6总监自查表--供水业务分离移交改造工程
管道分质供水卫生管理自查表(2020年版)
具有日常储备的应急处理设施
发生饮用水污染事件的，应立即予以处置，防止事故扩大，在2小时内，向所在地区卫健行政部门报告
从业人员
配备专（兼）职的卫生管理、生产、检验等岗位人员
直接从事制、管水的人员持有效健康合格证明
工作期间保持良好的个人卫生
自查人员： 自查日期： 联系电话：
墙壁和天花板用浅色，防霉、防腐蚀、防潮、防渗的无毒材料覆涂
地面平整、耐磨防滑，采用耐腐蚀、不渗水的无毒材料，需要清洗的工作区地面有坡度，不渗水，有地漏和污水排放沟
门窗采用不变形、耐腐蚀材料制成，有上锁装置，有防蚊蝇、防尘、防鼠等防护措施
通风良好
净水机房和单独设立的泵房、清水池等设施周围30米内无污染源
管道分质供水卫生管理自查表（2020年版）
供水小区名称： 管理企业名称：
供水小区地址：
自查项目
自查内容
自查结果
备注
符合要求
不符合要求
合理缺项
卫生许可
持有效卫生许可证
净水机房
净水机房为专用场所，面积不小于100平方米
满足生产工艺及设备清洗维护的卫生要求
应设置更衣室、贮存相关材料的场所
净水机房不与中水、污水处理设施、有污染品堆放的房间相邻
净水机房不设置卫生间
配备空气消毒设施
采用紫外线空气消毒时，紫外线灯应按30W/（10-15m2）吊装设置，距地面宜为2m
系统及设备设施
供水系统独立设置，并设计为循环管网
安装在线实时检测仪表
设置水质采样口（出水采样口和回水采样口）
持有涉水产品有效卫生许可批件
持有消毒产品有效卫生安全评价报告
每பைடு நூலகம்对供水管网进行至少一次清洗消毒
水利工程自查表
项目法人盖章：
×××工程自查复核意见表
日期：
工程概况
批复建设内容 复核情况 工程主要项目 1.护坡： 施工质量复核 2.垫层： 情况 3.其他：
重要隐蔽单元工 程或关键部位单 元工程验收情况 1.单元工程（工序）评定资料是否齐全：
工程资料整理 2.施工管理资料是否齐全： 情况 3.检验记录是否真实、齐全：
职务/职称
签名
4.其他
自查发现存在 的主要问题
存在问题整改 情况
复核小组核定 意见 单位名称 项目法人 复核小组成员 监理单位 设计单位 施工单位 其他
注：1.自查复核意见表须各建设单位技术负责人、监理单位总监理工程师、设计单位项目负责人、施工单位项 目经理/建造师确认签名方可有效； 2.自查复核意见表要在分部、单位工程验收前送我局备案。
自查自纠监理项目部表格(监理部)用表
（1）□是、□否、□无此项
①□是、□否、□无此项
②□是、□否、□无此项
（2）□是、□否、□无此项
（3）□是、□否、□无此项
（4）□是、□否、□无此项
（5）□是、□否、□无此项
（6）□是、□否、□无此项
序号
自查项目
自查内容
自查记录
自纠记录
06
安全生产
施工现场安全防护措施情况
整改复查情况
截至年月日，施工安全隐患已整改条，尚有条正在整改中；工程质量问题已整改条，尚有条正在整改中。
检查人（签字）：检查日期：自纠复查人（签字）：复查日期：
监理单位或项目管理机构（盖章）总监（签字）
表4监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表
工程名称：城北改造建设项目安置区Q2、Q3地块（项目监理部）日期：
序号
自查项目
自查01
总监到岗
履责情况
关键部位施工作业时到岗情况
如下关键部位施工作业时，总监是否到现场巡视：
（1）深度大于5米的基坑（槽）支护、土方开挖，高大模板（拱架）安装，脚手架基础施工及第一步搭设，悬挑式脚手架悬挑梁安装，爬升式脚手架爬升安装，特种设备安装（含塔吊、施工升降机加节升高安装）、拆卸，悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备安装调试，盾构掘进机等地下暗挖设备安装调试，爆破工程爆破，其他危险性较大分部分项工程施工、安装、拆卸时。
（5）未按规定对涉及结构安全的试块、试件和有关材料实行见证取样送检
（6）未按相关规定处理质量缺陷、质量问题行为
（1）□是、□否、□无此项
（2）□是、□否、□无此项
（3）□是、□否、□无此项
（1）□是、□否、□无此项
（2）□是、□否、□无此项
在监项目自查自纠表
在监项目自查自纠表工程名称：序号自查自纠内容能否按规定编制监理规划和监理实行细则3能否按规定审察施工组织设计和专项施工方案456789101112131415能否按规定成立监理管理台账工程所在地：自查状况备注是否□监理规划□安全监理实行细则□扬尘治理监理实行细则□旁站监理实行细则□水电、设备安装监理实行细则□目睹取样计划□土建专业监理实行细则□其余□施工组织设计□安全文明施工方案□扬尘治理专项方案□消防专项方案□应急办理专项方案□暂时施工用电专项方案□脚手架专项方案□钢筋、模板、混凝土专项施工方案□节能专项施工方案□质量通病防治专项方案□其余□现场安全隐患排查整顿台账□扬尘治理台账□原资料、设备、构配件进场台账□目睹取样台账□混凝土芯片植入台账□其余4能否按规定实时组织分部分项查收5在完工查收过程中能否存在未执行监理职责而被责令从头组织工程完工查收6对未按国家强迫性标准施工的行为能否予以了遏止或实时向主管部门进行了报告7能否实时发现生产安全事故隐患并按规定采纳了监理举措，或施工单位拒不整顿实时向主管部门进行了报告8能否实时对进场机械、设备及安全设备投入使用或安装、拆卸行进行了审察在监项目自查自纠表工程名称：序号自查自纠内容能否按规定对要点部位、要点工序实行旁站、巡视和平行查验等形式，对建设工程实行监理能否按规定对施工单位项目管理人员及各种特种作业人员资格进行审察能否按规定按期召开监理例会（供给会议签到表及会议纪要）能否组织监理人员按期对工程项目进行安全检查（供给安全检查纪要）能否按规定对危大工程进行辨别能否按规定实时编写了监理日志、旁站记录、巡视记录、重要危险源总监带班记录、监理月报等，监理日志、旁站记录、巡视记录、重要危险源总监带班记录、监理月报的编写能否切合要求能否按规定敦促施工单位落实扬尘治理举措能否存在项目监理班子电子考勤不合格现象能否存在监理人员越级署名或虚假署名现象能否存在将不合格的建设工程、建筑资料、建筑构配件和设备按合格署名确认现象项目能否发生过质量事故9项目能否发生过安全事故1011能否存在与建设单位签署“阴阳合同”现象12能否存在与建设单位或施工单位串联、故弄玄虚，降低工程质量现象13能否存在被上司主管部门通告责备或记不良记录141516能否存在被上司主管部门行政处分工程所在地：自查状况是否备注□住建部□省住建厅□市城乡建设局□县（市、区）建设局□市城乡建设局□县（市、区）建设局在监项目自查自纠表工程名称：序号自查自纠内容25能否存在被上司主管部门暂停进入市场、列入黑名单工程所在地：自查状况备注是否□市城乡建设局□县（市、区）建设局。
监理工程项目自查情况表
监理单位
项目名称
建设单位
施工单位
工程地点
工程规模
形象进度
自查内容
自查情况
自纠情况
承揽业务
是否履行招投标手续，有无越级承揽任务、挂靠、转让等现象。
监理收费
是否按国家收费标准收费，是否存在阴阳合同。
人员配备
总监、总代、专监及监理员是否按投标承诺到位，专业是否配套，是否持证上岗。
质量控制
是否组织图纸会审、施工组织设计方案审查、工程分包审查，是否对危险性较大工程专项施工方案进行审查。原材料验收、见证抽检、隐蔽验收、分部分项验收等；旁站情况，对质量隐患的处理。
安全监理
对施工组织设计、专项方案的审查，对安全事故隐患的处理，是否按照法律法规和工程强制性标准实施安全监或介绍施工队伍、建材、设备等
监理资料
监理规划、监理细则、旁站方案、监理月报、日志、旁站记录、会议纪要、监理通知、总结等监理资料是否完整。
其他违章情况：
自查人员（签名）：
检查日期：
监理单位自查自纠记录表
截至年月日，施工安全隐患已整改2条，尚有0条正在整改中；工程质量问题已整改0条，尚有0条正在整改中。
检查人（签字）： 检查日期：2017年 月 日 自纠复查人（签字）： 复查日期：
监理单位或项目管理机构（盖章） 总监（签字
3．否；
4．未发生；
5．否；
6．是；
7．未发生；
8．否；
能严格履行主要职责。
序号
自查项目
自查内容
自查记录
自纠记录
04
安全生产
检查施工单位安全生产管理情况
施工单位是否存在下列问题：
（1）不按监理通知按期整改
（2）未按规定配备专职安全生产管理人员的
（3）使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料
6．1管道安装时，装卸机械周边安全警示标志不足。
6．2W11-W19污水管道开挖完，未进行围护及加设警示。
序号
自查项目
自查内容
自查记录
自纠记录
06
安全生产
施工现场安全防护措施情况
（１）“三宝”、“四口”、临边防安全防护措施是否存在事故隐患
（２）施工用电安全护措施是否存在不符合相关规定
（３）施工机具安全防护措施是否符合相关规定
4．否；
5．否；
6．否；
7．否；
8．否；
9．现阶段不存在。
10
工程实体质量情况
（1）是否存在涉及结构安全的工程质量问题
（2）是否存本项第（1）点以外的工程质量问题
1．否；
2．否。
11
其他
检查情况汇总
1、本次共检查出履行职责问题0条，其中监理单位问题0条，施工单位0条。
2、本次共检查出实体工程质量问题0条，其中结构安全隐患的问题0条；施工安全隐患2条，其中重大施工安全隐患0条。
政供水企业自查自纠报告表
卫生主管部门
从事直接供、管水工作或安排患有有碍饮用水卫生疾病的或病原携带者从事直接供、管水工作。
11
未取得卫生许可证而擅自供水的
12
供应的饮用水不符合国家规定的生活饮用水卫生标准的
13
价格管理部门
违反价格管理的法律、法规规定
没有按照规定公示收费项目和标准，或者不执行国家规定的水价政策，擅自设立收费项目、变更收费标准的，
（四）阻碍他人购买、接受其它经营者提供的符合技术标准要求的商品。
15
公安消防部门
违反《消防法》及相关法律、法规
违反规定，未履行消防安全职责；
消防设施、器材或者消防安全标志的配置、设置不符合国家标准、行业标准，或者未保持完好有效的。
16
质量技术监督部门
违反《特种设备安全监察条例》
使用超期未检或不合格的特种设备
17
其它
其他违法违规行为（如液氯、氯气的运输、储存、使用等，未配备足够的抢修防护设备，未定期检查等；抢修抢险物资未按规定配备；应急预案未及时演练等等）
备注：如有存在违法违规行为，在备注栏说明存在违法违规的事实及行为，整改情况。
填报人：联系电话：
附件二：
供水企业自查自纠报告表
填报单位：（盖章）填报日期：年月日
序号
供水管理相关部门
依据
违法违规事项
是否存在
备注
1
供水管理部门
违反供水行业管理等的法律、法规
供水水质、水压不符合国家规定标准
