2012年循证医学(1、绪论)
循证医学-循证医学绪论
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
循证医学完整版(1)
章节测试11 简述循证医学与临床流行病学的关系。
循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。
循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。
流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。
上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。
现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。
当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。
临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。
我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。
2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。
以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。
以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。
3 简述最佳证据的特性。
真实性、重要性、实用性、物美价廉。
4 请简述对循证医学中证据的理解。
证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。
要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择；3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小；4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度；5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。
循证医学课件-绪论
•以上 几个基础条件的出现 ，促使循证医学诞生。1 9 9 2 年 ，加拿大 M c M a s t e r 大学的DavidSackett 教 授 及 其 同 事 生 物医学系 教 授 GuyattGH博士在《美国医学会杂志》 ( JA-MA ) 撰文 ，首次提出 〃循 证医学〃 这一术语。
医学的概念 ，即〃循证医学是指医疗实践和卫生决策与实践（ 甚至包括其
•他类型的社会决策 ）应该基于对证据效能的系统检索和严格评价”。 1996年口3V1（153y1＜。我教授在《英国医学杂志》上发表专论 ，将循证医 学
•定义为 〃明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”。 2000年口2V1€15204丘教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中 ，再次 定义循证医学为 〃慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依
当前最好、最新的研究结果 ，决策方（ 个人或群体 ）的专业知识和经验 ， 被实施决策方（ 如患者 ）的 权 利 、期望和价值取向以及医疗卫生环境的实
际情况。
金国中医药行政
煉十二五”
n 离 务中国的我校 划教材（ n 九 · ）
一- 弟 R-M -
循证医学简史
07
循证医学的产生
•• 疾 病谱的改变 现代临床流行病学出 现
据 ，同 时 结 合 临床医师个人专业技能和多年临床经验、考虑患者价值和愿 望 ，将三者完美地结合制定出患者的诊断和治疗措施。”
核心思想
煉循证医学的核心思想是 ，任何医学决策的实施应尽量以客观科学的研究结 果为依据。
循证医学考试重点总结
循证医学考试重点总结第01章绪论1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。
因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。
2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。
3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。
4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。
前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。
7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。
8、循证医学有着强烈的临床性9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。
e、改善患者预后。
F、促进卫生管理决策。
G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
第02章提出临床需要解决的问题1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。
循证医学知识点整理
《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。
循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。
包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。
包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
《循证医学》绪论
Evidence-based Medicine
EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验 和能获得的最佳外部证据融为一体。
Evidence-based Medicine
第二节 循证医学的产生与发展
循证医学产生与发展背景
Harvard大学医学院院长sydney burwell教授曾 对学生说过这样一段话：
Evidence-based Medicine
在未来的十年内，你们现在学习的知识有
一半会被证明是错误的，更糟糕的是，我们目
前不知道哪一半是错的。
医疗防治知识中的谬误
案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例
Evidence-based Medicine
循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任 Cochrane协作网首任主 席（1993-1995）
David Sackett （1934~ ）
伊恩 查莫斯 （Iain chalmers)
Evidence-based Medicine
英国著名儿科医生
循证医学是认真的，明确的和合理使用现有的 最佳证据与临床专业知识和个人偏好与价值观 相结合，从而作出对个别病人的决策。
“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient preferences and values .”
Evidence-based Medicine
第一节 循证医学的基本概念
Evidence-based Medicine
循证医学(八年制)- 1 绪论-2012
证据来源 收集证据 评价证据 判效指标 治疗依据 医疗模式
临床医学八年制 循证医学 -绪论 教师：孙奕
15
� 在英国、澳大利亚、美国等发达国家， EBM普遍应用到临床实践。 � EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗 (Evidence-based health care) 、循证诊断 (Evidence-based diagnosis) 、循证决策 (Evidence-based decision-making) 、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing) 等分支领域。 � EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery) 、循证内科 (Evidence-based internal) 、循证妇产科 (Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs) 、循证儿科 (Evidence-based pediatrics) 、循证护理 (Evidence-based nursing) 等分支学科。
—— David Sackett, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (New York: Churchill Livingstone, 2000), 1.
临床医学八年制
循证医学 -绪论
教师：孙奕
循证药学复习重点
第一章绪论循证药学：（作为循证医学在药学领域的延伸，其意义为以证据为基础的药学，即遵循证据的药学，是贯穿药学研究和实践决策方法之一，核心是如何寻找证据）是指临床药师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据（文献），获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此作出临床药物决策的临床实践方法和过程循证药学的核心容：如何寻找证据，分析证据和运用证据，以做出科学合理的用药循证药学的应用领域：1.新药准入：循证的系统评价可以评价药品研发背景，优化药物剂量研究的流程，对于早期药物研究中下一阶段给药剂量和间隔时间是否为最佳非常必要。
2.药物疗效评价：药物疗效分析往往需要大样本试验才能得出较为正确的结论，系统评价可以根据现有的资料，综合大量小样本的 RCT，得出高效的统计结果。
3.合理用药:运用循证方法不仅可以干预不合理用药，判定药物的不良反应，同时可分析多种药物的联用对某种疾病的疗效是否优于单一药物的疗效。
应用循证药学评价方法进行药物应用评价研究，可为临床提供准确的药物信息，提高合理用药的水平。
4.药物不良反应（ADR）监测 ADR：循证药学的系统评价综合分析上市后药物临床研究证据，进行大样本多中心 RCT 评价其临床有效性、安全性、经济性和适用性，其结果被公认为药物临床有效性和安全性评价的最佳证据。
5 药物经济学评价：药物经济学把用药的经济性、安全性和有效性放在等同的地位，循证药学要求临床治疗应考虑成本—效果的证据，为临床治疗决策科学化提供证据，使病人得到最佳的治疗效果出成本效果和最小的经济负担。
学习循证药学要注意的几个问题： 1.不能排斥传统医学 2.不能使用旧过期的证据 3.不是一门难以实践的医学 4.不是“食谱”医学 5.不仅限于 RCT 和 Meta 分析 6.尚需在实践中不断完善循证医学（EBM）（就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。
循证医学(卫生局201203)
异质性的种类
临床异质性（Clinical diversity or clinical heterogeneity）
观察对象：年龄，性别，人种，疾病程度，病程长短
干预措施：剂量，给药途径，疗程??
结果测量指标：量度，测量时间，测量方法??
异质性分析（p）
P>0.10肯定没有异质性
漏斗图分析发表偏倚。
实施循证医学应具备的基本技能
（1）能提出问题;
（2）能用计算机检索文献;
（3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献;
（4）定量推理技能（统计学知识）;
（5）能作临床决策分析。
a 病因和危险因素的循证医学实践
某女性64岁，
２篇 仅有摘要
1篇 不正规的随机分组
图18-6 治疗效果证据质量的分级
４.质量评定
作者用Chalmers用RCT文章质量评定标准对选出来的文章打分，发现在设计及统计处理上均存在一些问题，以１分为全分。各篇文章得分最低0.053，最高0.7（具体存在的问题见原文）。
经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据，忽视临床经验，最佳的科研证据也可能被误用、错用
医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力。
患者的愿望是指患者所关心和期望的。在应用证据时，要考虑病人的特殊性。
I2大于50%可认为有实质性的异质性。
I2描述了去除抽样误差（机遇）后的异质性。
发表偏倚的分析
失效安全数：“失效安全数”（Fail-Safe Number，Nfs）是指如果Meta分析有显著意义的结论，为排除发表偏倚的可能，要多少个阴性结果才能使之逆转。Nfs 越大，结论的可靠性越好，偏倚的影响越小。有公式计
1循证医学绪论
循证医学
9
循证医学
Hale Waihona Puke 1020世纪90年代中期，EBM在发达国家得到 了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。 1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行 病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中 心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行 Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行 Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策 的最佳证据。 1993年10月，正式建立了世界范围的 Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的 响应。 到1996年为止，全世界已成立了13个 Cochrane中心。
循证医学
13
中国的循证医学尚处于起步阶段， 1996年，上海医科大学的王吉耀教授首 次将“evidence-based medicine”翻译 成循证医学。 近几年来，开始大力宣扬EBM思想， 有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊 1998年-2001年4月澳大利亚 Cochrane中心受世界Cochrane协作网的 委托在中国举办了四期培训班。
25
病人：病人生了病要去找医生医治； 医生：医生要正确地诊疗病人除了自己的 临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓 有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不 断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能； 证据：要去发掘和掌握当前研究的最佳证 据。 三者的有机结合以取得对病人诊治的最佳 效果。
临床医生 （求新寻证） 最佳证据
三、对研究方法的要求不同 经验医学对临床疗效的研究多属局 部小样本 而循证医学则要求临床疗效的研究 一定要符合临床科研方法学原则，有足 够的样本量，样本量经常是成千上万， 以尽可能将各种偏倚控制在最小范围内， 以保证研究结果的可靠性和可信性。
01绪论
绪论
（二）健康服务
健康
生活 方式
人类生 物学因 素
绪论
（三）健康生态学模型
图绪-1 健康生态学模型
绪论
健康生态学模型强调健康是个体因素、卫生
服务、环境因素之间相互依赖、相互作用和
相互制约的结果，这些因素从多层面上交互
作用而影响个体或群体的健康。
绪论
（一）疾病自然史与预防机会
积极实施第二级预防 强调第一级预防
对于多数疾病，尤 其是病因明确的传 染病、职业性疾病、 医源性疾病。 对于慢性疾病，如 心脑血管疾病、代 谢性疾病、恶性肿 瘤。
实施第三级预防
对于病因和危险因 素未明且难以察觉 的疾病。
绪论
（一）循证医学的概念
循证医学（evidence based medicine，EBM）：
绪论
（三）预防医学的特点
1.工作对象包括个体和确定的群体，病人和健康 人，但更侧重于健康人群和无症状病人。
2.研究方法注重微观和宏观相结合，但更侧重于 健康影响因素与人群健康关系的研究。 3.预防工作贯穿于疾病发生、发展的全过程，但 更侧重于疾病发生前的预防与健康促进。
4.采取的对策具有更为积极的预防作用及更大的 人群健康效益。
5. 为进一步接受继续医学教育奠定基础。
绪论
预防医学是医学的一门综合性应用学科，它以人群为主要
对象，分析健康与疾病在人群中的分布，研究不同环境因 素对人群健康的影响及疾病发生、发展和流行的规律，探
讨改善和利用环境因素、改变不良行为生活方式、减少危
险因素、合理利用卫生资源的策略与措施，以达到预防疾 病、促进健康、防止伤残和延长寿命的目的。
学习预防医学的目的主要是树立预防为主和群体的观念、 应用健康生态学模型以及三级预防原则，做好医疗卫生保 健服务和促进个体和人群健康的工作。
【课件-循证医学】_循证医学绪论
循证医学
n Evidence-Based Medicine
n 遵循证据的临床医学 n 其核心思想是医务人员应该认真地、明智
地、深思熟虑地运用在临床研究得到的最 新、最有力的科学研究信息来诊治病人。
7
循证医学是一种理念
Patient Concerns
• 应用最佳研究证据：
Best reseaErBchMClinical
1. 抗？生？素 2. 麻醉术 3. 疫苗 4. DNA 结构 5. 口服避孕药 6. 病因的细菌学说 7. 循证医学 8. 医学影像因的细菌 9. 计算机
1840年以来对医学影 响最大的发明和发现
BMJ 英国医学杂志 2007
10. 口服补液治疗 11. 免疫学 12. 吸烟的危害 13. 氯丙嗪 14. 组织培养
提出临床问题: ask
临床问题的组成PICO
P （患者） 慢性乙肝患者 I （干预措施) 恩替卡韦 C （对照措施) 安慰剂或其他核苷类药物 O（结局） 肝硬化/肝癌的发生率
构建问题：恩替卡韦抗病毒治疗能否降低慢 性乙肝患者肝硬化/肝癌的发生率？是否优 于其他核苷类药物？
预后问题的构建
• 患者60岁，男性，1天前出现头昏、右侧肢体麻 木、无力，症状持续加重，3小时前出现口角歪斜， 右侧肢体无力加重行走困难，左侧视力下降，伴 有意识不清。
循证医学就是二十世纪末医学领域发生的最深 刻的革命之一
1992年由Gordon Guyatt领导的加 拿大McMASTER 大学临床流行病教
学组首次在JAMA 上提出循证医学的
名字，1995年由 被称为循证医学之
父的Sackett等书 写专著陈述循证医
学含义及方法。
王吉耀
