3充血 4其他
医生
签字
淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他医生签字
脏器功能
肺
佝偻胸：1否 2是
医生
签字呼吸音：1正常 2异常
心脏
心率次/分钟心律：1齐 2不齐
杂音：1无 2有
腹部
压痛：1无 2有
其他：
体检结果1、体检无异常
2、有异常：
医生签字：
体格评价及健康指导意见1、体格评价：1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重
2、健康指导意见：
医生签字：
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小学生健康体检表

小学生健康体检表
编号【】小学生健康体检表
照片学号学校班级
姓名性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼科裸眼
视力
右□.□左□．□
检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）
内科血压
检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）
肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾
□厘米，性质□（1正常，2其
它）
身高□□□厘米体重□□□千克
检查者：发育
情况
□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）
脊柱
四肢
□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）
泌尿
外
□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）
普外□（1正常，3其它）淋巴结
皮肤
科
皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：
耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）
检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它
口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它
胸部透视检查者：
实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：。

小学生健康体检

头部
颈部
脊柱
胸部
四肢
皮肤
淋巴结
咽部
口腔
牙周
牙齿数
龋齿数
其他
眼科
沙眼
左眼视力
右眼视力
辅助检查
血红蛋白（Hb）
g／L
其他
体检结果
检查单位盖章：
陈仓区妇幼保健院
医生意见
医生签名
体检时间
201年月日
注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、“其他”写上病名。
小学生健康体检表
学校名称
班级
编号
姓名
性别
出生日期
年月日
年龄
既往史
1、先天性心脏病2、癫痫3、贫血4、哮喘5、佝偻病6、其他
过敏史
形体机能
身高cm
血压mmHg1.正常2.偏高3.偏低
体重kg
肺活量ml1.优秀2.良好3.及格4.不及格
体格发育评价
1、正常2、低体重3、消瘦
4、发育迟缓5、超重6、肥胖
内科
2、检查无阳性发现者可填“（—）’’,发现阳性结果填写病名或阳性特征。

学生健康体检表模板完整

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
选填一年内连续、经常、多次出现的症状
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称

中小学生健康体检表_doc(完整资料).doc

中学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名性别民族学号
出生日期年月日现住址
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学年项日期
目
一
二
三
备注
形体机能
身高 (cm)
体重 (kg)
血压 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色觉
沙眼
结膜炎
医生签名
内科
心脏
肺
肝脾
医生签名
口腔
龋齿
牙周
医生签名
身高 (cm)
体重 (kg)
血 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色觉
沙眼
结膜炎
医生签名
内科
心脏
肺
肝脾
医生签名
口腔
龋齿
牙周
医生签名
外科
头颈
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名ห้องสมุดไป่ตู้
检验
*肝功能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
外科
头颈
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名
检验
*肝功能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
注：*项目特定人群检查
小学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名性别民族学号
出生日期年月日现住址
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学年
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
体检日期
形体机能

学生健康体检表模板

编号【】
小学生健康体检表
学号学校班级
姓名性别年龄监护人
照
片
既往病史（此栏由班主任如实填写）
病史标志□（1 无，0 有）
裸眼
右□. □左□．□
眼视力
检查者：科
眼病沙眼□（1 无，0 有）结膜炎□（1 无，0 有）
血压
内心□（1 正常， 2 其它）肺□（1正常， 2 其它）
检查者：科
肝肝□厘米，性质□（1 正常， 2 其
它）脾
脾□厘米，性质□（1 正常， 2 其
它）
身高□□□ 厘米体重□□□ 千克
发育□（1 良，2 中，3 差）头面部□（1正常， 2 其它）
情况
脊柱□（1 正常， 2 其它）颈部□（1正常， 2 其它）检查者：四肢
泌尿□（1 正常， 2 其它）骨科□（1正常， 2 其它）
外
普外□（ 1 正常， 3 其它）淋巴结
皮肤
皮肤□（1 正常， 2 其它）其它检查者：科
耳鼻
听力左耳□（1 正常， 2 其它）右耳□（1 正常， 2 其它）
检查者：检查
嗅觉□（1 正常， 2 迟钝）其它
唇腭□（1 正常， 2 其它）是否口吃□（1 否， 2
是）检查者：
口腔
科
牙齿
齿缺失（ + ）□（1正常，2
其它）其它
胸部透视检查者：
实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：专业资料学习资料教育培训考试建筑装潢资料。

小学生健康体检表

右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
健康体检表
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）ຫໍສະໝຸດ 头面部□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）
2照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼
科
裸眼视力
右□.□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内
科
血压
检查者：
心
□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）