重症患者G 菌感染治疗的PkPD北京协和医院重症医学科隆云

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重症患者G+菌感染治疗的PKPD

万古霉素治疗金葡菌感染实践指南
• 对万古霉素临床应用提出了更规范和细致的要求，对临床治疗具有一定指导意义 • 不能一味认为只要是MRS感染，万古霉素治疗就一定有效，也不可一旦遇到万古霉素治疗失败就盲目否定 • 当万古霉素MIC≥2mg/L时，常规剂量不能达到 AUC/MIC＞400，则应考虑替代治疗。
40%
ICU脓毒血症感染中G+ 菌 ICU脓毒血症感染中G 脓毒血症感染中检出率高达44％检出率高达44％ 44
检出率(%) 检出率(%)
30%
18% 11%
G +菌
8% 7% 5% 5%
11/244
20%
10%
45/244 28/244
5%
13/244
20/244
0%
18/244
12/244
金葡菌
万古霉素的异质性
1996年3日本首次报告年日本首次报告日本首次报告MIC 3mg/l，其后在美国、法国，其后在美国、等异质性耐药葡萄球菌的出现
异质性细菌所包含的一部分细胞亚群对浓度4mg/l及以上的万古及以上的万古异质性细菌所包含的一部分细胞亚群对浓度霉素耐药
依据NCCLS的肉汤稀释法检测，异质性细菌的耐药亚群对万古的肉汤稀释法检测，依据的肉汤稀释法检测霉素的MIC 还应＜ 8mg/l即异质性菌株耐药亚群需要满霉素的即异质性菌株耐药亚群需要满足的条件是 4mg/l ＜ MIC ＜ 8mg/l
250 400
万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳
治疗呼吸道感染，万古霉素 AUC24/MIC >345时，疗效更佳治疗呼吸道感染，
100%
80%
78%
治疗成功率(%)

GeneXpert_MTB

操处自报旋合作振理动告物%3后荡涡判在检的(旋读(>出样振""V4-本荡4B和)(U7加30)9未检入0并脓%检测室`室液H出结温D温中E4果G放加下%V与反置入孵B利应(-育U)福盒倍>检7平'中体71出'耐'%1积的然-药%的最病<后情处后例后再况理将根系次%液V-据统将%B7循可混涡U9
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中图分类号
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容量状态与容量反应性

容量状态与容量反应性何怀武，隆云（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科，北京 100730）容量过多引起静⽔压升⾼，导致器官⽔肿，影响器官功能的恢复，⽽容量不⾜则会引起循环不稳定，组织低灌注，导致器官功能衰竭。

在休克复苏早期强调的是充⾜的容量复苏，避免组织低灌注，但到了休克恢复期，则强调反向容量复苏，需要主动进⾏脱⽔治疗，减轻组织⽔肿，促进器官功能恢复。

容量管理是重症患者治疗的重要内容之⼀，其中容量状态和容量反应性评估则是容量管理的核⼼[1, 2]。

在临床上，对理解容量状态和容量反应性认识存在⼀定的误区，容量状态和容量反应的内涵容易被混淆。

容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量状态可能是过负荷的，也可能是容量不⾜的，需根据患者病理⽣理状态做出综合判断。

⽽容量反应性评估则主要评价⼼脏前负荷的储备功能，即增加⼼脏前负荷是否会引起⼼输出量相应的增加。

在这⾥需要强调的是，存在循环内容量不⾜多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不等同于存在容量不⾜，容量反应性更多的是指⼼脏前负荷对容量的反应潜能。

1　容量状态评估判断重症患者容量状态的⽅法⼀般包括容量相关的病史评估、临床表现评估、⾎流动⼒学评估。

容量状态评估强调的是综合整体评估。

1.1　病史的评估明确患者最近液体出⼊量情况，有⽆体液⼤量丢失的病史：有⽆失⾎、腹泻、多尿、⼤汗；有⽆严重的摄⼊不⾜等；基础⼼脏、肾脏功能情况；虽然既往病史可以为⽬前容量状态的判断提供⼀定的参考价值，但应注意既往的出⼊量情况并不能真实地反映患者⽬前的容量状态。

对于重症患者需结合⼼脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。

1.2　临床表现的评估　前负荷过低，临床表现为容量不⾜，如低⾎容量性休克；⽽前负荷过⾼，在右⼼系统表现为体循环淤⾎，颈静脉怒张、肝⼤、⽔肿等；在左⼼系统表现为肺循环淤⾎，不能平卧、呼吸困难、咳粉红⾊泡沫痰。

但在重症患者中，这些临床表现相对不典型，因其敏感性和特异性较差，往往受其他因素的影响。

真菌感染的诊断标准与治疗原则

侵袭性肺部真菌感染得诊断标准与治疗原则中华内科杂志编辑委员会近年来由于造血干细胞移植(HSＣＴ)、实体器官移植得广泛开展、高度免疫抑制剂与大剂量化疗药物得应用以及各种导管得体内介入、留置等,临床上侵袭性肺部真菌感染(ｉnｖasive pulmon ａry fｕnｇaｌｉnfｅcｔioｎs,IPFI)得发病率明显上升。

IPＦI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病与恶性肿瘤患者以及其她危重患者得死亡原因之一、IＰＦI得诊断标准与治疗原则至今尚未统一。

为了规范我国ＩPFI得诊断与治疗,中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国家得相关诊断与治疗指南,结合中国国情,制定出我国IPFＩ得诊断标准与治疗原则(草案),供国内同道在临床实践中借鉴。

诊断标准一、定义IＰFI就是不包括真菌寄生与过敏所致得支气管肺部真菌感染,分为原发性与继发性2种类型。

引起ＩPFI常见得真菌主要就是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)与肺孢子菌等。

IPFI得诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查与组织病理学四部分组成、临床诊断IＰＦI时要充分结合宿主因素,除外其她病原体所致得肺部感染或非感染性疾病。

诊断ＩPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。

二、确诊IPＦＩ至少符合１项宿主因素(附录１),肺部感染得1项主要或２项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织病理学依据。

１。

霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌得丝状真菌),并发现伴有相应得肺组织损害、肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中得曲霉菌属与青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染、表1 ＩPFI得诊断标准注:★原发性者无宿主因素,▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)2.酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞与(或)假菌丝。

肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。

广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识

广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识一、前言随着医疗技术的不断进步和抗菌药物的广泛应用，革兰阴性菌感染已成为临床面临的严重挑战之一。

近年来，广泛耐药革兰阴性菌（Extensively DrugResistant GramNegative Bacteria，DRGNB）的出现和扩散，给临床治疗和感染控制带来了极大的困难。

DRGNB感染不仅增加了患者的病死率，也加重了医疗资源的负担。

为了提高我国DRGNB感染的诊断、治疗和感染控制水平，我们组织专家制定了《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识》。

本共识旨在提供一套系统、科学的DRGNB感染诊断、治疗和感染控制的指导原则，以指导临床医生和实验室技术人员规范开展DRGNB 感染的防控工作。

同时，本共识也希望能引起广大医务工作者对DRGNB 感染的重视，加强感染防控意识，提高诊疗水平，为患者提供更为安全、有效的医疗服务。

在编写过程中，我们参考了国内外相关文献和专家意见，结合我国实际情况，对DRGNB感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制等方面进行了深入探讨和梳理。

我们相信，本共识的发布将对我国DRGNB 感染的防控工作产生积极的影响，为推动我国感染病学的发展做出贡献。

二、广泛耐药革兰阴性菌感染概述近年来，广泛耐药革兰阴性菌（Extensively DrugResistant GramNegative Bacteria，DRGNB）感染已成为全球面临的严重公共卫生挑战。

DRGNB是指对几乎所有常用抗菌药物均产生耐药性的革兰阴性菌，包括碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、内酰胺酶抑制剂复合制剂等主要抗菌药物。

这类细菌的出现和传播，不仅对患者的生命健康造成极大威胁，也对临床抗感染治疗带来了极大困难。

DRGNB感染常见于医院内感染，特别是在重症监护室、呼吸科、泌尿科等高风险科室。

感染部位多样，包括呼吸系统、泌尿系统、血液系统、手术切口等。

基于PKPD理论的重症患者抗菌药物的剂量调整 2019

PK/PD测定 Cmax/MIC AUC/MIC T>MIC
AUC/MIC
PAE（抗生素后效应）：将细菌暴露于高于MIC的某种抗菌药物后，在去除抗菌药物后的一定时间内，细菌繁殖不能恢复正常的现象。
Craig,WA:IDC No.Amer 17:479,2003;Drusano,G. L.:CID 44:79,2007
Am J Respir Crit Care Med 2016 Sep 15;194(6):658-60
3
抗菌药物 PK/ PD 理论相关概念
Conc.
What is PK?
Pharmacokinetics Concentration vs Time
Time
4
吸收：药物的解离度和亲脂性胃排空时间肠蠕动功能血流量
时间依赖性/长PAE
24
四环素米诺环素替加环素万古霉素利奈唑胺替考拉宁。。。。
每一种抗菌药物均有不同的评价指标
AUC/MIC
中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(6):409-446.
时间依赖性/长PAE
基于PK/PD理论的重症
患者PP抗T文菌章药主物标的剂题量位调置整
临床药学科杨梦琦 2019年07月22日
诚信厚德至善求精
跨越十年IDSA/ATS成人HAP/VAP指南再更新
2
抗菌药物的剂量应该根据PK/PD 参数还是说明书来确定？ Recommendation 对于HAP/VAP的患者，建议使用 PK/PD数据来确定抗菌药物的剂量而不是药品说明书
浓度依赖性——喹诺酮类

关注PKPD优化抗菌药物应用

左氧氟沙星多剂连续给药对CAP病原菌MIC分布和在不同MIC值下PTA
Levofloxacin :500 mg or 750 mg (q.d.) , 7 days; f：0.7 fCmax/MIC ≥ 5 and fAUC24h/MIC ≥ 30
最宜给药方案给药方案（给药剂量、间
期、给药方式、疗程）
JAC 2005，56，p893
•PD: 2002年ICU细菌耐药性监测数据2408株，EB:1430株、PA：799株、Aba:179株
•首选头孢吡肟 2g q8h、头孢他啶 2g q8h 、亚胺培南 0.5g q6h作为ICU中肺部感染经验治疗方案
以PK/PD研究结果比较在ICU病房治疗革兰阴性菌肺部感染的－内酰胺类药物的给药方案
抗菌治疗方案
初始的经验性治疗方案（病初未获得病原菌前）
选药
➢ 患者发病情况、发病场所、原发病灶的可能性
治疗方案
➢当地、本医院细菌耐药状况
病原学治疗方案（细菌培养和药敏后） ➢ 疗效反应不佳者调整
抗菌药物药代动力学/药效学 (Pharmacokinetics/ Pharmacodynamics, PK/PD)
Dudley, Ambrose. Curr Opin Microbiol 2000;3:515−521
优化给药方案的评价标准
(图) 蒙特卡罗模拟 (MCS) 在临床中的实施流程
两个重要评估指标：
➢ PTA：对特定MIC的目标获得概率 (probability of target attainment)
“ESKAPE” 医院耐药菌感染率上升成为全球性问题
肠球菌属(E) 葡萄球菌属(S) 克雷伯菌属(K) 不动杆菌属(A) 假单胞菌属(P) 肠杆菌属(E)

抗菌药物的PKPD理论及临床应用

万古霉素？利奈唑胺？
峰浓度（Cmax）、谷浓度（Cmin）、达峰时间
峰浓度（Cmax）：血药浓度-时间曲线上的最大血药浓度值，即用药后所能达到的最高血浆药物浓度。
谷浓度 (Cmin)：给药期间的最低浓度，通常根据多次给药达稳态时给药后初始时刻至下次给药前的最低浓度得到。
达峰时间：指单次服药以后，血药浓度达到峰值的时间。
抗菌药物的PAE
抗菌药物
β-内酰胺类
氨基糖苷类喹诺酮类四环素类大环内酯类氯霉素利福平
抗菌机制细菌
干扰细菌细革兰阳性球菌胞壁的合成革兰阴性杆菌
革兰阳性球菌影响细菌蛋白质的合成革兰阴性杆菌
PAE（h）
in vitro in vivo
1～2 ＜1
2～6 ＜1
2～6
4～10
2～6
2～8
auc24hmic维持有效谷浓度治疗中进行药物浓度监测个体化给药万古霉素当mic1时aucmic400达标比率大幅下降糖肽类抗菌药物pkpd特性及临床应用预测万古霉素疗效最好的药代动力学参数是aucmic比值目标是aucmic4001mic值为达到pkpd目标所需要的万古霉素谷浓度05mgl任何浓度均可达到目标1mgl1520mgl12mgl万古霉素剂量增加达标比例也大幅下降2ugml即使强化治疗也不能达到目标建议改用其他有效药物mic增高使得需要增高万古霉素剂量2mic1的情况下更需要高剂量的万古霉素达到aucmic400的可能性10075502500250524micgmlp
稳态血药浓度
C
Cpav
t
Four half lives to reach steady state
• 入＝出 • 5个半衰期
负荷剂量

抗菌药物PKPD专家共识解读

白蛋白水平>2.6g/L，抗菌疗效93% 对于低蛋白血症、严重感染、MDR/XDR革兰阴性杆菌感染患者，建议给药方案为首剂200mg，维持剂量100mg qd/q12h。
各类抗菌药物PK/PD特点——噁唑烷酮类
利奈唑胺：长PAE时间依赖性抗菌药物， PK/PD指数为AUC0～ 24/MIC>100
MDRAB/PDRAB:首剂200mg，维持剂量50mg q6h。
多西环素： XDRAB/PDRAB呼吸道感染：大剂量舒巴坦+多西环素 100mg q12h/q8h XDRAB/PDRAB中枢/ 血流感染：大剂量舒巴坦+多西环素+美罗培南（参考MIC）
各类抗菌药物PK/PD特点——甘氨酰环素类
替加环素：时间依赖性抗菌药物， PK/PD指数为AUC0～24/MIC 对铜铝假单胞菌和变形菌属无活性替加环素PB为71%~89%，白蛋白水平<2.6g/L，fAUC0～24/MIC>0.9 抗菌疗效57%
浓度依赖性。预测疗效的PK/PD指标主要为Cmax/MIC≥8～10 或者AUC0～24/MIC ≥100 。耳肾对氨基糖苷类药物的摄取具有“饱和性” 推荐的给药方式每日一次
各类抗菌药物PK/PD特点——大环内酯类
霉素长：阿奇霉素、克拉霉素）
时间依赖性，受PAE影响较大（短：红
药效相关主要参数为游离抗菌药物的%T>MIC
抗菌药物PK/PD专家共识解读
共识制定
抗菌药物药代动力学/药效学(PK/PD )理论对于指导临床抗菌药物合理应用的重要性
抗菌药物PK/PD的研究进展迅速，重症感染患者与健康人的PK/PD数据明显不同
中国医药教育协会感染疾病专业委员会(IDSC)聚集了国内众多知名专家、多学科联合共同从事感染疾病研究与诊治的学术组织，领衔制定并推广了本共识。

抗菌药物PKPD理论临床应用专家共识

8．亚抑菌浓度(Sub－MIC)效应：指细菌直接暴露于低于MIC的抗菌药物浓度时，细菌生长仍可受到一定程度抑制的效应。
药效学（PD）参数
9．杀菌曲线(time－kill curve)：是抗菌药物的时效曲线。以菌落计数(lgCFU/ml)对数为纵坐标，药物作用时间为横坐标绘制出的药物作用时间－细菌浓度曲线，称为杀菌曲线。
药效学（PD）参数
13．联合抑菌指数(fractional inhibitory concentration index, FICI)：临床治疗重度细菌感染时常需要联合应用两种有协同或相加作用的抗菌药物。FICI＝ MICA药联用/MICA药单用＋MICB药联用/MICB药单用。当FICI≤0.5时提示协同效应，FICI为0.5～ <1为部分协同效应，1为相加效应，>1～<4为无关效应，FICI≥4为拮抗效应。
抗菌药物体内PK过程的影响因素复杂，对其是否能迅速发挥作用或维持疗效应综合判断。掌握各种抗菌药物PK参数对于合理用药至关重要。
2
抗菌药物主要药效学指标
药效学（PD）参数
1．最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)：是抗菌药物对病原菌抗菌活性的主要定量参数，是指在体外培养基中可抑制细菌生长所需的最低抗菌药物浓度。常用的测定方法有琼脂稀释法、微量/常量肉汤稀释法及E－ test试验等。
目前细菌耐药迅速变迁、新抗菌药物研发严重滞后的情况下，PK/PD理论的临床应用是发挥现有抗菌药物治疗潜力的可靠策略之一，务必给予足够的重视。近年来关于抗菌药物PK/PD 的研究进展迅速，研究发现重症感染患者与健康人的PK/PD数据明显不同，为此国外相关指南做出了相应修改。
中国医药教育协会感染疾病专业委员会(IDSC)聚集了国内众多知名专家、多学科联合共同从事感染疾病研究与诊治的学术组织，领衔制定并推广了本共识。

G+菌感染与治疗进展-北京协和刘正印

有的学者建议CA-MRSA 应改为社区发病( community onset ) MRSA ( CO-MRSA) 更为确切,说明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。
最近CDC 建议鉴别两者的标准为: CA-MRSA 应是 : ①自患者在门诊或入院48 h 以内分离的菌株; ② 该患者1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触史; ③无留置导管或人工医疗装置。
病例
• 女，18岁，学生 • 咳嗽、黄脓痰伴有发热2天 • 血：WBC3.5×109/L，
N86%，ESR102mm/h, CRP 82.6mg/L. • CXR:如右 • 给予头孢呋辛（ 1.5,ivdrip,q12h）+阿奇霉素(0.5 qd)治疗
• 2天后复查CXR • 仍高热39.6， • WBC3.3，N89% • 痰培养：MRSA • CT:
– 多重耐药：对全部ß内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。
社区获得性MRS（CA-MRSA）
一般认为CA-MRSA 应是自社区发生的感染患者, 或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,并且该患者以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险因素,近期亦无医疗保健机构接触史。
49.3
新疆医大一附院 / 207/349
59.3
65.3
安徽医大一附院
169/277
61.0
77.6
昆明医大一附院
103/178
57.9Βιβλιοθήκη 总计2300/4452
51.7
常见的G+球菌 ——链球菌
• β溶血性链球菌、非β溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌
β溶血性链球菌
化脓性链球菌无乳链球菌停乳链球菌马链球菌咽峡链球菌星群链球菌海豚链球菌

华医网PKPD指导下重症感染的抗微生物药物治疗答案缺1

2、抗菌药物的药代动力学/药效学概述1、以下药物中，不是时间依赖性抗菌药物（）C、左氧氟沙星2、关于药物吸收，描述正确的是（）D、以上都对3、时间依赖性抗菌药物的PK／PD参数（）B、%T＞MIC4、以下口服抗菌药物中，生物利用度最高的药物是（）A、利奈唑胺5、药物分布是指（）D、以上都是6、抗菌药物药代动力学描述错误的是（）D、评价参数是MIC、MBC5、急性肝/肾损伤对抗菌药物PK/PD影响及给药方案优化1、CRRT，对PK影响因素描述错误的是（）B、抗菌药物相对分子量越小，越容易通过血液滤过清除；反之亦然2、急性肾脏损伤时，需避免使用；但权衡利弊后需使用，然需实施TDM的抗菌药物是（）A、万古霉素3、急性肝损伤时，可能影响抗菌药物PK的因素描述错误的是（）A、抗菌药物的清除4、肾脏替代治疗不包括的技术是（）B、TPE5、优化急性肝肾损伤脓毒症/脓毒症休克抗菌药物使用策略描述不正确的是（）C、可以使用有肝/肾毒性的抗菌药物6、血浆置换时，推荐万古霉素给药方案是（）D、TPE后静脉输注，调整剂量达到目标浓度7、急性肾脏损伤时，优化抗菌药物的策略描述错误的是（）D、使用抗菌药物前，检测肝脏功能，计算Child Pugh评分8、急性肝损伤时，优化抗菌药物策略描述错误的是（）D、不经肝脏代谢/胆汁-粪便清除抗菌药物，即主要经肾脏清除抗菌药物需调整给药方案6、医疗机构抗菌药物分级管理目录制定1、深部抗真菌药国家规定不超过（）品规D、52、下列哪种药品可以划分入非限制使用级抗菌药物目录中（）C、克拉霉素3、下列五种药品中为含酶抑制剂内酰胺类药品的主流品种的是（）B、头孢哌酮舒巴坦4、下列哪一类药品是国家规定的特殊使用级药品品种（）A、碳青酶烯类5、碳青酶烯类药品国家规定不超过（）品规？C、36、三级医院抗菌药物品种原则上不超过（）种E、507、下列那一项不是影响抗菌药物分级的因素（）E、药品稳定性8、下列五种药品中可不计在药品采购目录品种数内的药品为（）A、青霉素V7、抗菌药物监测1、TDM 实际应用最广泛的抗菌药物为（）类和（）类抗生素A、氨基糖苷类，糖肽类2、新生儿患儿应用万古霉素治疗时, 常规推荐起始剂量为（）mg/kg/dB、103、指南中推荐儿童群体中万古霉素TDM指标是（）B、Cmin7-10mg/L4、成人患者应用万古霉素治疗时,建议起始剂量为（）mg/kg/次C、155、TDM分析方法的“金标准”是（）B、LC-MS6、我国指南推荐的伏立康唑有效浓度范围是（）C、0.5-5.0mg/L7、下列情况可进行TDM的情况包括（）D、以上都是8、尿路感染的抗菌药物合理应用1、需要筛查与治疗的无症状菌尿患者是（）C、妊娠期女性2、导致患者尿路感染最常见的细菌是（）B、大肠埃希菌3、关于尿路感染的治疗原则，以下说法不正确的是（）E、以选用抑菌药物为佳4、急性肾盂肾炎的治疗疗程一般是（）B、2周5、重症复杂性尿路感染的推荐治疗药物不包括（）E、阿莫西林克拉维酸钾6、以下哪项不属于泌尿道标本分离菌得到的主要菌种（）D、嗜麦芽窄食单胞菌7、关于复杂性尿路感染的治疗，以下说法不正确的是（）D、推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发8、以下哪项不是尿路感染的易感因素（）E、过敏体质9、以下哪种药物近年来对大肠埃希菌的耐药率最高（）C、环丙沙星9、儿童抗菌药物的合理使用1、常用的第四代头孢菌素的是（）B、头孢吡肟2、左氧氟沙星的抗菌谱不包括（）D、厌氧菌3、儿童抗菌药物的使用不当所造成的后果不包括（）E、危害生命安全4、根据PK/PD对抗菌药分类，属于时间依赖型（长PAE）的药物是（）A、四环素5、拉氧头孢属于（）类抗菌药物D、氧头孢烯类6、头霉素类适应症不包括（）D、幽门螺旋杆菌所致的胃部感染7、抗菌药物应用指导原则中对药物按类别概述，其内容不包括D、严禁超说明书使用10、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识与评价细则》解读1、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证不包括（）C、轻中度的多重耐药菌感染2、关于加大耐药菌医院感染防控力度，落实专档管理要求中，下列哪项描述不正确（）A、手卫生等医院感染基础防控措施仅适用于医院3、（）年我国开展抗菌药物临床应用专项整治B、20114、对于肾功能正常成人患者，亚胺培南的给药剂量每日最大不得超过（）A、50mg/kg或4g5、美罗培南与厄他培南为（）B、妊娠B类药物6、关于推荐厄他培南的给药剂量描述错误的是（）C、3个月～12岁儿童为每日1次，每次5mg/kg，每日剂量不超过1g11、碳青霉烯类抗菌药物介绍1、下列属于格兰阴性菌的是（）C、铜绿假单胞菌2、关于碳青霉烯类的不良反应的描述错误的是（）B、超剂量应用时此类药物易诱发神经毒性，发生率约为10 %-30%3、下列关于碳青霉烯类药物的特点说法错误的是（）C、甲氧西林敏感的葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌属、粪肠球菌的作用优于头孢他啶4、亚胺培南的适应证不包括下列哪项（）A、脑膜炎5、下列哪种霉（）是铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类抗菌药物的主要原因C、D类酶6、下列关于碳青霉烯类药物抗菌活性比较描述错误的是（）C、抗铜绿活性：亚胺培南>美罗培南>比阿培南12、抗菌药物敏感性试验的技术要求1、药敏试验结果解释SDD指的是（）B、剂量依赖型敏感2、（）耐药即对所有β内酰胺类抗菌药物耐药A、苯唑西林3、β内酰胺酶检测的质控菌株为（）B、金黄色葡萄球菌4、β酰胺酶阳性说明对（）耐药E、以上都是5、常见菌特殊耐药表型的检测包括（）E、以上都是6、检测金黄色葡萄球菌β内酰胺酶产生的方法，不正确的是（）D、孵育条件为室温环境13、合理应用抗菌药物及相关病例分析1、以下哪项不属于杀菌类抗菌药物（）E、阿奇霉素2、肾功损害时应避免使用的抗菌药物是（）B、氨基糖苷类3、以下哪项不是肝功能损害时避免使用的抗菌药物（）A、利福平B、多西环素C、氯霉素D、头孢替安E、两性霉素B4、以下哪项不属于β内酰胺类抗菌药物（）D、克林霉素5、大环内酯类不能覆盖的菌是（）C、粪肠球菌6、以下哪项是非典型β内酰胺类药物A、头孢西丁7、万古霉素不能覆盖的菌是（）B、大肠埃希菌8、以下哪项不属于社区活动性肺炎的常见致病菌（）E、绿脓杆菌14、抗菌药物的科学化管理（AMS）1、抗菌药物的分级原则不包括（）D、使用频率2、制定AMS推进方案的＂ＳＭＡＲＴ＂黄金法则中“R"表示（）D、目标可实现：投入保障3、抗菌药物管理的宗旨不包括（）D、预防耐药性的产生4、AMS提出的必要性不包括（）E、促进静脉营养合理使用5、AMS提出的目的是（）A、减少非恰当或不必要的抗生素使用6、（）在第四届中国医疗机构抗菌药物管理高峰论坛上，被世界各国广泛应用的“AMS策略”成为核心议题D、2015年15、抗菌药物的管理与合理使用规范1、抗菌药物临床应用分级管理目录（2017年版）,属于特殊使用级的抗菌药是（ )A、替加环素2、临床合理用药的原则是（）A、安全、有效、合理、经济3、根据抗菌药物临床应用分级管理目录（2017年版），属于限制使用级的广谱青霉素类药物是（）C、替卡西林4、不必采用静脉或肌内注射给药的是（）A、轻、中度感染的大多数患者5、腹外疝手术预防用抗菌药物的选择常是（）A、第一代头孢菌素6、根据抗菌药物的分级管理，属于限制使用级抗菌药物管理范畴的是（）A、经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物B、经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物C、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物D、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物E、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物生理药动模型是当前最实用模型。

重症感染的预防与治疗-081-2019年华医网继续教育答案

2019年华医网继续教育答案-081-重症感染的预防与
治疗
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)重症感染患者抗感染治疗－如何进行个体化
1、下列属于免疫健全宿主的是（）
A、严重脓毒症/脓毒症休克
[正确答案]
B、中性粒细胞缺乏伴发热
C、白血病
D、HIV
2、危重病患者感染的抗菌治疗策略逐渐聚焦于个体化治疗，提出了“重锤猛击”与“降阶梯治疗”策略的再认识，即（）
A、PICS
B、3A与3S[正确答案]
C、MDSC
D、PASS
3、“狭义降阶梯”拓展为“广义降阶梯”(3S)，3S指（）
A、序贯治疗streamlinetherapy
B、早期停药
stopuse
C、短程治疗shortcourse
D、以上都是[正确答案]
4、“重锤猛击”改为3A原则，3A原则指()
A、Appropriate抗菌谱覆盖恰当
B、Adequate
靶器官PK/PD
达到目标值足够
C、Antibiotic。

北京协和医院重症医学科进修有感

北京协和医院重症医学科进修有感协和精神——北京协和医院重症医学科进修有感王杨周长治市人民医院院长、党委书记李俊：从一滴水中看见太阳，从一片叶子感知春天。

王杨周进修归来，从协和带回来一滴水和一片叶子。

就"救死扶伤，勤业敬业，精益求精，无私奉献"的雪芳精神与"严谨、求精、勤奋、奉献"的协和精神在内涵及本质上没有区别。

但协和人对待责任的挑选和对待细节的态度，却别能别引发我们深深的考虑。

医院有大小，但面对的是同样的生命，我们承担着同样的责任。

将病人的血压维持在140-150/60-80mmHg,从生命指标上看没错，但协和精神让他们挑选了提高10mmHg,进而解救了患者的生命。

责任从对生命的生理指标达到了对生命本质责任的高度。

我们常说，细节决定成败。

协和人开始考虑，什么决定细节？他们的回答是：态度！由此，我们应该得到深刻启迪：把雪芳精神从宏观的理论具体化、实践化，取决于我们的职业态度和人一辈子态度。

作为大夫，与其说是一种职业挑选，更是一种人一辈子挑选。

职业有节假日，有上下班，但生命的钟摆却别能停歇。

所以，大夫的生命里有了病人的生命，病人的生命让大夫的生命有了高于其他人的意义。

于是协和人说："救活一具生命就有如此的成就，日子中碰到不少不少糟糕的情况，一想到你曾经救活了一具人，你的心情就好了".协和人突破了上下班的规定，别是迟到早退，而是提早或延迟，奉献了自己的节假日。

王杨周咨询什么原因？他们回答：我们都去咨询病人，这是所有咨询题的起点和终点。

我的结论是：因为协和精神，差不多融入协和人的血液和生命，协和人在大夫那个当今"高危"的职业中，成就了自己全心全意为人民服务的高贵人一辈子。

——王杨周从协和带回的这片叶子和这滴水，反映的宏大主题，带给我们的是深刻的启迪和考虑，值得全院干部职工为她"点赞"!赴北京协和医院进修学习的契机是2013年一具危重病例的专家会诊。

重症患者G 菌感染治疗的PkPD北京协和医院重症医学科 隆云