Gordon Guyatt Dr. Sackett
循证医学绪论
网的主要产品，CL是以光盘或INTERNET形式发表的电
子刊物，一年四期向全世界发行。目前主要包括：
（1） Cochrane系统评价数据库（ Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）：收集了各个Cochrane系统评价 组在统一工作手册指导下所作的系统评价，包括全文和研究 方案。 （2）疗效评价文摘数据库（Database of Abstracts of Review，DARE）：包含非Cochrane系统评价的摘要和目录， 没有全文。 （3） Cochrane对照试验注册数据库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）:收集各CSR小组和 其他组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上检索出的临 床试验报告。
20世纪80年代初期，国际临床流行病学的发源地 之一的McMaster University，以临床流行病学创始 人之一、国际著名的内科学家Dr.David L.Sackett 为首的一批临床流行病学家，在该中心对临床医师 举办了循证医学培训班。
1991年，“循证医学”这个名词第一次出现在医 学文献中；
4、 Cochrane中心
Cochrane中心（Cochrane Center）是协作网指导委
员会的主要职能部门，促进协作网的所有工作。
5、 Cochrane协作网指导委员会
Cochrane协作网指导委员会（ Cochrane collaboration group）是协作网的最高领导决策机构。
6、 Cochrane图书馆
David Sackett）
循证医学绪论[打印]
![循证医学绪论[打印]](https://img.taocdn.com/s3/m/5e8d700ecc17552707220878.png)
Evidence-Based Medicine, EBMQIU YulanEvidence Based Medicine ：循证医学用于针对个体病人的临床实践QIU Yulan Evidence Based Healthcare 于对成组病人或群体作出医疗卫生决策循证医学的概念David Sackett 学是有意识地、明确地、审慎地利用QIU Yulan现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。
循证医学与传统医学在处理临床问题时的区别：传统医学解决临床问题的方法：（QIU Yulan（（（循证医学解决临床问题时认为：（QIU Yulan（（循证医学的发展背景一、医学模式的转变二、医疗资源的相对不足QIU Yulan三、概率论及新兴的统计学方法对临床放血治疗伤寒：QIU Yulan 放血组未放血组四、流行病学方法应用于临床医疗与科研（一）流行病学的发展1.QIU Yulan1. 2. 在研究慢性非传染性疾病和临床问题中、在传统流行病学的基础上发展和完善起来的QIU Yulan来的，并得益于统计学的发展和计算机的出现。
标志：病例对照研究、前瞻性研究、随机对照试验、弗汉明心脏病因研究缺陷：（QIU Yulan（3. 临床流行病学（设计、测量、评价）干预研究可人为地把研究对象分组、施加不同的干预措施，使干预研究有可能QIU Yulan 更好地解决混杂问题1948照临床试验1948年英国进行了第一项具有适当随机化的关于链霉素治疗肺结核的临床对照试验。
将从多中心搜索到的病例随机分配到链霉素加卧床休息和单纯卧床休息两个组QIU Yulan中，观察链霉素对肺结核的疗效。
病人的X-光片子由两位放射学专家和一位临床学专家独立评价。
结果显示链霉素组的病人其生存和纯卧床休息组。
循证医学思想的萌芽：1. 英国流行病学家个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用QIU Yulan应用，呼吁医学界着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。
《循证医学》慕课学堂云试题集答案
《循证医学》慕课学堂云试题集答案第⼀章绪论1.世界上第⼀个临床随机对照试验是关于（）A 狂⽝病疫苗预防狂⽝病B 吸烟与肺癌关系C 青霉素治疗战伤感染D 维⽣素C预防坏⾎病E 链霉素治疗肺结核2.世界上第⼀个RCT的设计者是（）3.A Richard Doll B Austin Bradford Hill C Archie Cochrane D David SackettE Iain Chalmers4.被誉为“循证医学之⽗”的是（）5.A Richard Doll B Austin Bradford Hill C Archie Cochrane D David SackettE Iain Chalmers6.循证医学正式诞⽣于哪⼀年（）A 1992B 1990C 1995D 1989E 19965.