2
未履行停水通知义务
3
未按照规定检修供水设施或者在供水设施发生故障后未及时抢修
4
无证或者超越资质证书规定的经营范围进行城市供水工程的设计或者施工
监理自查自纠表格6
监理自查自纠表格6序号：______项目名称：______________________监理单位： ______________________自查人员：______________________自查时间：______________________自纠时间：______________________自查内容：1. 工程进度是否符合合同要求？有无延误情况？是否及时向业主汇报？2. 工程质量是否符合规范要求？有无质量问题？是否及时整改？3. 施工安全是否得到重视？有无事故发生？是否及时采取措施？4. 材料是否符合标准要求？有无假冒伪劣情况？是否及时更换？5. 施工人员是否按规定操作？有无违章行为？是否及时纠正？自查结果：1. 工程进度方面，____________________________________________________________2. 工程质量方面，____________________________________________________________3. 施工安全方面，____________________________________________________________4. 材料质量方面，_____________________________________________________________5. 施工作业方面，_____________________________________________________________自纠措施：1. 对于工程进度延误，___________________________________________________________2. 对于工程质量问题，___________________________________________________________3. 对于施工安全事故，___________________________________________________________4. 对于材料质量问题，___________________________________________________________5. 对于施工违章行为，___________________________________________________________总结与改进：根据自查自纠情况，总结本次自查存在的问题，并提出改进措施，确保工程施工顺利进行，质量安全有保障。
工程监理自查自纠表
工程监理自查自纠表为了确保工程质量和施工进度的顺利进行，我们应该时刻关注工程监理工作的自查自纠工作。
通过自查自纠，我们可以及时发现问题并予以解决，确保工程达到预期的效果。
以下是工程监理自查自纠表，供大家参考。
一、工程概况1.工程名称：2.工程地点：3.工程阶段：4.工程进度：5.工程质量要求：二、监理文档管理1.监理合同是否已经签订？2.监理人员是否已经到岗？3.监理手续是否已经办理完毕？4.监理文件是否齐全？5.监理档案是否及时归档？6.监理资料是否保密？7.监理日志是否及时记录？三、施工组织管理1.施工单位是否按规定组织？2.施工方案是否合理？3.施工人员是否符合资质要求？4.施工人员是否进行定期培训？5.施工设备是否齐全？6.施工现场是否整洁？7.施工单位是否按规定手续施工？8.施工单位是否按规定保护环境？四、质量管理1.质量检验是否符合标准？2.质量记录是否完整？3.质量问题是否及时处理？4.质量问题是否及时反馈？5.质量问题是否及时整改？6.质量问题是否及时总结？7.质量问题是否及时通报相关部门？五、安全管理1.安全生产是否符合规定？2.安全培训是否到位？3.安全措施是否齐全？4.安全事故是否能及时处理？5.安全问题是否及时纠正？6.安全问题是否及时整改？7.安全问题是否及时通报相关部门？六、进度管理1.进度计划是否合理？2.进度是否按计划进行？3.进度问题是否及时解决？4.进度问题是否及时反馴令到相关部门？5.进度问题是否及时整改？七、费用管理1.费用预算是否合理？2.费用开支是否符合预算？3.费用问题是否及时处理？4.费用问题是否及时整改？5.费用问题是否及时通报相关部门？八、其他问题1.其他问题是否及时处理？2.其他问题是否及时整改？3.其他问题是否及时通报相关部门？以上是工程监理自查自纠表，希望通过自查自纠，我们可以及时发现并解决问题，确保工程质量和进度的顺利进行。
希望各位同事认真填写，并严格执行，为工程施工提供有效支持。
监理自查自纠表
（2）经总监审批签字的安全技术措施或专项施工方案是否还存在违反安全强制性标准或针对性差的现象
（3）是否存在未监督施工单位按照施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案组织施工的现象
（4）是否按规定参加建筑起重机械的验收并签字
（5）是否对整体提升脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施的验收手续进行核查、签收、备案
自查记录
自纠记录
04
安全生产
检查施工单位安全生产管理情况
施工单位是否存在下列问题：
