躯体疾病伴发抑郁焦虑症状的临床特征及诊治

【关键词】躯体疾病；焦虑抑郁症状；临床特征；诊治【关键词】躯体疾病；焦虑抑郁症状；临床特征；诊治躯体疾病伴发的抑郁焦虑情绪日益受到关注。研究表明［1］综合性医院尤为普遍，同时存在着对抑郁、焦虑症状的识别困难以及在药物剂量、用药时程、用药选择不当等诸多问题。本文通过复习文献，对躯体疾病伴发抑郁焦虑症状的临床特征及诊治简要综述如下。 1 流行病学及有关因素焦虑抑郁作为负性情绪广泛存在于一般人群中，特别是老年人群和躯体疾病患者,多见于生活事件的精神创伤后。在慢性、严重的躯体疾病：如心脑血管疾病、血液病、肾病、肿瘤等疾病，在病程的各个阶段中均可产生焦虑、抑郁情绪。因此，在综合医院的门诊以及住院的病人中普遍存在着焦虑、抑郁情绪。吴文源［2］等研究显示：躯体疾病可伴发不同程度的抑郁和焦虑症状，且在不同疾病间有阶梯变化趋势，抑郁症状以肿瘤疾病最为严重，其次是血液病、内分泌疾病、心血管疾病、肾脏疾病，呈显著性差异；焦虑分数的总体差异则未达到显著性变化；焦虑症状的精神性焦虑因子分以肿瘤疾病最高，躯体性焦虑因子分以内分泌最高。余展飞［3］等对造血系统恶性肿瘤病人身心障碍的调查中显示焦虑为68%，抑郁为70%，与非肿瘤的内科其他病人及正常人相比，有明显差异。并认为造血系统恶性肿瘤病人确实存在明显的身心障碍，对造血系统恶性肿瘤病人的发生、发展及预后可能起一定的作用。北京任桂英［4］等研究显示：糖尿病胰岛素治疗的患者70%以上、饮食控制的患者40~50%存在不同程度的抑郁和焦虑，而对照组仅为2.7%，说明糖尿病患者抑郁及焦虑症状的发生率较高。重症抑郁亦显著影响着15~22%的冠心病患者，心肌梗塞后患者约有45%伴有轻型或重型抑郁，均明显的增加了冠心病的严重程度及其死亡率［5］。Cassem和Hackett随机统计CCU病房心脏病患者，约80%出现焦虑，58%出现抑郁症状［6］。总之，在躯体疾病中，无论是心脑血管病、肿瘤以及其他各科疾病，都不同程度的伴有焦虑、抑郁症状。而抑郁、焦虑症状的分布特征也反映了不同躯体疾病由于本身病情特点不同而产生特有的情绪障碍，因此必须引起临床各科医生的高度的重视。 2 抑郁、焦虑症状产生的原因 2.1 生物学因素躯体疾病后抑郁症状的发生机制解释尚不统一，有人认为是纯心因性反应，但多数学者倾向于生物学机理起重要作用。研究证实［7］，情绪抑郁有一定的神经生物学基础，其中最主要的是大脑5羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质的含量减少，同时与下丘脑垂体肾上腺轴的内分泌调节失调有关。躯体疾病后抑郁症病人的去甲肾上腺素和5羟色胺神经递质低下，可能为躯体疾病的损害破坏了去甲肾上腺能神经元和5羟色胺神经元及其通路，使这两种神经递质低下，从而导致抑郁。 2.2 心理、社会、环境因素 2.2.1对疾病预后的认识许多躯体疾病缺乏根治的方法，使病人对疾病产生恐惧，担心会危及生命、致残、造成终身痛苦；另外病人还必须时刻注意饮食、检测血糖、血压、长期服用药物，特别是注射胰岛素、放化疗等等；病情控制不良会产生恐惧和悲观的情绪，尤其是已有慢性并发症的患者，由于生活及劳动能力下降，给患者带来沉重的精神负担；这些都极大地降低了患者的生活质量。[!--empirenews.page--] 2.2.2 疾病因素疾病作为应激源本身也会产生心因性焦虑、抑郁，且焦虑、抑郁可作为疾病本身的症状存在，如脑瘤、甲亢等。不少资料认为甲亢或甲亢危象时最突出的精神症状就是焦虑［6］。 2.2.3 患者本身的因素患者的性格、年龄、性别、文化程度、既往疾病史、家族史等均对情绪产生影响。另外患者对医院的环境的适应情况，特别是住院环境和家里的环境有一个突变，使病人感到不安、抑郁、甚至恐惧心理。同时，治疗费用的增长给患者家庭带来较重的经济负担，也使患者产生沉重的心理压力。 3 抑郁、焦虑的临床表现躯体疾病所致精神障碍可表现为各种各样的情感障碍，包括类躁狂状态；焦虑状态；抑郁状态；情绪不稳等。综合文献资料及临床实践证实，在出现的各种情感障碍中，以焦虑状态和抑郁状态居多，且焦虑症状更为突出。 3.1 焦虑的临床表现与典型的广泛的焦虑状态或惊恐发作不同，焦虑症是无原因的预见性焦虑，而躯体疾病引起的焦虑核心是躯体疾病，主要表现为：（1）焦虑不安、紧张恐惧，怕自己的病是不治之症，怀疑医生的诊断不准确、检查不细致，并为此多方求治；（2）思维内容集中在病上：对周围的人和事漠不

关心，注意力不集中，记忆力下降。谈话内容几乎不离开自己的疾病，向别人详述自己的病痛，寻求支持与同情；（3）焦虑的躯体症状包括：睡眠障碍：早醒、失眠、多梦、入睡困难；消化道症状：食欲差、恶心、呕吐；还可出现心血管系统、呼吸系统症状，各种疼痛症状及植物神经系统症状，情绪不稳定等等。以上症状常被误认为是躯体疾病本身的症状或伴随其他躯体疾病的症状，因而延误焦虑症状的治疗。 3.2 抑郁的临床表现躯体疾病引起的抑郁，患者表情愁苦、不愿与人交谈、不愿谈自己的病、活动少、反应缓慢。但与典型的抑郁症比较有明显区别，如自杀的想法少见，自责、自罪者少见，心境低落随躯体疾病的病情变化而变化，甚至随医生的处治方法的改变而改变。可能与患者躯体疾病的生理病理基础密切相关，也可能是对躯体疾病的强烈心理应激。一定程度上，这些特点还与患者的个性倾向等密切相关。 3.3 焦虑、抑郁共病的临床表现患者的焦虑、抑郁症状常合并存在，多表现为各种躯体不适症状、情绪不稳定、易悲伤，想死又怕死的心理状态。 4 诊断及漏诊原因躯体疾病引起的焦虑、抑郁依据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）应归属应激相关障碍［8］，亦有人把其归为躯体疾病所致精神障碍［6］或器质性心境（情感）障碍、器质性焦虑障碍［9］。起病的原因有：（1）应激源：异乎寻常的应激生活事件，可立即产生急性应激反应；持续性、不愉快环境（包括患有或可能患严重躯体疾病）可导致适应障碍。（2）个体的易感性在适应障碍的发生与表现形式上起较大的作用。因此诊断时，必需认真对待症状的形式、内容、严重程度，既往病史和人格特点及应激性事件，如果没有应激刺激就不会出现障碍；而应激刺激弱，或者不能证实时间上的联系，就不能做出诊断。在综合医院中躯体疾病伴发的焦虑、抑郁往往被漏诊，可能原因为：（1）单一诊断原则一元论：有些临床医师习惯于给病人做单一诊断，一旦躯体疾病诊断成立，且经检查证实，便忽略了焦虑、抑郁问题。（2）躯体症状为主诉的抑郁焦虑部分躯体疾病后抑郁可导致抑郁焦虑的躯体化，分散了内科医师的注意力。（3）对抑郁、焦虑的认识不足，重视不够及对精神科检查和量表不熟悉是造成漏诊的又一主要原因。[!--empirenews.page--] 5 治疗及预后相关问题临床上不论是什么躯体疾病引起的焦虑、抑郁状态，尤其是达到了中、重度严重程度，在积极治疗原发病的基础上，原则上都应给予抗焦虑和抗抑郁治疗。但由于患者所患躯体疾病、年龄不同，各种药物的作用机制、代谢过程等不同，因此合理选择抗焦虑和抗抑郁药物十分重要。 5.1 药物治疗（1）苯二氮艹[]卓类药物:苯二氮艹[]卓类药物为最常用的抗焦虑药，可广泛用于呼吸系统以外的各种躯体疾病所致的焦虑状态，临床常用地西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、三唑仑、罗拉等。多用半量或常规剂量，可短期或间断服用。临床经验认为，阿普唑仑治疗躯体疾病所致的焦虑是相对安全和有效的；而三唑仑只宜短时间使用，因其易于使某些老年人出现意识障碍、影响病人的认知功[1][2]下一页能且停药后易于出现反跳性焦虑和失眠［6］。（2）丁螺环酮［10］为芳香族哌嗪类特异性的抗焦虑药，作用于海马处5HT1A受体及DA受体，下调5HT的功能，从而发挥抗焦虑作用。其抗焦虑作用强且安全，且不影响认知功能、无镇静催眠、肌肉松弛、药物依赖等副作用，亦不诱导或抑制肝药酶、不抑制呼吸，可用于各种躯体疾病所致的焦虑状态。（3）β受体阻滞剂及二苯甲烷类：心得安、氨酰心安等禁用于哮喘或某些呼吸系统疾病所致的焦虑状态，但因其对糖代谢影响小，可用于糖尿病患者所致的焦虑状态。（4）三环、四环类抗抑郁剂：三环、四环类抗抑郁剂不仅抗抑郁作用强且有一定的镇静、抗焦虑、催眠等作用，因而常用于治疗各种躯体疾病所致的抑郁、焦虑状态。为减少副作用，应根据患者的躯体疾病及年龄特点调整剂量。（5）5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）类抗抑郁剂： SSRIS类抗抑郁剂无抗胆碱能及心血管副作用，可用于治疗轻、重度躯体疾病所致的抑郁状态，特别是帕罗西汀［11］和西酞普兰。西酞普兰是SSRIS较强的一种［12］，对其他神经递质及其受体的影响较小，不影响认知和精神运动性行为，尤其适用于躯体疾病伴发抑郁且需要多种药物合用者。因其在SSRIS中对肝脏细胞色素P450酶的影响最小，因此几乎没有药物禁忌［13］，适合抑郁症短