循证医学决策的最佳证据来源是（）A 队列研究B 病例对照研究C 随机对照试验 D临床经验 E病例报道6.以下哪⼀个不是临床决策的三⼤环节（）A 获取信息B 选择信息C 评价信息 D利⽤信息7.医⽣获得决策所需要的信息包括（）A 患者的临床资料B 患者对预后的期望C 个⼈的临床实践经验D 外部的规定E 以上均是8.根据循证医学的证据⽔平, 队列研究属于哪⼀级的证据（）A 1 B3 C4 D5 E69.以下说法不准确的是（）A RCT是提供所有医学实践问题最好⽅法B 患者是循证医学的核⼼C 循证医学并⾮把临床实践简单化D 临床经验和研究证据互为补充、缺⼀不可E 评价诊断试验的准确性往往只需要横断⾯的研究10.中国发展循证医学⾯临的挑战（）A绝⼤多数临床试验在⾮华⼈群体中完成B 绝⼤多数医学⽂献以英⽂发表C 多数临床医⽣检索证据的意识和能⼒较低D 我国现⾏的医疗卫⽣体系布局和发展不平衡E 以上均是11.循证医学的基础是（ABCDE）A 素质良好的医⽣B 当前最佳的研究证据C 临床流⾏病学的基本⽅法和知识D 必要的医疗环境E 患者的参与及合作12.下列关于Cochrane协作⽹正确的描述是（BDE）A Cochrane协作⽹是⼀个营利性且独⽴的国际组织B 1993年在英国成⽴C Cochrane协作⽹是Cochrane图书馆的主要产物D 可以制作、保存、传播和更新医疗卫⽣各领域防治措施的系统综述E Cochrane协作⽹为WHO的卫⽣决策提供建议13.以下提⾼了循证医学证据的质量的是（ACDE）A RCT报告标准B 动物试验伦理制度C 临床试验注册制度D 系统综述的报告标准和注册制度E meta分析的报告标准和注册制度14.“循证医学”在中国的发展以下说法不正确的是（BD）A “循证医学”这⼀术语⾸次在中国由王吉耀教授正式提出B 中国第⼀个Cochrane中⼼成⽴于1996年C 中国临床试验注册中⼼在⼤学华西医院成⽴D 中国第⼀个Cochrane中⼼成⽴于复旦⼤学E 2000年11⽉成⽴了省循证医学科技中⼼15.循证医学实践的步骤包括（ABDE）A 提出临床问题B 检索和收集现有最好证据C 获取患者的情况和意愿D 评价证据的准确性和结论的外推性E 制定临床的合理⽅案第⼆章临床实践中1.临床问题不包括（D）A⽬标⼈群B 重要的⼲预措施C ⼲预措施D 动物试验的结果E ⼲预措施对临床经济学影响2.对于⾼发与多发病例，我们重点研究的临床问题是（C）A 诊断问题B 病因问题C 预防问题D 治疗问题E 预后问题3.关于临床问题的来源，以下说法不准确的是（B）A 循证医学的临床问题是围绕临床决策的B 疾病的临床表现属于临床发现C 临床问题可以涉及临床的各个⽅⾯D 正常参考值也属于临床问题的⼀种E ⽣命质量属于疗效评估的问题4.对于疾病预后的研究最佳的研究⽅法是（A）A 队列研究B 病例对照研究C RCTD 病例报告E 横断⾯研究5.关于构建好的临床问题，以下说法不准确的是（A）A 背景问题的构建按PICO原则确定B PICO原则⼀般包括4个基本部分C 有的临床问题没有对⽐措施D 研究对象的描述必须简洁、准确E ⼲预措施必须具有专指性6.如何构建好的临床问题（E）A 为临床决策服务为根本B 结合临床实践多思考C 掌握构建良好临床问题的要素D 合理确定临床问题的围E 以上均是7.如何选择优先回答的临床问题（E）A 根据对病⼈⽣命健康的重要性B 根据临床实践的重要性C 根据与临床⼯作需要的关系D 根据在有限时间能解决的程度E 以上均是8.以下说法不准确的是（B）A 提出问题是查找证据的第⼀步B 提出问题只针对研究者⽽⾔C 好的临床问题需要结合可靠的研究⽅法D 根据临床问题才能制定证据的搜集策略E 提出问题是循证医学的第⼀步容9.既是循证医学的研究者⼜是应⽤者的是（E）A信息⼯作者B 统计学家C 患者D 社会学家 E 临床医⽣10.临床上患者主要关注的临床问题不包括（C）A 病因B 治疗⽅案C 患病率D 预后情况E 诊断措施11.提出临床问题的重要性在于（ABCD）A 提出好的问题能保障临床研究的质量B 有助于解决临床问题的针对性C 有助于制定证据收集的策略D 有利于医学的发展E 是修订临床实践指南的基础12.临床问题来源包括（ABCDE）A临床表现B 病因研究C诊断研究D治疗与预后E⾃⾝提⾼13.临床问题的分类包括（BD）A 病因学问题B背景问题C 预防问题D 前景问题E 经济学问题14.PICO原则的容包括（BCDE）A评价 B病⼈ C⼲预措施 D结局 E⽐较15.找准临床问题需要具备（ABCDE）A综合分析和判断能⼒B⼈⽂科学和社会、⼼理知识C 扎实的临床基本技能D 对患者的责任⼼E 丰富的医学基础知识第三章临床科研⽅法学1.科研选题遵循的基本原则不包括（E）A 创新性 B科学性 C实⽤性 D可⾏性 E前瞻性2.设⽴对照的⽬的（E）A 保证试验组和对照组患者具有相似的临床特征和预后因素B 避免受试者产⽣安慰剂效应C 避免研究者或受试者的测量性偏倚和主观偏见D 保证研究结果的可重复性E 使研究基线情况保持⼀致具有可⽐性3.关于研究对象的确定，不准确的说法是（B）A 根据⼀定诊断标准确定的⽬标⼈群B 纳⼊标准相当于诊断标准C 必须符合纳⼊标准D 不可能纳⼊各型患者进⾏研究E 会影响研究结论的可靠性4.样本量的估算以下说确的是（D）A 样本量越⼤，越容易得到假阴性结果B 第I类错误的概率通常设定0.1C 检验效能=1-αD 治疗措施的效应差别越⼤，需要的样本数越少E 样本量越⼤越好5.随机化的⽬的（A）A 保证试验组和对照组具有相似的临床特征和预后因素B 为了证明两组结果差异和程度C 使得研究基线保持⼀致D 为了消除⾮试验因素的⼲扰E 避免测量性偏倚和主观偏见6.关于安慰剂效应，以下说法错误的是（C）A 对照组给予安慰剂以达到盲法效果B 安慰剂效应是⼀种⾮特异性效应C 安慰剂组不会出现不良反应D 可以由于环境、⼼理因素引起E 安慰剂⼀般见于治疗性研究7.以下说确的是（B）A 前⼈研究过的问题就没有创新性了B 合适的研究⽅法能够体现临床研究的科学性C 科学性设计是整个科研过程的纲领D RCT的可⾏性优于队列研究E诊断⽅法的研究可以采⽤病例对照研究8.以下说法不准确的是（C）A 资料搜集必须全⾯、客观、准确B 资料整理指的是将原始资料按照⼀定的⽅法转化成可分析的数据格式C 统计推断指的是对估测数据的数量特征进⾏客观如实的描述和表达D 要根据推断⽬的、资料性质、实验设计类型、样本⼤⼩选择统计分析⽅法E 结果总结和报告的⽅式包括科研论⽂撰写和课题鉴定总结9.以下说法错误的是（E）A偏倚就是系统误差B 偏倚主要分为选择、信息、混杂偏倚C ⼊院率偏倚属于选择偏倚D 多中⼼研究⽅法可以减少⼊院率偏倚E 志愿者偏倚属于混杂偏倚10.关于临床研究的伦理考量，以下说法不准确的是（A）A 从伦理学考量，治疗研究不能按照试验性研究来设计B 研究对象要有充分知情同意C 尽量规避伦理上弱势群体和特殊⼈群D 不能将明显有害因素作为⼲预因素E 使研究对象尽可能多获益，少承担风险11.临床实践EBM的步骤包括（ABCDE）A 提出临床可回答的问题B 寻找证据C 评价证据的可靠性D 将证据应⽤于临床实践E 评价实践效果12临床研究的基本程序包括（ABCDE）A 选题 B设计 C观察和实验 D资料整理和数据分析 E总结13临床研究的基本要素（BCD）A 研究⽬的B 研究对象C 研究因素D 效应指标E 研究⽅法14.临床研究的基本原则包括（BCDE）A 前瞻B 重复C 对照D 随机E 盲法15.我国卫计委第11号令“涉及⼈的⽣物医学研究审查办法”的基本原则包括（ABCDE）A 坚持⽣命伦理的社会价值B 合理的风险和获益⽐例C 知情同意书规D研究⽅案科学E 尊重受试者权⼒第四章临床研究证据的评价1.检索研究证据是，可采取以下原则将临床问题转化为可检索的问题（B）A FIREE原则B PICO原则C PICOS原则D RCT原则E S原则2.下⾯哪项是治疗性研究的基本特点（B）A全⾯性 B 可靠性 C 有效性 D 逻辑性 E ⽆害性3.关于盲法原则的描述错误的是（E）A 指的是研究者或受试者都不知道试验对象的分配情况B 包括单盲、双盲、三盲C 避免研究者或受试者的测量性偏倚和主观偏见D “三盲”指的是研究者、受试者、资料分析者均不知道分配情况E 使研究基线情况保持⼀致具有可⽐性4.关于研究终点的选择，以下说法不正确的是（A）A 与随访期限⽆关B 评价治疗性⼲预措施的效果C 观察期过短，易造成假阴性和假阳性的结果D 测量指标通常包括硬指标和软指标E 远期疗效的观察增加了随访难度5.以下说法错误的是（B）A 第I类错误通常设定为α为0.05B 第II类错误指的是“拒真错误”C 样本量越⼤，会增加⼈⼒、物⼒、时间和经济的浪费D 当样本量固定时，α愈⼩，β愈⼤E 要同时减⼩α和β，只有增加样本量6.保证研究组和对照组的可⽐性的⽅法不包括（C）A 严格的纳⼊标准和排除标准B 意向性分析C 增加样本量⼤⼩D 采⽤配对、分层、随机分组的⽅法E 避免沾染和⼲扰偏倚影响7.真实性评价指标不包括（C）A 是否是真正的随机对照研究B 意向性分析C 有效性D 依从性E 可⽐性8关于可信区间，下列说法不正确的是（A）A 可信区间的准确度反映应在区间的宽度B 99%CI准确度优于95%CIC 当样本含量确定时，准确度和精密度是互相⽭盾的D 可信区间的准确度反映在(1-α)E 区间的宽度越窄越好9.以下指标判读正确的是（C）A 如果患者不依从率超过10%，将导致研究效果⽆法进⾏判断与评价B 相对危险度下降⼤于10%才有临床意义C ARR越⼤越好，越具有临床意义D 通常采⽤P<0.05表⽰研究中的效果差异来⾃单纯机遇的可能性⼤于5%E 95%CI越宽，对于真实RRR估计越准确10.以下说法错误的是（D）A 治疗性研究中途丢失部分观察患者，称为失访B 统计学意义是分析观察组与对照组间的差异，是否来⾃⼲预措施本⾝的作⽤C 研究分析报告中应尽可能详细地报告⼲预措施的容和具体⽅法D 治疗性研究结果的评价不包括⼲预措施的副作⽤评价E 随机对照研究的临床意义优于⾮随机对照研究11.下⾯那些是治疗性研究评价的评价标准（ABCDE）A 是否是真正的随机对照研究B 被研究的对象是否明确C 是否观察和报告了全部的研究结果D 研究中⼲预措施容是否明确E 研究结果是否包括了全部的纳⼊对象12.下⾯哪些是影响治疗性研究结果的主要因素（ABC）A 对照及安慰剂效应B 沾染与⼲扰E 终点选择13.治疗性研究常⽤的设计⽅案不包括（DE）A 随机对照试验B 队列研究C 历史性对照研究D横断⾯研究E多因素研究14.设⽴对照的⽅法包括（ABCD）A交叉对照 B同期随机对照 C历史性对照 D序贯试验 E组对照15.治疗性研究的步骤包括（ABDE）A研究对象的选择 B 样本⼤⼩的估计 C随机分组D 效果衡量指标的选择终点的选择E 终点的选择第五章循证医学指导下的临床实践指南1.临床实践指南的定义是（D）A 某些专家的个⼈见解B 多学科专家代表组成的团队针对具体临床问题的诊疗⽅案进⾏共识的结果C 学术组织形成的医疗⽂件D 指⼈们针对特定的临床情况，系统制定出帮助医⽣和患者做出恰当处理的指导意见E 临床诊断、治疗、预后评估的科学依据2.以下说法不正确的是（C）A临床循证指南是在循证医学的基础上发展起来的B 早期临床实践主要参考教材和实践经验C 专家共识优于临床实践指南D 好的临床指南应具备真实性、可靠性、实⽤性E 临床指南必须多学科参与制定3.关于临床实践指南的现况，以下说法错误的是（E）A 中国临床循证指南的占⽐很⼩B 指南每年在不断更新C 绝⼤多数临床研究在⾮华⼈群体中完成D 指南提⾼更安全、可靠的临床诊治⽅法E 临床规诊疗等同于临床实践指南4.临床实践指南的应⽤正确的是（D）A指南在某些情况下等同于法规B 所有符合指南适⽤对象的患者必须按照指南要求进⾏诊治C 医⽣是临床实践指南应⽤的中⼼D 指南的实施必须通过患者的同意和依从E 指南和个体化治疗相⽭盾5.以下说法错误的是（A）A 临床实践指南可以解决患者的所有临床问题B 临床医师可以根据某些患者特殊情况超越指南以达到个体化治疗C当多个指南推荐意见不同的时候要结合国情、患者意愿、医疗条件等综合考量D国际指南需要结合国情改编后应⽤。
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延误有效干预措施使用的典型实例
链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年
时间 70年代: 80年代中: 80年代末: 90年代: RCT数 6 12 15 19 病人数 无效的概率 2540 6125 21059 48154 小于1/百 教科书 无推荐/试用
小于1/千 无推荐/试用 小于1/万 偶有推荐 小于1/十万 仍有无推荐
无效干预措施典型实例
从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为 心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。
从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版第947-5页 张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999年版第1376页
一个极少被人关注的重要问题
临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归 是谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 他们是依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？
如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？
Harvard大学医学院院长Sydney Burwell 教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会 证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪 一半是错的。
布拉福德 . 希尔 爵士
(Bradford A. Hill, 1897-91)
英国著名医学统计学家 流行病学家
世界第一个随机对照
临床试验的设计者
随机对照临床试验的发展和应用
RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS
• 1948: 世界上第一个RCT诞生 • 1950年代: 方法学上进一步完善 • 1960年代: 开始应用于临床各个学科 • 1970年代: 已完成大量随机临床试验
一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要 成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”
第一节 一、循证医学的基本概念
循证医学
遵循科学证据进行医学实践的学问。
