卫生监督协管巡查文书(新)(1)x

卫生监督协管巡查记录编号:

卫生监督协管巡查记录

编号:

卫生监督协管巡查记录编号:

卫生监督协管巡查记录

编号:

备注卫生监督协管巡查频次为 2

备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。

备注卫生监督协管巡查频次为 2

备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。

生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一）

（适用城市二次供水、学校内二次供水）

当事人法定代表人/负责人

地址: 水箱体积吨

联系电话供水人口（万人）

巡查时间年月日时分

卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号: 卫生监督协管员

出示卫生监督员证B类，证件号:

说明来意后，在该单位

陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 有口

口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口

口

是

口

否

口

是

口

否

口

有

口

无

口

是

口

否

口

10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建、是否有明确的责任单位和管理人员

、是否有卫生许可证是口否口

如果是卫生许可证有效期

、是否有生活饮用水管理制度。

4、水箱周围2m以内是否有污水管及污染物。

、是否有水箱定期清洗消毒记录。

、是否有水质检测报告。

、是否有室外蓄水池.

如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm；并设有防护设施。

、直接供管水人员持有有效健康证明上岗

、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置

如有具体项目

11、需要记录其他情形

当事人签名

卫生监督协管员签名:

年月日

年月日

生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二）

(适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源）

当事人: 法定代表人/负责人

地址水源类型□地表水□地下水

联系电话供水人口（万人):

巡查时间年月日时分

卫生监督协管员说明来意后,在该单位 1、是否有卫生许可证如果是出示卫生监督员证B类,证件号

陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下是口否口卫生许可证有效期2、直接供管水人员持有有效健康证明上岗

是口否口

有口无口3、是否有生活饮用水管理制度。

有口无口

4、蓄水池、水泵房、沉淀池、周围30m以内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣、和污水渠道。

有

口

无

口

5、是否有水质消毒设施。

有

口

无

口

6消毒设施是否运转.

是

口

否

口

7、疋否有警示标识和告知牌.

有

口

无

口

8、每年对水质进行检验,并有检验报告。

是

口

否

口

9、近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是

口

否

口

如有具体项目

10、要记录其他情形

当事人签名

卫生监督协管员签名

年月日

年月日

学校卫生监督协管巡查记录

(传染病防控）

当事人法定代表人/负责人

地址联系电话

巡查时间年月日时分

卫生监督协管员出示卫生监督员证B类,证件号

说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下1、

传染病防控管理组织。

有

口

无

口

2、

有专人负责本单位传染病疫情。

有

口

无

口

3、

突发公共卫生应急预案。

有

口

无

4、

传染病管理制度。有

口

无

口

5、

卫生宣传栏.

有

口

无

口

6、

学生健康教育记录。有

口

无

口

7、

是否有佰舍。

有

无

口

如果有宿舍消毒通风制度.有口无口消毒记录。

有

口

无

口

通风记录。有口无

口

8、

学生病假与患病情况登记。

有

口

无

口

9、

晨检制度并将晨检情况进行登记。有

口

无

10、

’小学新生入学预防接种证(卡）查验登记。有

口

无

口

11、

、疫情信息。

有

口

无

口

如有报告是口否

口

12、

、需要记录其他情形

当事人签名:卫生监督协管员签名:

当事人签名:

卫生监督协管巡查记录编号:

卫生监督协管巡查记录

编号: