患者病情评估表
入院病人病情评估表格范例以及再评估表格范例
.住院患者病情评估表科室床号住院号姓名性别年纪职业民族一初步诊断住院时间般住院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次住院资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□深造医师料联系人电话与患者关系态度：□关怀□不关怀□过于关怀□无人照料病情简介（或主诉）：过敏史：□无□有：基手术外伤、输血史：□无□有：个人特别喜好：□无□有：本家族遗传及传得病史：□无□有：大小便：□正常□异样：情意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余况.体格检查：T P R BP W阳性体征：□无□有：评重要的协助检查：□无□有：估特别的阴性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素泌尿系统:□无□有：评神经系统：□无□有：估运动系统：□无□有：其余：□无□有：不良结果及预后：其患者及家眷注意事项：它诊断计划:：评估等级：□一般□病重□病危处理结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理优选文档.采集资料时间供给资料者署名评估医师署名上司医师署名住院患者病情再评估表患者姓名：性别：年纪：族别：住院号：床号：由一般病例转变为危重症病例：□否□是原由：患者当前状况：意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余体格检查：T P R BP W病阳性体征：□无□有：情变重要的协助检查：□无□有：化时特别的阳性体征：□无□有：评估察看病情：□实时□不实时原由紧急值办理：□实时□不实时原由调整顿疗方案：□正确□不正确原由上司医师查察患者：□实时□不实时原由履行医嘱：□实时□不实时原由输血：□实时□不实时原由医务人员之间病情及治疗方案议论交流：□实时□不实时原由病情危重或发生变化，医患交流：□优秀□欠佳□没有交流□没法交流□其余对心理不稳固患者进行心理干涉：□是□否原由：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院住院超30天原由剖析：进一步的整顿举措：□无□有评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师署名上司医师署名评估时间优选文档。
康复患者病情评估表
康复患者病情评估表个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
主要症状
- 主诉：
- 疼痛程度（请用0-10评分）：
- 病情描述：
健康历史
- 过去的健康问题：
- 曾经接受过的手术：
- 目前每天服用的药物：
日常生活活动能力
请回答以下问题，将相应的答案标记在括号内：
- 行走能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法行走）：
- 上下楼梯能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法上下楼梯）：- 穿衣能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法穿衣）：
- 洗澡能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法洗澡）：
- 如厕能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法如厕）：
心理社交状况
- 患者是否有焦虑或抑郁的症状？
- 患者是否感到社交活动方面存在困难？
目标和期望
- 患者希望通过康复治疗达到哪些目标？
- 对康复治疗有何期望？
其他补充信息
请提供任何其他与康复治疗相关的信息或问题。
结论
根据以上信息，我们将综合评估患者的病情和康复需求，提供适合的治疗计划。
请尽快将该表填写完整并提交给医护人员。
谢谢合作！。
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020常用患者病情评估评分表非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统APACH EⅡ（软件）是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
也可用于混合病种。
临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。
适用于ICU、急诊。
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。
如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。
事后修正。
APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。
动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ局限性：急诊获取相关参数比较困难注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。
改良的早期预警评分（MEWS）EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30体温（℃）＜35 ＞对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30体温（℃）＜35 ≥对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件)EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