遵循科学证据进行医学决策的科学。
遵循证据，进行决策。
首任牛津大学循证医学中心主任David Sackett 和牛津大学卫生科学研究院首任院长Muir Gray于1996在英国医学杂志上对循证医学下的 定义如下：“循证医学是有意识地、明确地、 审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人 的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究 证据、临床经验和病人的意见。”
循证医学: 医学实践的新模式
南昌大学公共卫生学院姜红英副教授
当病人走进医院求诊的时候，你会 …
问诊 物理检查 化学检验 治疗措施（药物；手术等）--干预 相关建议 ……
你是否想过：你的方法、措施和建议是最好 的吗？最有效的吗？最有价值的吗？ 大多数人会回答： 我是按照教科书做的… 医学院的老师是这么教的… 有关文献是这么说的…
What is Evidence-base Medicine (EBM)
医疗防治知识中的谬误
• 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 • 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 • Beta胡萝卜素用于预防心脏病 • 维他命E用于预防肺癌
1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明:
20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
对照组
治疗组
临 床 转 归
正确估 计的疗 效 其他因 素的非 特异作 用
真实的 治疗作 用
其他因 素的非 特异作 用
对照组
治疗组
临 床 转 归
高估 了的 疗效
其他因 素的非 特异作 用
真实的 治疗作 用 其他因
素的非
特异作 用
对照组
治疗组
低估了的疗效
临 床 转 归
其他因 素的非 特异作
真实的 治疗作 用
---研究方法不科学，导致结果不真实；
---研究结论不一致，导致用户无法选择；
什么是科学的证据呢？（证据评价） 什么是科学的研究方法？
ห้องสมุดไป่ตู้
RCT－－临床随机对照试验
随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的
问题
安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚
是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而
这些研究的重要启示
• 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不
管新旧，都应接受严格的临床评估。
• 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医
学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入 医学实践。
• 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。
A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”
“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.” 当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予
了我们更大的力量。
Bernard
在我们视若宝典的医学临床教科书
里怎么会出现这样严重的谬误？
由此带来的思考是：
以前的研究怎么了？有什么问题？
成了评估医学干预效果的金标准
回归 中位作用 治疗开始
治疗的 特异作用 时间
治疗的非特 异安慰作用 疾病结局 年龄、性别等影响转 归的因素的作用
疾病自然转归的结果
影响治疗后疾病转归的因素
治疗组: 治疗+其他因素 时间
好转 不变或恶化 好转
非治疗组: 其他因素
不变或恶化
对照研究及混杂问题
临 床 转 归
其他因 素的非 特异作 用
用
对照组
治疗组
随机分组：最简单完美控制混杂的方法
用随机分组的对照研究就是随机对照试验。 最早的随机对照试验:
BMJ 1948: 链酶素治疗肺结核的随机对照试验。
随机分组的特点： 无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整
随机对照试验 评估医学干预措施的金标准
• 随机分组 (random allocation) • 安慰对照 (placebo control) • 盲法 (blinding or masking) • 维持原随机分组分析（intention to treat analysis） • 适当的样本量