晕厥的诊断和治疗指南解读PPT课件
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《晕厥的诊断与治疗》课件
反射性晕厥
由于某些刺激引起的神经反射 导致的心脏停搏引起的晕厥。
02
晕厥的诊断
病史采集
详细询问晕厥发生时 的情境：如体位、活 动状态、有无诱因等 。
询问既往病史、家族 史及用药情况。
了解晕厥前兆、持续 时间、伴随症状及缓 解方式。
体格检查
测量血压、心率、呼吸等基本生命体 征。
检查神经系统，评估意识状态、肌力 、肌张力等。
总结词
由于长时间站立而引起的晕厥，通常 发生在体位突然改变时。
详细描述
患者可能出现头晕、眼花、恶心、出 汗等症状，严重时可能出现意识丧失 。直立性晕厥多见于年轻女性，可能 与自主神经调节异常有关。
病例二：情景性晕厥
总结词
在特定情境下发生的晕厥，如情绪紧张、疼痛刺激等。
详细描述
患者可能因强烈的心理或生理刺激而出现晕厥，通常伴有面色苍白、出汗等症 状。情景性晕厥可能与神经反射异常有关。
检查心肺听诊，观察皮肤、巩膜有无 异常。
辅助检查
心电图
评估心律失常、心肌缺血等心 脏电活动异常。
心脏超声
观察心脏结构及功能。
动态心电图监测
长时间监测心律失常。
直立倾斜试验
评估自主神经调节异常导致的 晕厥。
03
晕厥的治疗
一般治疗
01
02
03
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，必 要时进行吸氧治疗，以维 持正常的氧气供应。
检查患者的生命体征、神经系统、心血管 系统等，有助于判断晕厥的严重程度和预 后。
辅助检查
随访观察
心电图、超声心动图、脑电图等检查可帮 助医生了解患者的心脏和神经系统状况， 评估预后。
定期随访患者，观察晕厥的发作频率和严 重程度，以及伴随疾病的进展情况，有助 于评估预后。
晕厥诊断及治疗PPT课件
患者是否晕厥
是否完全意识丧失？ 是否发作较快且时间短暂？ 是否完全自行恢复且无后遗症？ 是否有肌紧张消失？
四项均具备，晕厥可能性极大， ≥1项不具备，应先排除其他原因引起 的意识丧失
是否为高危患者
当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应 立即对患者的主要心血管事件及心源性猝 死风险进行评估
血容量不足：如出血、腹泻等
心源性晕厥
心律失常性晕厥 器质性心血管疾病晕厥
心律失常性晕厥
心动过缓：如窦房结功能异常、房室交接 区功能异常等
心动过速，如室上性、室性 药物引起的心动过缓或过速 遗传性心律失常综合征，如长QT间期综
合征、短QT间期综合征等
器质性心血管病性晕厥
治疗原则
神经介导反射性晕厥：以非药物治疗为主， 避免诱因，早期识别前驱症状，采取措施 终止发作。但对不可预测、频繁发作的晕 厥需给予其他治疗。
体位性低血压性晕厥，非药物治疗如健康 教育和生活方式的改变可显著改善症状， 药物以α1肾上腺素受体激动剂米多君作 为一线治疗，但不能治愈，疗效也有差异。
心源性晕厥：主要为治疗基础疾病，针对 不同病因给予射频消融、起搏器植入、外 科手术等。对于心脏性猝死高危患者进行 特异性治疗，如植入心脏复律除颤器等， 减少不良事件的发生。
心脏瓣膜病、急性心肌梗死或缺血、梗阻 性心肌病、心脏肿物、心包疾病或心脏压 塞、先天性冠状动脉异常、人工瓣膜异常、 肺栓塞、急性主动脉夹层、肺动脉高压、 发绀性先天性心脏病等
晕厥诊断流程及思路
初步评估
详细询问病史、 细致查体 心电图 酌情选择颈动脉窦按摩、超声心动图、
24h动态心电图、心电监护、卧立位试验 或直立倾斜试验、神经系统检查、血液检 查
晕厥诊断与处理指南ppt课件
12
心血管检查
3.心脏监测 应该根据晕厥事件的发生频度和特征选择适当的心脏监 测设备（I C-EO） 对于怀疑心律失常的晕厥患者，为了评估所选择的活动 患者，可以使用动态心电图、电话传送监测等（IIa B-NR) 对于怀疑心律失常的患者，为了评估所选择的活动患者， ICM可能有用（IIa B-NR) 4.院内遥测 对怀疑心源性晕厥的住院患者，持续心电监测有助于诊 断（I B-NR ）
14
神经系统检查
1.自主神经功能评估 在部分晕厥患者和已知或疑为神经病变性疾病的患者中 进行自主神经功能评估可以提高疾病诊断和预后的精确性 （IIa C-LD) 2.神经系统疾病及影像学 在行倾斜试验期间同时连续监测脑电图和血流动力学参 数有助于鉴别晕厥、假性晕厥和癫痫（IIa C-LD) 没有局灶性神经系统发现或头部损伤、需要进一步评估 时，不推荐晕厥患者常规行头部MRI和CT检查（III B-NR) 若没有局灶性神经系统发现提示需要进一步评估时，不 推荐在晕厥患者的常规行颈动脉成像检查（III B-NR) 晕厥患者没有特异神经系统特征提示癫痫发作，评估 中不推荐常规记录EEG （III B-NR)
13
心血管检查
5.心脏电生理检查 对于怀疑心律失常所致晕厥的患者行心脏电生理检查可能有用 （IIa B-NR) 对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者，不推荐应用心 脏电生理检查评估晕厥，除非考虑晕厥为心律失常所致（III B-NR) 6.直立倾斜试验 如果初始评估后诊断不明确，对疑为血管迷走性晕厥的患者行直 立倾斜试验可能有助于诊断（IIa B-R） 当初始评估未明确诊断，直立倾斜试验可能对诊断晕厥以及延迟 性直立性低血压有帮助（IIa B-NR） 倾斜试验在特殊患者能鉴别惊厥性晕厥和癫痫（IIa B-R） 倾斜试验有助于假性晕厥的诊断（IIa B-NR） 不推荐应用倾斜试验预测VVS对药物治疗的反应（III B-R）
晕厥诊断与治疗PPT课件
（一）初步评估 • 初步评估的目的是：（1）明确是
否是晕厥？（2）是否能确定晕厥 的病因？（3）是否是高危患者？ • 内容包括详细询问病史、体格检 查（包括测量不同体位血压）、 心电图和酌情选择如下检查：（1 ）颈动脉窦按摩（CSM）；（2） 超声心动检查；（3）24h动态心 电图或实时心电监测；（4）卧立 位试验和/或直立倾斜试验；（5） 神经科检查或血液检查。
19
常见相关疾病：包括ANF、脑血管疾病、癫痫。 ANF有3种类型： 原发性ANF：包括神经变性疾病如单纯ANF、多系统
萎缩、Parkinson病和路易体痴呆。 继发性ANF：指由其他疾病导致的自主神经损伤，
如糖尿病、淀粉样变性和各种多发性神经病。 药物诱发：是最常见的原因，引起体位性低血压的
常见药物包括抗高血压药、利尿剂、三环类抗抑 郁药、酚噻类药物和酒精。
物剂量之后； • 存在自主神经疾病或帕金森病； • 出血（肠道出血、宫外孕）。
11
心源性晕厥 • 心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：①清醒状态下
持续性窦缓<40次/min，或反复性窦房传导阻滞或窦性停 搏≥3s；②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞；③交替性 左束支和右束支传导阻滞；④室性心动过速或快速型阵发 性室上性心动过速；⑤非持续性多形性室性心动过速、长 QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。 • 器质性心血管疾病性晕厥：晕厥发生在伴有心房黏液瘤、 重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层 、急性心肌缺血或心肌梗死时。
• 消融治疗可应用于以快-慢综合征
为主要表现的病态窦房结综合征
29
• 房室传导系统疾病：与晕厥相 关的房室传导阻滞应行心脏起 搏治疗。对于那些合并LVEF低 下、心力衰竭及完全性左束支 传导阻滞或无左束支传导阻滞 QRS波≥150ms的房室传导阻滞 患者，应进行双心室起搏。
否是晕厥？（2）是否能确定晕厥 的病因？（3）是否是高危患者？ • 内容包括详细询问病史、体格检 查（包括测量不同体位血压）、 心电图和酌情选择如下检查：（1 ）颈动脉窦按摩（CSM）；（2） 超声心动检查；（3）24h动态心 电图或实时心电监测；（4）卧立 位试验和/或直立倾斜试验；（5） 神经科检查或血液检查。
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常见相关疾病：包括ANF、脑血管疾病、癫痫。 ANF有3种类型： 原发性ANF：包括神经变性疾病如单纯ANF、多系统
萎缩、Parkinson病和路易体痴呆。 继发性ANF：指由其他疾病导致的自主神经损伤，
如糖尿病、淀粉样变性和各种多发性神经病。 药物诱发：是最常见的原因，引起体位性低血压的
常见药物包括抗高血压药、利尿剂、三环类抗抑 郁药、酚噻类药物和酒精。
物剂量之后； • 存在自主神经疾病或帕金森病； • 出血（肠道出血、宫外孕）。
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心源性晕厥 • 心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：①清醒状态下
持续性窦缓<40次/min，或反复性窦房传导阻滞或窦性停 搏≥3s；②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞；③交替性 左束支和右束支传导阻滞；④室性心动过速或快速型阵发 性室上性心动过速；⑤非持续性多形性室性心动过速、长 QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。 • 器质性心血管疾病性晕厥：晕厥发生在伴有心房黏液瘤、 重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层 、急性心肌缺血或心肌梗死时。
• 消融治疗可应用于以快-慢综合征
为主要表现的病态窦房结综合征
29
• 房室传导系统疾病：与晕厥相 关的房室传导阻滞应行心脏起 搏治疗。对于那些合并LVEF低 下、心力衰竭及完全性左束支 传导阻滞或无左束支传导阻滞 QRS波≥150ms的房室传导阻滞 患者，应进行双心室起搏。
晕厥指南解读PPT课件
11
增加了初步评价的内容
• 详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血 压）以及心电图检查。 • 在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊 断准确：
12
增加了初步评价的内容
