咽喉肿瘤的激光手术

咽喉肿瘤的微创手术—激光手术
激光手术的设备条件
开展咽喉肿瘤的微创手术必需设备包括以下三部分。

1．激光机：用于咽喉部手术可选用的激光种类较多，有CO：激光、Nd-YAG 激光、KTP激光、染料激光、半导体激光、钬激光等。

最适合于支撑喉镜下咽喉肿瘤切除手术的是CO：激光，该激光为非光纤传导，手术视野好，切割和汽化功能强，利于肿瘤手术。

临床上常选用夏普兰30C型或40C型C02激光机。

2．支撑喉镜和喉显微外科器械：支撑喉镜要求型号全，至少要有3．4根不同型号的喉镜，可适用于成人、儿童及一些暴露困难的患者。

如开展声门上型喉癌的激光手术，还应该配备可调节开口度的支撑喉镜。

喉显微外科器械应配备不同型号的钳子、镜下缝合的持针器和打结器、电凝器等。

3．显微镜：咽喉激光手术所需显微镜的焦聚应在350 mm以上，并与激光的耦合器相配套。

手术适应证
激光手术治疗喉癌患者要能够耐受全身麻醉和支撑喉镜操作。

在支撑堠镜操作过程中。

即使在全麻状态下患者所受刺激也较大，短时间内血压和心率会有较大波动，因此术前需麻醉医师详细评估，术中做好监测。

激光手术可切除的范围与支撑喉镜下喉的暴露程度密切相关，小颌畸形、肥胖、颈椎病等均会影响病变的暴露。

理论上支撑喉镜下所暴露的编织结构均可用激光切除，但实际手术操作时会受到某些客观因素的制约，如激光对组织的切割效应，出血和麻醉插管对手术操作的影响，过多组织结构切除造成吞咽及呼吸功能障碍等。

需要强调的是术前应准确地评估肿瘤的范围，尤其是深层浸润情况。

一、适合采用激光手术的喉肿瘤类型
目前,中华碑林医学网小编总结:激光在喉癌中主要用于治疗声门型和声门上型，适合于激光手术的病变在支撑喉镜下可充分暴露，肿瘤各界均在视野内，激光束可达到切除区域，肿瘤可被完整切除。

1．声门型喉癌T1-T2病变：多数作者认为支撑喉镜下激光手术是治疗声带原位癌、Tla病变的首选治疗，部分声带癌Tlb(双侧声带膜部病变前连合未受侵)、T2病变为激光治疗的适应证。

2．舌骨上会厌癌T1-T2病变：肿瘤位置较高，下界有较大的安全界限。

容易在支撑喉镜下暴露，上界为会厌游离缘。

手术先由会厌谷切开黏膜，沿会厌前问隙向下至会厌根，再将两侧杓会皱襞切开，可完整切除肿瘤。

3．局限的杓会皱襞癌：早期杓会皱襞癌未侵犯声门旁间隙和梨状窝，支撑喉镜可完整暴露肿瘤，将杓会皱襞前缘切开，再分别切开室带上缘和梨状窝内侧壁。

可完整切除肿瘤。

4．室带癌：早期室带癌是激光手术的适应证，重要的是判断肿瘤有无深层浸润，支撑喉镜可充分暴露室带，激光手术向外可达甲状软骨内软骨膜，切除室带和部分声门旁间骧，完整切除肿瘤。

二、激光手术存在争议的喉肿瘤类型
在喉癌激光治疗中，有些部位的病变选用激光手术尚存在争议，是否采用激光手术应根据患者的情况进行选择，处理此类病变手术医师应熟练掌握喉激光显微手术技术，具备正确评估肿瘤范围的能力。

1．声门型喉癌Tl-T2病变侵犯前连合或前连合癌：此类病变是否适合激光手术治疗存在两种观点。

认为不适合激光手术的原因是：①前连合支撑喉镜暴露困难；
②前连合黏膜与甲状软骨的距离只有2—3MM，切除时没有足够的安全界；③因前连合腱与甲状软骨附着点缺乏软骨膜，肿瘤一旦侵犯前连合腱很容易侵犯甲状软骨至喉外，成为T4病变。

认为可选择性采用激光手术的理由是：①医疗器械不断改进，选用合适的支撑喉镜，大部分患者前连合可完全暴露；②前连合腱是结缔组织形成的胶原纤维带，对声带前端癌向甲状软骨侵犯起到屏障作用，病理学研究发现前连合癌T1病变在癌组织深层浸润的早期很少侵及前连合腱；③支撑喉镜下激光手术向前可切除甲状软骨内膜和部分甲状软骨。

2．声门型喉癌T1-T2病变侵犯声带突或杓状软骨：肿瘤向后侵犯超过杓状软骨声带突，手术时由于麻醉插管的影响，操作困难。

若迸一步侵犯杓状软骨，容易继续侵犯声门旁间隙后部，形成深层浸润。

有作者认为麻醉插管的影响可通过调整插管的位置，选用直径小的插管，短暂取出插管的方式来解决；同时激光可切除部分或全部杓状软骨，因此肿瘤侵犯声带突或杓状软骨时仍可以选择激光手术。

3．声门型、声门上型喉癌T3病变：T3病变的侵犯范围差异较大，能否选择激光手术应根据病变的侵犯范围来决定，术前应认真评估肿瘤的范围，尤其是声门旁间隙和会厌前间隙的侵犯程度，评估患者支撑喉镜下喉的可暴露程度，对于T3病变应慎重选择，不能完整切除肿瘤就不宜选择激光手术。

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肿瘤切除与颈部淋巴组织的处理
肿瘤切除应该遵循肿瘤外科原则，切除在瘤体的外围进行。

声门型喉癌手术切除时应保留2 mm以上的安全界，声门上型喉癌应保留5mm以上的安全界。

可在
手术中进行切缘病理检查，保证切缘安全。

无论是经口激光手术还是开放性手术治疗喉癌，对于颈部的处理原则是一致的。

应按照病变的范围和颈部检查的情况，在激光手术切除局部病变的同时进行颈部淋巴组织的处理。

声门上型喉癌在激光手术的同时行同侧或双侧的择区性颈淋巴清扫术；对于不愿意接受开放手术的患者，可行术后颈部放疗以控制颈淋巴转移。

如局部病变非常局限，且颈部检查未发现淋巴结肿大。

也可选择随诊观察。

激光喉癌手术的功能恢复及疗效
激光手术除组织机械损伤还有热损伤，术后创面恢复过程要比冷器械完成的喉显微手术慢，一般为4—7周，恢复早期创面有明显的渗出，表面为白色伪膜，继而肉芽增生，表面逐步上皮化。

声门型喉癌激光手术后吞咽功能好，发音功能优于喉垂直部分切除术。

声门上型喉癌激光手术后发音功能好，吞咽功能优于喉声门上水平部分切除术。

激光手术避免了气管切开，大大减轻了患者痛苦，提高了生存质量。

激光手术治疗喉癌的疗效一直是人们最为关注的问题，疗效评估是建立在与其他传统治疗相比较的基础上。

大量的临床资料已证明，支撑喉镜下激光治疗早期喉癌具有与放射治疗、喉裂开声带切除或喉部分切除术相同的治疗效果，5年生存率为85％一100％。

影响疗效的相关因素包括肿瘤的分期与范围，术中肿瘤暴露的程度，术者的技术水平等。

激光手术治疗早期喉癌局部控制率可达到90％，术后应定期复查。

约有10％的患者可能复发，发现局部复发时间多在术后1年以内，复发部位多位于前连合或激光手术操作比较困难的部位。

一旦发现肿瘤局部复发，可及时采取挽救性治疗，根据复发肿瘤的侵犯范围，可选择再次激光手术、喉部分切除或喉全切除术。

复发肿瘤发现的越早，治疗效果越好，喉功能保全率越高。

激光手术的并发症
随着激光技术应用范围的不断扩展，其在喉、咽恶性肿瘤中的手术并发症也在不断增加。

按严重程度大致可分为两型。

1．轻型：可自行缓解或常规保守治疗不留后遗症，主要有门齿松动，黏膜损伤，局部感染，皮下气肿，吞咽困难或吸入性肺炎等。

2．重型：需进一步药物治疗、输血、手术或其他治疗，主要包括术后严重出血、水肿或狭窄所致呼吸困难，严重的并发症甚至可以危及患者的生命。

其中最危险的是气管内麻醉插管燃烧，主要因素为：①激光功率偏大；②存在易燃物(如气管导管、棉制品及组织碎屑)；③助燃气(如氧、氧化亚氯)浓度过高；④防护措施不恰当。

燃爆可致热力及化学损伤，热力损伤多发生于正气管、声门下、舌基部及口咽部，有时火焰沿镜腔漫延可灼伤唇及面颊。

发生燃爆意外应立即停用激光，并立即停止通气供氧，终止麻醉，拔除气管导管，改用口咽通气道及麻醉面罩吸
入纯氧，按呼吸道烧伤进行相应处理。

病情稳定后可继续完成手术。

术后密切观察可能发生的气道出血和水肿，防止气道阻塞。

此外，激光对操作人员也有一定损害，主要对眼睛、皮肤、神经和血管损伤及手术室空气污染，使用激光治疗应注意加强防护。

总的来讲，支撑喉镜下激光手术是一项较安全的手术，其并发症发生率与肿瘤范围，手术难易程度，术者技术水平显著相关。

回顾喉癌治疗的历史，从1874年Billroth完成第一例喉癌切除手术至今，经过了全喉切除手术技术的完善，喉部分切除术的认可，激光喉显微外科的应用等不同阶段。

目前激光手术已成为大家公认的治疗喉部肿瘤的微创手段之一，且疗效显著，功能恢复好，经济和时间花费少，对于早期的喉癌病例已成为首选方案。

由于其技术要求高，尽管中晚期肿瘤治疗相关报道越来越多，但对这部分患者应慎重挑选，无论选择激光手术还是开放性手术，都要遵循肿瘤治疗原则，以肿瘤根治为首要目的。

近年来各型激光机及辅助器械的改进，为进一步开展激光手术奠定了良好的基础。

如超脉冲治疗系统、光能隙CO2激光系统等。

在激光点切除基础上发展的二维线形或弧形切除也大大方便了操作，减少误差，节约手术时间。

随着科学技术的进一步发展，以及患者对于生活质量要求的逐步提高，激光喉显微技术必将发挥出更大的作用。