（1）不按监理通知按期整改
（2）未按规定配备专职安全生产管理人员的
（3）使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料
（4）未根据工程特点组织制定、落实安全施工措施
（5）未根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施
2、本次共检查出实体工程质量问题条，其中结构安全隐患的问题条；施工安全隐患条，其中重大施工安全隐患条。
整改复查，尚有条正在整改中；工程质量问题已整改条，尚有条正在整改中。
检查人（签字）：检查日期：自纠复查人（签字）：复查日期：
监理单位或项目管理机构（盖章）总监（签字）
（5）施工现场是否存在安全隐患
序号
自查项目
自查内容
自查记录
自纠记录
06
安全生产
施工现场安全防护措施情况
（１）“三宝”、“四口”、临边防安全防护措施是否存在事故隐患
（２）施工用电安全护措施是否存在不符合相关规定
（３）施工机具安全防护措施是否符合相关规定
（４）是否按规定设置安全警示标志牌
（５）对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，是否采取了专项防护措施
监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表[1]
![监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/7be524cd4693daef5ef73d8b.png)
（6）安全事故隐患消除后，是否及时组织复查并签署复查意见
（7）可能导致群死群伤的安全事故隐患，施工单位拒不整改或不停工整改，是否及时向工程项目监管部门报告的（以书面材料为准）
（8）是否存在未及时制止违规施工作业的现象
1、有对施工单位或其项目管理机构的定期检查进行监督
（9）未按规定向作业人员提供安全防护用具（含安全帽、安全带）和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害
05
危险性较大分部分项工程
（1）是否存在总监尚未按规定对施工现场已施工、安装或搭设的以下安全技术措施或专项施工方案进行审查的现象：
①基坑支护与降水、土方开挖与边坡防护、模板、特种设备安装、拆卸（含塔吊、施工升降机）、大型装配（吊装）工程、地下暗挖工程、脚手架（含料台）、拆除、爆破以及其他危险性较大分部分项工程
2、本次共检查出实体工程质量问题条，其中结构安全隐患的问题条；施工安全隐患条，其中重大施工安全隐患条。
整改复查情况
截至年月日，施工安全隐患已整改条，尚有条正在整改中；工程质量问题已整改条，尚有条正在整改中。
检查人（签字）：检查日期：自纠复查人（签字）：复查日期：
监理单位或项目管理机构（盖章）总监（签字）：
②施工现场临时用电施工组织设计或者安全用电技术措施和电气防火措施。
（2）经总监审批签字的安全技术措施或专项施工方案是否还存在违反安全强制性标准或针对性差的现象
（3）是否存在未监督施工单位按照施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案组织施工的现象
（4）是否按规定参加建筑起重机械的验收并签字
（5）是否对整体提升脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施的验收手续进行核查、签收、备案
监理单位自查参考表
合同补充协议、监理例会会议纪要是否有背离施工总承包合同实质性约定的内容
□符合□基本符合□不符合
按合同约定或实际需要，需分包专业工程是否按规定进行了招标、签订专业分包合同。
□符合□基本符合□不符合
是否审核了分包单位资质、安全生产许可证等安全资料，是否签署了安全生产协议，分包施工人员资质是否满足要求。
□符合□基本符合□不符合
项目主要管理人员（技术、安全、预算、质量）证书与施工总承包合同中的名称是否一致
□符合□基本符合□不符合
工程分包后，施工总承包单位在施工现场是否设立了完善的管理机构并实施有效管理
□符合□基本符合□不符合
分包合同承包人与分包企业资质等级证书中的单位名称是否一致
□符合□基本符合□不符合
□符合□基本符合□不符合
是否按规定组织对施工单位的预警分析和处置措施进行了审查。
□符合□基本符合□不符合
对施工单位质保体系是否有审查，是否签署意见、审查意见是否属实；
□符合□基本符合□不符合
对试验单位和分包队伍资质报审表是否有审查意见、签字是否齐全、审查意见是否属实
□符合□基本符合□不符合
是否对工程物资产品合格证、出厂质量证明齐全性及真实性进行检查；
□符合□基本符合□不符合
专业分包合同是否加盖合同备案专用章建设单位与总包单位、总包单位与分包单位是否签订背离施工总承包合同实质性约定的其他协议
□符合□基本符合□不符合
现场行为
是否对安全专项施工方案应急救援预案、周边环境风险源保护措施方案、安全防护措施费用使用计划等进行审批；
□符合□基本符合□不符合
经审批的方案是否违背强制性标准。
□符合□基本符合□不符合
检查验收制度、督促整改制度、工地例会制度、资料归档制度、监理工作报告制度等管理制度并有效执行
监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表(2015.7.10)
监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表工程名称：莆田玉湖新城明珠路安置房文溪路安置房施工阶段：主体砼浇筑阶段编号：2015-07-10序号自查项目自查内容自查记录自纠记录01总监到岗履责情况关键部位施工作业时到岗情况如下关键部位施工作业时，总监是否到现场巡视：（1）深度大于5米的基坑（槽）支护、土方开挖，高大模板（拱架）安装，脚手架基础施工及第一步搭设，悬挑式脚手架悬挑梁安装，爬升式脚手架爬升安装，特种设备安装（含塔吊、施工升降机加节升高安装）、拆卸，悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备安装调试，盾构掘进机等地下暗挖设备安装调试，爆破工程爆破，其他危险性较大分部分项工程施工、安装、拆卸时。
（2）桩基础、主体结构主要受力构件钢筋安装和砼浇筑施工，预应力张拉，斜拉桥拉索张拉，悬索桥主缆架设，钢结构、网架、索膜安装，劲钢（管）安装，建筑幕墙骨架安装，污工拱砌筑，大梁等预制构件起重吊装，地下暗挖工程掘进，涉及结构安全的其他分部分项工程施工、安装。
总监有到场巡视。
以日记为凭02 重要环节到岗情况如下重要环节总监是否到岗：（1）特种设备、基坑支护、外脚手架、高大模板支撑体系、悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备、盾构掘进机等地下暗挖设备以及其他危险性较大安全设施验收（2）基槽、地基处理、桩基、预应力、混凝土结构、钢结构、网架、索膜、劲钢（管）砼、幕墙、道路各结构层、桥梁墩台、盖梁、索塔、锚碇、桥跨承重结构、管道主体结构、隧道结构和其他涉及质量安全的分部或子分部验收（含中间验收）主体结构主要受力钢筋安装和砼浇筑施工总监有到现场巡视。
符合要求03 履行主要职责情况履行主要职责情况（1）是否对施工单位或其项目管理机构的定期检查进行监督（2）是否出具虚假或不真实监理报告（3）是否存在与建设或施工单位串通，弄虚作假，降低工程质量现象（4）工程质量无法保证需要进行停工处理时或有必要停工以消除隐患时以及发生必须暂时停止施工的紧急事件时，总监理工程师是否按规定签发了工程暂停令（5）是否存在施工现场发现安全事故隐患，未书面要求施工单位整改的现象（6）安全事故隐患消除后，是否及时组织复查并签署复查意见（7）可能导致群死群伤的安全事故隐患，施工单位拒不整改或不停工整改，是否及时向工程项目监管部门报告的（以书面材料为准）（8）是否存在未及时制止违规施工作业的现象（1）项：是（2）项：否（3）项：否（4）项：是（5）项：否（6）项：是（7）项：无发生（8）项：否符合要求序号自查项目自查内容自查记录自纠记录04 安全生产检查施工单位安全生产管理情况施工单位是否存在下列问题：（1）不按监理通知按期整改（2）未按规定配备专职安全生产管理人员的（3）使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料（4）未根据工程特点组织制定、落实安全施工措施（5）未根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施（6）特种作业人员存在无证上岗现象（7）项目负责人、专职安全生产管理人员存在未经建设行政主管部门考核合格便上岗现象（8）在作业人员进入新的岗位或新的施工现场前或在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，未对作业人员进行相应的安全生产教育培训（9）未按规定向作业人员提供安全防护用具（含安全帽、安全带）和安全防护服装，并书面告（1）项：监理通知单未及时反馈（2）项：否（3）项：否（4）项：否（5）项：否（6）项：否（7）项：否（8）项：否（9）项：否（1）责令施工单位及时进行反馈知危险岗位的操作规程和违章操作的危害05 危险性较大分部分项工程（1）是否存在总监尚未按规定对施工现场已施工、安装或搭设的以下安全技术措施或专项施工方案进行审查的现象：①基坑支护与降水、土方开挖与边坡防护、模板、特种设备安装、拆卸（含塔吊、施工升降机）、大型装配（吊装）工程、地下暗挖工程、脚手架（含料台）、拆除、爆破以及其他危险性较大分部分项工程②施工现场临时用电施工组织设计或者安全用电技术措施和电气防火措施。
监理工作自查表
4
5
施工环保监理
2
因监理工作失职发现环境污染事件的，每起扣2分。
没有发生环境污染事件
2
6
费用监理
2
因监理工作失职，签认了的工程数量或工程费用存在明显错误的，每次扣2分。
签认了的工程数量、工程费用正确无误
2
7
进度监理
1
由于监理办原因，导致受监工程进度滞后，实际工程进度在计划进度控制曲线下限内的，扣0.5分；在计划进度控制曲线下限以外的，扣1分。
2
3
质量监理
3
因监理工作失职发生工程质量问题，或造成工程返工的，每次扣3分。
没有出现
3
4
施工安全监理
4
1、安全台账未建立的，或对危险性较大的分项工程专项方案未审查的，每有一次扣2分；
2、因监理工作失职发生安全事故，造成人员死亡2人及以下的，每起扣2分；死亡3人及以上的，每起扣4分。
1、建立了安全监理台账、对危险性较大的分期工程专项方案进行了审查；
5、变更工程量的计算有错误的，每一项扣1分。
变更合理，变更手续完备，变更申报资料齐全、变更单价组价合理，变更工程量计算正确。
15
3
资金使用
15
1、未按招标文件承诺全额到位流动资金的，视到位额度情况扣1~3分；
2、动员预付款和材料设备预付款存在不规范、不合理使用情况的，每一次扣1分；
3、大额资金汇出未向业主（指挥部）办理报批手续的，每一次扣1分；
2、替换人资格条件（包括职称、资质）有低于投标文件承诺的，每发生一项次，在第一款基础上分别再扣2、1、0.5分；
3、主要管理人员身份存在与承包人关系不符的，每发生1人次扣2分。
监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表
监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表工程名称：公园东路地块安置房序号自查项目自查内容01总监到岗履责情况关键部位施工作业时到岗情况如下关键部位施工作业时，总监是否到现场巡视：（1）深度大于5米的基坑（槽）支护、土方开挖，高大模板（拱架）安装，脚手架基础施工及第一步搭设，悬挑式脚手架悬挑梁安装，爬升式脚手架爬升安装，特种设备安装（含塔吊、施工升降机加节升高安装）、拆卸，悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备安装调试，盾构掘进机等地下暗挖设备安装调试，爆破工程爆破，其他危险性较大分部分项工程施工、安装、拆卸时。
（2）桩基础、主体结构主要受力构件钢筋安装和砼浇筑施工，预应力张拉，斜拉桥拉索张拉悬索桥主缆架设，钢结构、网架、索膜安装，劲钢（管）安装，建筑幕墙骨架安装，污工拱砌筑，大梁等预制构件起重吊装，地下暗挖工程掘进，涉及结构安全的其他分部分项工程施工、安装。
02 重要环节到岗情况如下重要环节总监是否到岗：（1）特种设备、基坑支护、外脚手架、高大模板支撑体系、悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）设备、盾构掘进机等地下暗挖设备以及其他危险性较大安全设施验收（2）基槽、地基处理、桩基、预应力、混凝土结构、钢结构、网架、索膜、劲钢（管）砼、幕墙、道路各结构层、桥梁墩台、盖梁、索塔、锚碇、桥跨承重结构、管道主体结构、隧道结构和其他涉及质量安全的分部或子分部验收（含中间验收）03 履行主要职责情况履行主要职责情况（1）是否对施工单位或其项目管理机构的定期检查进行监督（2）是否出具虚假或不真实监理报告（3）是否存在与建设或施工单位串通，弄虚作假，降低工程质量现象（4）工程质量无法保证需要进行停工处理时或有必要停工以消除隐患时以及发生必须暂时停止施工的紧急事件时，总监理工程师是否按规定签发了工程暂停令（5）是否存在施工现场发现安全事故隐患，未书面要求施工单位整改的现象（6）安全事故隐患消除后，是否及时组织复查并签署复查意见（7）可能导致群死群伤的安全事故隐患，施工单位拒不整改或不停工整改，是否及时向工程项目监管部门报告的（以书面材料为准）（8）是否存在未及时制止违规施工作业的现象序号自查项目自查内容04安全生产检查施工单位安全生产管理情况施工单位是否存在下列问题：（1）不按监理通知按期整改（2）未按规定配备专职安全生产管理人员的（3）使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料（4）未根据工程特点组织制定、落实安全施工措施（5）未根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施（6）特种作业人员存在无证上岗现象（7）项目负责人、专职安全生产管理人员存在未经建设行政主管部门考核合格便上岗现象（8）在作业人员进入新的岗位或新的施工现场前或在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时未对作业人员进行相应的安全生产教育培训（9）未按规定向作业人员提供安全防护用具（含安全帽、安全带）和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害05 危险性较大分部分项工程（1）是否存在总监尚未按规定对施工现场已施工、安装或搭设的以下安全技术措施或专项施工方案进行审查的现象：①基坑支护与降水、土方开挖与边坡防护、模板、特种设备安装、拆卸（含塔吊、施工升降机）大型装配（吊装）工程、地下暗挖工程、脚手架（含料台）、拆除、爆破以及其他危险性较大分部分项工程②施工现场临时用电施工组织设计或者安全用电技术措施和电气防火措施。
单位(子单位)工程结构安全和使用功能性检测记录表
工程名称 序号
供水业务分离移交-西月潭小区配 水管线改造工程
安全和功能检查项目
施工单位
克拉玛依市禹荣有限责任公司
资料核查意见
功能抽查结果
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 结论：
压力管道水压试验（无压力管道闭水试验）记录 给水管道冲洗消毒记录及报告
抽升泵站的地面建筑 其他 结论：
施工项目经理：
总监理工程师：
年月日
年月日
注：抽升泵站的地面建筑宜符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验 其它管道设备安装调试报告及功能检测
管道位置高程及管道变形测量及汇总 阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验
防腐绝缘检测汇总及抽查检验 钢管焊接无损检测报告汇总
混凝土试块抗压强度试验ຫໍສະໝຸດ 总 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总地基基础加固检测报告 桥管桩基础动测或静载试验报告 混凝土结构管道渗漏水调查记录
施工界面移交检查记录表(模板)
同上
（签署意见和时间)
监理单位意见 建设单位意见
(签署意见和时间) (签署意见和时间)
备注
本表一式四份，移交、接收、监理、建设单位各执一份。
交检查记录表
编号： （如：防水－001）
成后防水进场阶段）
检查情况 容做详细描述，如有数据以数据描 时以图纸、照片移交（如：总坪向 ）。
同上 同上 同上 同上 同上 见和时间) 见和时间) 见和时间) 、建设单位各执一份。
（如：总包移交防水）移交检查记录表
编号： （如：防水－001）
பைடு நூலகம்
工程名称－栋号
移交部位
移交阶段
（如：基础垫层完成后防水进场阶段）
移交单位
移交人
接收单位
接收人
序号
1
2 3 4 5 6 接收单位意见
移交内容
检查情况 按左边内容做详细描述，如有数据以数据描 述，必要时以图纸、照片移交（如：总坪向 景观移交）。
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5
旁站记录
旁站记录严格按照规范内容填写，要点明确，相关资料闭合。
符合要求
6
巡视检查、安全巡视检查、平行检查
安全“三个一”：每周进行一次安全检查、每周召开一次安全（专题）会议、每周下发一份安全监理通知单，安全知识文件学习记录、安全巡视检查记录、安全专题会议纪要、安全通知单、整改回执单、工程暂停令、监理月报、安全事故调查及处理记录等各项监理资料齐备且交圈闭合。是否使用建设工程监理规范GB50319-2013中相关用表有效版本，以及建设工程施工安全监理规程XJJ044-2010中相关用表有效版本。本项工作开展应符合建设工程施工安全监理规程XJJ044-2010中第4.2条的要求。对危险性（含超过一定规模危险性）较大的分部分项工程组织验收并留有记录的。根据规范要求及工程特点进行平行检查；平行检查记录内容详实、及时，相关资料闭合。
7
进度控制
审核承包方报审的进度计划总、月、周进度；滞后原因分析及纠偏措施，可追溯。计划的符合性，附件齐全，签认的准确、时效、闭合。
进度超前
8
建筑起重机械/自升式设施/安全设施
设备型号、数量与施工组织设计符合，有无设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件，是否核查设备安装、拆卸单位的资质证书、安全生产许可证和特种人员作业操作证，且上述证书在有效期内，是否审核设备安装、拆卸专项方案的或方案有违反强制性标准，现场施工使用的起重机械设备是否具有专业检测机构出具的专业检测报告且报告合格，再使用。本项应符合建筑起重机械安全监督管理规定中第22条的要求，以及建设工程安全生产管理条例中第18条要求和建设工程施工安全监理规程中第7.4条的要求。
基本检测工具配备：卷尺、游标卡尺、测距仪。
4
扬尘治理措施检查
现场检查是否达到7个百分百（施工现场围挡设置100%；施工现场散体物料、裸露场地遮盖率100%；施工现场出入口、主要道路硬化率100%；施工现场出场车辆冲洗率100%；渣土运输车辆遮盖率100%；施工现场洒水、喷淋（雾）降尘措施100%；施工现场扬尘监测和视频监控措施100%）。
7
建设单位相关手续办理情况
批建文件、红线图、规划许可证、施工许可证、施工蓝图、图纸审核文件等，是否提示建设单位办理相关手续。
序 号
检 查 项 目
检 查 内 容
检 查 情 况
四
施工过程控制检查
1
图纸会审、设计变更及开工、复工、停工的审批
参加建设单位牵头组织的图纸会审和设计交底，总监签署确认图纸会审纪要记要。工程变更处理程序及规定应符合规范要求；设计变更应有变更的设计文件、经济签证有建设单位的明确批复。开工、复工、停工的审批程序正确，监理意见签署明确，附件齐全。
符合要求
11
监理月报、监理会议纪要
月报按规定编制，内容完整、真实，经总监审核；逐月按时报送生产技术部及业主。监理例会按时召开，有纪要并附参会人员签到表；纪要记录规范，要点明确，资料闭合。
符合要求
12
质量、安全问பைடு நூலகம்通知单（监理指令）
质量、安全问题通知单（指令）下发及时、回执在限期内；内容完整、附件说明明确、资料闭合，且经复查，意见明确。
符合要求
2
测量放线、测量设备核查、安全防护用品
对测量放线成果及保护措施进行检查和签认，核查记录。检查承包单位测量设备的技术状况和定期校验证明并有记录；必须闭合、可追溯。安全防护用品应经见证取样和送检合格，留有台帐记录和相关资料。本项应符合建设工程施工安全监理规程XJJ044中第6.2.6条的要求。
符合要求
齐全
4
总包/分包单位前期资料报审及人员到岗履职情况
前期文件（中标通知书、合同、营业执照、资质证书、项目各岗位人员名册及相应资格证件、进疆备案手续、特种作业人员资格）。文件完整，排列有序；审查程序正确意见明确。施工单位项目管理人员名单与合同、投标文件一致，存在变更的，变更手续合法有效；人员资质、证件齐全、有效；项目经理、技术负责人、安全员、质检员、技术员等到岗履职，并经指定人员授权；试验室报审资料完整有效。企业营业执照、资质证书、管理制度；人员证书、计量设备鉴定证书。