住院患者病情风险评估表
擅自离院风险评估
1.既往有出走史
2.否认有病，且住院依从性差或有意识障碍，无目的走串
3.不安心住院，有企图出走念头或意图
4.近一周内有企图出走行为
四、
健康
风险
评估
1.拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降，电解质或代谢紊乱
2.个人生活部分或完全无法自理
3.受精神疾病影响，不能配合针对自身疾病的治疗
4.其他
评估日期： 评估者：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表二：≤5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表四：存在任意一项即视为存在风险。
项目
内容
评分
一、
暴力
攻击
风险
评暴力行为
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为
4.有药物、酒精滥用史
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
6.有明显的社会心理刺激
7.治疗依从性差
二、
自杀
风险
评估
量表
（NGASR）
1.绝望感
2.近期负性生活事件
3.被害妄想或有被害内容的幻听
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失
5.人际和社会功能退缩
6.言语流露自杀意图
7.计划采取自杀行动
8.自杀家族史
9.近亲人死亡或重要的亲密关系丧失
10.精神病史
11.鳏夫/寡妇
12.自杀未遂史
13.社会-经济地位低下
14.饮酒史或酒滥用
15.罹患晚期疾病
临终病人病情(生存期)评估单
临终病人病情（生存期）评估单
姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：
1.含“*”、“#”格为限定警示指标，符合“*”3项以上或符合“#”2项以上者，可确定病情已进入濒临死亡阶段，预计生存期约在3天。
2.重要脏器指对生命延续有明显影响的脏器，如心、肝、肺、肾、脑，损伤包括脏器转移和/或功能衰（减）竭。
3.血压的平时值指发病以前，血压在同样条件下的平均（3次以上）测值。
4.“回光返照”指患晚期癌肿或其他衰竭性疾病的患者，在临终弥留时，出现短期的“食欲增加、精神亢奋、神志转清、开口说话、思维清晰、肢体徐动”等现象，约1-3天后病情急转，出现死亡。
5.“下肢水肿”指腿、足部任一侧、段的水肿，“胸腹水伴呼吸限制”指大量胸、腹水时引起呼吸困难。
6.某些出入院患者，病情尚不稳定，如颅内压增高、严重感染、高热、需待急症病况得到控制，方能比较准确的评估，本评估所得结果建立在安
专业人员签名：日期：。
住院患者病情评估表填写模板
住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。
住院患者病情评估表
□泌尿系统
□神经系统□其他
评
估
风险内容：
评估等级：
□ 一般
□病重□病危 处置结果:
□收治□转院
护理等级：
□特级护理□一级护理□二级护理
□三级护理
收集资料时间
提供资料者签名
评估医师签名
T
P
RBP
体重kg
（一:
望诊
基
神志
□有神
□倦怠□烦躁□昏迷□谵妄
其他
基
面色
□如常
□红润□苍白□萎黄□晦暗
□潮红其他
皮肤
□正常
□黄染□苍白□紫绀□褥疮
□溃烂□破损其他
本
舌质
□淡红
□淡白□红绛□紫暗□其他
舌苔
□薄白
□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻其他
情
（二:）闻诊ຫໍສະໝຸດ 语言□清楚□语音低微□失语□呻吟其他
气息
□如常
住院患者病情评估表
科室床号住院号
姓名
性别年龄
职业
民族
中医诊断
西医诊断
入院时间
般
入院方式：□步行□轮椅 □平车 □背入
第次入院
15天内再入院,
再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗□原有病情反复
资
或加重□出现并发症□出现新发疾病□其他
料
病史米集、体检
:□经管医师□值班医师
□进修医师
联系人
电话
与患者关系
□气促□呼吸缓慢□喘息气促
其他
况
咳嗽
有、无；
有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、
血痰）；质（清稀、粘稠）
;其他
（三:
）问诊
评
入院患者病情评估表
科室病床住院号
一般资料
姓名性别—年龄—职业民族
初ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联络人电话与患者关系
家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾
基本情况评估
病情简介：
过敏药物或食物：口无口有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无口有：
家族遗传及传染病史：□无口有：
大小便：口正常□异常：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重_
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：_
风险因素评估
心脑血管：口无口有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无口有：
神经系统：口无口有：
其它：口无□有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：.
评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间
评估医师签名上级医师签名
病情评估表
病情评估表住院病人入院病情评估表姓名：性别：年龄：职业：民族：基本情况：床号：住院号：初步诊断：入院时间：入院方式：步行、轮椅、平车、背入，第几次入院。
病史采集和体检：由管医师、值班医师或进修医师进行。
联络人电话及与患者关系。
态度：关心、不关心、过于关心、无人照顾。
病情简介：过敏药物或食物、手术外伤史、个人特殊嗜好、家族遗传及传染病史、大、小便是否正常。
意识状态：清楚、嗜睡、烦躁、昏迷或其他。
自主能力：正常、全瘫、截瘫、偏瘫或其他。
体格检查：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重Kg。
阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、心脑血管、呼吸系统、消化系统、神经系统、其他。
不良后果及预后。
患者及家属注意事项。
诊疗计划。
评估等级：一般、病重、病危。
处置结果：收治、转院。
护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
收集资料时间、提供资料者签名、评估医师签名、上级医师签名。
住院病人病情再评估表姓名：性别：年龄：床号：住院号：病情变化时评估。
由普通病例转变成危重症病例：否、是，原因。
患者目前情况：意识状态、自主能力、体格检查、阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、观察病情及时性、危急值处理及时性、调整治疗方案正确性、上级医师查看病人及时性、执行医嘱及时性、输血及时性、医务人员之间病情及治疗方案讨论交流及时性、病情危重或发生变化，医患沟通良好、欠佳、没有沟通、无法沟通或其他。
对心理不稳定患者进行心理干预：是、否，原因。
会诊：否、是，会诊科室（院内、院外）。
转科：否、是，转科、转院。
评估等级：一般、病重、病危。
护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
评估医师签名、上级医师签名、评估时间。
出院前评估姓名：性别：年龄：床号：住院号：出院时患者情况：意识状态、自主能力。
体格检查显示，患者体温为T℃，脉搏为P次/分，呼吸为R次/分，血压为BPmmHg，体重为Kg。
在阳性体征方面，无明显异常。
辅助检查方面，也没有发现明显问题。
常用患者病情评估评分表
急诊危重病情判断和评分潜在危重病评分系统⏹RAPS －评价院前或住院病人转运风险⏹REMS －预测急诊病人的病死危险性⏹EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人⏹MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗⏹SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险⏹SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性⏹MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量⏹PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测RAPS和REMS评分表分值变量0 1 2 3 4 5 6脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40110-139 140-179 ＞179收缩压90-129 70-89（mmHg）130-149 150-179 ＞179呼吸12-24 10-11 6-9频率25-34 35-49 ＞49GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75RAPS和REMS评分注意事项：⏹参数取同一时间点⏹动态评分24小时最差值是指总分的最差值⏹血压最好由同一人反复测量，测量部位固定⏹测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS评分与病死危险性对应表RAPS分值REMS分值病死危险率≤7 ≤11 10%8 16-17 50%≥14 ≥24 100%EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
危重患者病情评估表
使用机械通气：是否气管插管：是否
血糖：未监测 监测 数值
中心静脉压监测：否 是 数值cmH20
尿量监测：否 是 尿量ml/h
末梢循环：正常苍白青紫
输血：及时不及时原因
评估等级：病重病危
护理分级：特级护理 一级护理
评估者签名：评估时间：
夜
班
病
情
评
估
体格检查意识状态自主能力阳性体征
TCP —次/分R次/分BPmmHg
医院危重患者病情评估表
白
班
病
情
评
估
体格检查意识状态自理能力
TCP —次/分R次/分BPmmHg
清醒嗜睡 烦躁昏迷其它
正常全瘫 截瘫 偏瘫 其它
重要的辅助检查：无有：
特殊的阳性体征：无有：
危急值处理：及时不及时原因
调整治疗方案：了解 不了解
瞳孔：正常异常右 mm 左mm
呼吸：正常异常频率：快慢 节律：正常异常呈呼吸
清楚嗜睡 烦躁昏迷其它
正常全瘫 截瘫 偏瘫 其它
无 有：
重要的辅助检查：无有：
特殊的阳性体征：无有：
危急值处理：及时不及时原因
调整治疗方案：了解不了解
瞳孔：正常异常右 mm 左mm
呼吸：正常异常频率：快慢 节律：正常异常呈呼吸
SpO2%
使用机械通气：是否气管插管：是否
血糖：未监测 监测 数值
中心静脉压监测：是 否 数值cmH20
尿量监测：是否 尿量ml/h
末梢循环：正常苍白青紫
输血：及时不及时原因
评估等级：病重病危护理分级：特级护理一级护理
评估者签名：
评估时间：
科室ห้องสมุดไป่ตู้
床号姓名性别
年龄住院号
常用患者病情评估评分表
非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统
APACHEⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、 Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分
RAPS分值 REMS分值 病死危险率 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100%
RAPS和REMS（RAPS － 评价院前或住院病人转运风险；REMS － 预测急诊病人的病死危险性） 评分注意事项： 参数取同一时间点 动态评分24小时最差值是指总分的最差值 血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 测量外周血氧饱和的部位应固定
RAPS和REMS评分与病死危险性对应表
临床意义
分值越高，提示病情越重，死亡率越高。 动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局 限 性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。
入院患者病情评估表(医疗)
□
严重不良
□
心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑： 是否需要输血： 是否需院内会诊： 是否需要转科： 是否需要转院：
□
1、是
□
2、否
1、是 1、是 1、是 1、是
□2、否 □2、否 □2、否 □2、否
Hale Waihona Puke □ □ □ □3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是
□ □
是否需要外院会诊：□ 1、是
□
□2、否 □
3、进一步诊治后再定
□2、否 □3、进一步诊治后再定 □新农合 □公费医疗 □工伤 □自费 □2、否 □1、了解 □ 2、部分了解、理解 □2、否 □2、否 □其它
社会保障情况□： □ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □低保 □离休
医患沟通 是否需要签署授权委托书：□ 1、是 患者或家属对病情了解和理解程度： □ 3、不了解、理解 患者是否存在沟通障碍：
□1、是
是否属于15天内再入院 ：□1、是 是否属于再次手术：□1、是 若属于，原因： □ 有病情反复或加重
□2、否
1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原
□ 4、出现并发症
5、其它
注 普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在 1、 12小时内完成，特殊情况除外。 2、 此表于患者出院时存于病历。 评估人签名： 日期：
2部分了解理解是否属于15天内再入院再手术若属于原因1周期或序惯治疗
入院患者病情评估表（医疗）
科室： 姓名 入院诊断： 病情评估 病情严重程度： 病危
□
性别
年龄
住院号 收治医 师
患者病情评估表病历模板
眼位
正常
异常√
正常
异常√
备注：请在相关项目后打“√”，如有异常在空格后填写，如叙述较多详见病程录。
主任： 主治医师： 住院医师：
姓名：年龄： 岁性别：床号 ：住院号：
诊断：右眼钝挫伤：1、角膜穿通伤；2、前房积血；3、外伤性虹膜炎。
时间： 2012年10月6日
生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压110/70㎜Hg
全身状况评估：
肝功能
正常√
异常
其他：
肾功能
正常√
异常
其他：
凝血功能
正常√
异常
其他：
血糖（mmol/L）
餐前
餐后 7.96
其他：
胸片
心肺未见异常。
心电图
正常范围心电图。
眼部病情评估：
眼别
右眼
左眼
视力
0.2（0.2）/—
1.0（1.0）/0.66
眼压
正常√
异常
正常√
异常
外眼
正常√异常Βιβλιοθήκη 正常√异常结膜
正常√
异常
正常 √
异常
胬肉遮盖
有
无√
有
无√
角膜
透明√
混浊
透明 √
混浊
角膜内皮计数
正常√
异常
正常 √
异常
前房深度
正常√
异常（积血）
正常√
异常
虹膜
正常√
异常
正常 √
异常
瞳孔大小
正常
异常√
正常 √
异常
晶体
透明 √
混浊
透明 √
混浊
门诊病历病情评估记录表
门诊病历病情评估记录表
病患信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 主诉：[患者主诉]
病情描述
- 症状：[患者症状描述]
- 既往病史：[患者既往病史]
- 检查结果：[患者检查结果]
- 诊断意见：[医生诊断意见]
评估结果
- 疼痛评分：[患者疼痛评分，0-10分]
- 生理指标：[患者生理指标，如血压、心率等]
- 精神状态：[患者精神状态，如焦虑、抑郁等]
- 日常生活能力：[患者日常生活能力评估，如自理能力、行走能力等]
- 患者合作度：[患者对治疗合作度评估，如配合治疗、遵医嘱情况]
治疗计划
- 综合治疗方案：[医生制定的综合治疗方案]
- 用药：[医生开具的药物处方]
- 康复建议：[医生对患者康复建议]
随访计划
- 随访时间：[下一次随访的时间]
- 随访方式：[下一次随访的方式，如门诊随访、电话随访等] - 随访内容：[下一次随访的内容，如病情复查、用药调整等]
备注
在填写评估记录时，请医生根据患者的实际情况进行细致、客观的评估，确保评估结果的准确性。
评估结果和治疗计划需根据患者实际情况进行个性化制定。
随访计划可根据患者病情变化和医生判断灵活调整。
请注意保护患者隐私，仅在授权情况下使用患者个人信息。
患者病情评估
患者病情评估患者病情评估是医疗过程中的重要环节，通过对患者的身体状况、症状表现和医学检查结果的综合评估，旨在了解患者的疾病情况、病情严重程度以及可能的并发症风险，为医生制定合理的治疗方案和护理计划提供依据。
1. 患者基本信息：- 年龄：55岁- 性别：女性- 职业：教师- 住址：某某市某某区某某街道某某号2. 主诉：- 患者主诉头痛、乏力、食欲减退、体重下降明显，持续2周。
3. 现病史：- 头痛：患者头痛部位为额部，性质为钝痛，程度为中度，伴有头晕和恶心，头痛持续时间约为2-3小时，每天发作2-3次。
- 乏力：患者感到全身乏力，尤其是下午和晚上，影响日常生活和工作。
- 食欲减退：患者食欲明显减退，每餐进食量减少，体重下降约3公斤。
- 其他症状：患者否认发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状。
4. 既往史：- 高血压：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制。
- 糖尿病：患者有糖尿病病史，长期口服降糖药物控制。
- 其他：无心脏病、肾脏疾病、肝脏疾病等。
5. 家族史：- 糖尿病：患者父亲有糖尿病病史。
- 高血压：患者母亲有高血压病史。
6. 体格检查：- 一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体位自如。
- 体温：36.5℃- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分钟- 呼吸：正常- 头部：无明显外伤，头皮无红肿、压痛等异常发现。
- 眼部：双眼结膜无充血，无明显眼球突出。
- 耳鼻喉：鼻腔通畅，无鼻衄、鼻塞等症状。
- 口腔：口唇微红，牙齿无龋齿，舌苔薄白。
- 颈部：颈软，无颈动脉搏动异常。
- 胸部：双肺呼吸音清晰，无明显湿啰音。
- 心脏：心率齐，心音有力，无明显杂音。
- 腹部：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
- 四肢：无肿胀，无下肢水肿。
7. 辅助检查：- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
- 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿潜血阴性。
- 血糖：空腹血糖为6.8 mmol/L。
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病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危
护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
阳性体征：□无 □有：
四诊合参：
重要的辅助 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□无 □有 □及时 □不及时 原因
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T P R BP 体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
收集资料时间 提供资料者签名
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名
住院病人再评估表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T P R BP 体重
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院
护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
医医院
住院病人风险评估表
科室 床号 住院号
一般资料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步中医诊断： 证型： 入院时间：
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院
病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师
联络人 电话 与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T P R BP 体重
阳性体征：□无 □有：
四诊合参：
重要的辅助检查：□无 □有：
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间