ANCA相关小血管炎

1866年，Kussmaul等首次报道了以“血管炎症”为特征的疾病 1908年，Dickson首先提出结节性多动脉炎 1930年，Arkin等，首先报道了结节多动脉炎的两种类型 1931年，Klinger等首先报道了一例严重肾小球肾炎，伴有鼻窦炎和鼻窦壁破 坏，全身小动脉炎和脾脏肉芽肿。 1936年，德国病理学家Wegener报道了3例类似病例，命名为“Wegener 肉芽 肿” 1948年，Davson等对结节性多动脉炎尿毒症患者尸检，发现肾小球毛细血管 攀纤维素样坏死及新月体形成，首先提出“微型多动脉炎” 1951年，Churg-Strauss,首先报道了结节性多动脉炎的另外一种类型，血管 周围可见大量的嗜酸性细胞浸润，肾脏损害累及弓形动脉和入球小动脉，伴 有哮喘，嗜酸性细胞增多，并可累及心，消化道和周围神经，命名为“变态 反应性肉芽肿和血管炎”，后来人们称为“Churg-Strauss综合征”
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肾小球光镜改变
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肾间质光镜改变 荧光及电镜改变
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ANCA相关性血管炎—肾脏临床表现
■大量血尿伴蛋白尿，血尿是最突出的表现之一 ■红细胞形态可为均一型 ■蛋白尿常为少至中等量 ■半数以上患者有高血压 ■大多数确诊时已存在严重的肾功能不全 ■肾脏肿大或大小正常 ■ PR3-ANCA相关血管炎患者肾功能恶化常迅速 ■ MPO-ANCA相关血管炎多表现为慢性肾损害
髓过氧化物酶 （myeloperoxidase,MPO） 弹力蛋白酶（neurophil elastase） 乳铁蛋白（lactoferrin） 溶菌酶（lysozyme） 组织蛋白酶G(cathepsin)
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ANCA在血管炎中的作用
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ANCA相关性血管炎肾脏病理特点
■局灶节段肾小球攀坏死伴新月体形成，大多数新月体大于50% ■免疫荧光无或仅有很少量免疫复合物沉积，在新月体性肾炎，免疫 球蛋白沉积强度越弱，与ANCA的相关性越密切 ■ Wegener肉芽肿、微型多血管炎和Churg-Strauss综合征的病理特征 基本相同 ■少数Wegener肉芽肿在间质肉芽肿病变 ■ Churg-Strauss综合征可见间质大量嗜酸性细胞浸润或嗜酸性细胞 肉芽肿 ■绝大多数原发性小血管炎电镜下肾小球系膜区、内皮下及上皮侧无 电子致密物沉积，少部分患者也可见少量散在沉积
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系统性血管炎的认识过程
ANCA的发现是血管炎研究历程中重要的里程碑，ANCA是针对中性粒细胞 和单核细胞胞质成分的一种自身抗体。 1982年，Davies首次采用间接免疫荧光，在坏死性肾小球肾炎病人血清发现 ANCA阳性 1985年，van der Woude等首次发现Wegener 肉芽肿与ANCA有关。随后发现 胞质型ANCA （ C- ANCA ）针对的靶抗原为蛋白酶3（PR3），并证实ANCA也 与微型多血管炎、 Churg-Strauss综合征和寡免疫性坏死性新月体肾炎密切 相关。结节性多动脉炎血清ANCA为阴性。 1989年，Jennette等发现核周型ANCA（ P-ANCA ），及ANCA的其他靶抗原如： 髓过氧化物酶（MPO）、细菌渗透/增强蛋白（BPI）等。 1994年，在美国Chapel Hill 举办了国际血管炎命名研讨会，对不同类型的 血管炎进行了简单的分类和定义。 2000年，Watts等提出，将Wegener 肉芽肿、微型多血管炎和 ChurgStrauss综合征统称为“ANCA关性血管炎”
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ANCA相关性血管炎——肾外临床表现
呼吸道及肺部受累：可表现为咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难等，X线 可见肺部浸润和结节，有的呈空洞。
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ANCA相关性血管炎—肾外临床表现
皮肤表现：可见紫癜、溃疡、 网状青斑、疱疹和皮下结节
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ANCA相关性血管炎——肾外临床表现
眼病变：可表现为结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄 膜炎及视神经病变
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ANCA介导血管炎的发生过程
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ANCA在血管炎中的作用
靶抗原(胞质型)：
主要为嗜苯胺蓝颗粒中蛋 白酶3（Proteinase 3,PR3） 少部分为杀菌/通透性增 强蛋白 （bactericidal/permeab ility increasing protein,BPI)
靶抗原（核周型）：
心脏受累：心包炎、心肌炎及冠状动脉炎 神经系统：单神经炎、末梢神经炎、精神异常
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系统性血管炎的临床表现
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结节性多动脉炎与微型多动脉炎比较
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三种ANCA阳性小血管炎的比较
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三种小血管炎器官损害的发生率（%）
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系统性小血管炎鉴别诊断流程
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系统性血管炎严重程度分级及治疗建议
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系统性血管炎的分类
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系统性血管炎的分类
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系统性血管炎的分类
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ANCA相关性血管炎的易感因素
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ANCA相关性小血管炎
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ANCA在血管炎中的作用
●ANCA靶抗原不仅诱导抗体产生，还直接参与组织 的损伤 ●中性粒细胞和单核细胞局部浸润是小血管炎发生 的关键，而ANCA可以激活 ● ANCA激活内皮细胞，内皮损伤是小血管炎病变 的基础 ● ANCA与抗内皮细胞抗体（AECA）有协同作用 ●淋巴细胞介导ANCA产生，直接损伤组织，形成肉 芽肿病变
ANCA相关 小血管炎肾损害
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系统性血管炎定义
系统性血管炎是指原发于血管壁的免疫性炎症和坏死， 导致组织损伤和器官功能障碍的一类系统性疾病。如病 因不明则称为原发性血管炎。
随受累血管的类型、大小、部位，病理特点不同，可产 生相应的组织器官供血不足的各种临床表现。
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常见血管炎累及肾血管范围
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系统性血管炎的认识过程
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治疗的原则
■加强重要器官的功能支持 ■强调个体化治疗，避免过度或不足治疗 ■正确区分活动性病变和慢性损伤 ■分期治疗（诱导和维持） ■减少治疗带来的不良反应
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治疗的方法-诱导期治疗
■激素：基础用药；冲击指征（甲强龙500毫克）：肾 活动病变，合并肺，神经，心脏 ■ CTX：口服，静脉 ■ MMF：注意该药的肠肝循环 ■血浆置换：血肌酐大于500umol/L；3升，每日1次， 连用7日 ■免疫吸附：至ANCA低滴度或转阴 ■ CD20单抗的使用（美罗华）