3
监理机构配置（人员及基础设施）
人员配备齐备（专业配套、合理）、法人的安全承诺书、总监、安全监理工程师法人任命文件，总监的质量（安全）承诺书；总监代表及主要监理人员有总监授权书；相应人员必须具备相应资格，岗位证、安全考核证、职称证、培训证、身份证复印件等；与投标或备案相符性并完善相应的变更手续。必备的监理规范GB/T50319—2013、验收统一标准GB50300—2013、安全监理规程XJJ044-2010、安全检查标准JGJ59-2011及与设计文件所需的验收规范单行本， 基本检测工具；卷尺、游标卡尺、回弹仪、测距仪、手锤、靠尺（根据现场监理情况自行配备，满足监理工作要求）。
3
分部分项及检验批的划分方案及检验批、隐蔽工程
检验批划分程序正确，划分准确，签字齐全。核查检验批、隐蔽工程报审；严格执行工序报验，监理意见签署明确（时间、盖章）。
符合要求
4
工程材料/构配件/设备报验文件见证记录
认真核查质量证明文件（出厂合格证、清单、质量检验报告、性能检测报告、抽检报告）；资料闭合、可追溯，监理意见签署明确（时间、盖章）。见证记录真实，附件齐全。
结构形式
市政工程
分公司负责人
潘朝友
施工单位
一标段：永升建设集团有限公司 二标段：新疆三联工程建设有限责任公司 三标段：新疆三联工程建设有限责任公司
工程地址
克拉玛依市克拉玛依区即外滩区
实际开竣工期
2020.4.1复工
现场人员
李文斌、何宥左、黄河伟
形象进度
1、一标段：已完成70%
2、二标段：已完成100%
审批程序及签署人员合法并有明确的审核意见；审核有记录；
6
安全条件审查
施工机械和设施安全许可验收手续及报审文件；施工单位三级安全教育及报审文件；各专业安全技术交底检查及记录；《动火证》审核记录；模板支撑体系搭设安全、模板拆除报验资料。脚手架拆除报验材料。
施工机械和设施安全许可验收手续及报审文件；施工单位三级安全教育及报审文件；各专业安全技术交底检查及记录；《动火证》审核记录；
6、现场施工人员三穿一戴及防疫物品未按要求进行佩戴。
7、F1阀门井，平台使用的原材料与原设计不符（设计要求角铁尺寸为5*5cm，现角铁尺寸为4*4cm），（设计要求应使用花纹板、现为光板）。
二
监理机构标准化建设管理检查
1
《学习园地》建立、实施情况
《学习园地》是否建立；有无学习计划；学习计划执行情况；学习内容、记录、心得等资料收集情况
新疆泽强工程项目管理有限公司项目监理机构总监自查表
工程名称
供水业务分离移交改造工程
建设单位
克拉玛依市水务有限责任公司
工程规模
该工程包含：矿区住宅小区给水设施维修-克拉玛依区小区配水管线维修（西部城区）、矿区住宅小区给水设施维修-克拉玛依区小区配水管线维修（南部城区）、矿区住宅小区给水设施维修-克拉玛依区小区配水管线维修（东部城区）单位工程。
2
监理规划、监理细则、方案
（包含安全方案、细则、措施）
根据工程特点及审批的施工组织设计编制可行的监理细则；细则编制齐全（包括土方、钢筋、模板、混凝土、钢结构、装饰装修、防水、给排水及采暖、电气、智能、通风空调、电梯、节能、人防等）；内容完整、程序、方法、措施明确，审核审批有记录。旁站监理方案具有针对性并严格执行。见证取样计划
1、DN800钢制管线焊口部位，外防腐材料不符合设计及规范要求，并未经报验私自回填；
2、阀门井外墙墙身未进行外墙保温施工，并未经报验私自进行回填；
3、光缆穿越阀门井工艺不符合设计及规范要求（未经阀门井墙身预留孔洞穿越，从阀井盖板缝隙穿过
4、施工人员无上岗证及操作证进行施工。
5、乙炔、氧气瓶压力表未见校验标签，并发现破损。
3、三标段：已完成35%
分包情况
无
序 号
检 查 项 目
检 查 内 容
检 查 情 况
一
现场检查
1
感观质量、实体质量、成品保护、材料检测报告、安全标识标志及施工现场安全检查等检查
由总监对现场检查情况进行描述：（质量方面由总监根据现场检查填写；安全方面包含：安全警示标牌。施工现场的现场围挡、办公生活区和施工区分区封闭管理、施工场地硬化和绿化、材料分类堆放管理、综合治理、五牌一图等公示标牌、消防器材和急救器材配备、临时用电、四口五临边防护、脚手架、高处作业和交叉作业防护等等）
资料齐全
5
施工组织设计、专项施工方案，安全施工组织设计、安全专项施工方案和应急救援预案
审批程序及签署人员合法并有明确的审核意见；审核有记录（过程记录）。安全施工组织设计应符合编审程序，主要分部分项工程安全技术措施具有针对性和可操作性；督促施工单位在工程开工前填报危险性较大（及超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单报审文件；安全专项施工方案应符合编审程序、符合工程建设强制性标准要求并具有针对性和可操作性；是否督促施工单位结合工程实际编制应急救援预案，做好应急救援演练。安全施工组织设计与安全专项施工方案报审、审批应符合建设工程监理规范GB50319-2013的相关要求，以及建设工程施工安全监理规程XJJ044-2010的相关要求。
符合要求
13
各类台账
建立各类台账，记录真实、齐全、有效、及时，
符合要求
14
迎检情况
包含质监站、安监站、上级主管部门等检查（人员、内容、存在问题、结果，简要描述）
项目监理机构综合评价：
（监理人员情况、各方责任主体情况、现场质量安全情况、综合评价（可控、基本可控、不可控））
评价：可控
总监签字： 佐晓燕
2020 年 5月8日