• 40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩； • 对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他 心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查； • 对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电 监测； • 若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相 关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等； • 仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进 行神经科检查或血液检查。
19
指南推荐：动态心电图监测
推荐
适应症 临床或ECG表现提示心律失常性晕厥（表10所列）， 应根据风险和预计晕厥复发情况选择心电监测的时 限和类型。
对高危患者（见表11）立即行院内监测（床边或远程 ） 频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行Holter ILR 适应症：
对反复不明原因晕厥，并具备表11所列的高危诊断标准 以及预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者应早期 进行该检查 经过全面检查不能明确晕厥原因的高危患者或指导治疗 者
III III III
C C C
21
电 生 理 检 查 适 应 症
22
电 生 理 检 查 诊 断 标 准
23
晕厥的治疗
24
反 射 性 晕 厥 的 治 疗
25
PCMs
• 身体抗压训练 Physical counterpressure manoeuvres ( PCMs )
每天30 分钟
26
推荐意见 心律失常造成的晕厥必须针对病因进行治疗 心脏起搏 窦性停搏（症状-心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗 晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗 晕厥伴有无症状停搏大于3秒（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的窦 房结疾病应起搏治疗
晕厥的诊断和治疗 PPT课件
在等待診斷中的高風險
再次受傷
創傷 輕外傷 骨折 交通事故
發生率
16-35% 30% 5-7% 1%
1 Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175 2 Day S, et al. Am J Med. 1982;73:15-23.
暈厥嚴重影響生活品質
100% 80% 60% 40%
3
新版指南有以下主要變化： • ①在短暫性意識喪失（T-LOC）的大框架下，
更新了暈厥分類； • ②增加了流行病學方面的新數據； • ③初始評估後，對心源性猝死（SCD）和心血
管事件提出了危險分層的新方法； • ④在延長監護時間的基礎上，強調了診斷策略
的重要性； • ⑤更新了循證醫學證據。
4
發生率
暈厥的診斷較為困難
發作不頻繁，不明原因者
38%~47%
原因明確者 53%~ 62%
美國每年新增暈厥患者50萬例 其中17萬呈反復發作
1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.
與昏迷的鑒別
昏迷的意識障礙通常持續較長， 恢復較難。
與眩暈的鑒別
後者主要感到自身或周圍景物旋轉， 而一般無意識障礙。
與休克的鑒別
有時並無明確界限，其鑒別主要在於休克 的早期意識仍清楚，或僅表現精神遲鈍，周圍 迴圈衰竭的症狀比暈厥更為明顯而持久。
與癲癇大發作的鑒別
面色 血壓 咬破 尿失 持續 腦電圖 舌頭 禁 時間
8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.
《晕厥的诊断与处理》课件
维持正常体温
对于长时间昏厥的患者， 应采取保暖措施，避免体 温过低。
观察病情变化
密切监测患者的生命体征 ，包括血压、心率、呼吸 等，以便及时发现异常情 况。
病因治疗
针对不同病因，采取相应的治疗措施，如补充血容量、纠正心律失常、控制血压等 。
对于神经源性晕厥，可采取体位治疗、物理治疗等方法，改善神经功能。
其他原因
如过度通气、贫血、过敏反应 等。
02
晕厥的诊断
病史采集
询问晕厥的发作情况
时间、地点、前驱症状、持续时间、恢复情况等。
询问既往病史
是否有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病。
询问家族史
是否有家族成员出现过晕厥现象。
体格检查
测量血压
了解是否有低血压或高血压。
心肺听诊
检查心肺功能是否正常。
神经系统检查
对于心源性晕厥，需积极治疗心脏疾病，必要时进行心脏起搏器植入等手术治疗。
药物治疗
根据患者的具体情况，选择适当 的药物进行治疗，如抗心律失常
药、降压药等。
在药物治疗过程中，应注意药物 的副作用和相互作用，避免不良
反应的发生。
对于需要长期药物治疗的患者， 应定期进行药物浓度监测和调整 药物剂量，以确保治疗效果和安
放松训练
学习有效的放松技巧，如深呼吸、渐 进性肌肉放松等，以缓解紧张和焦虑 。
认知行为疗法
通过改变不合理的思维和行为模式， 提高应对压力和情绪的能力。
社交支持
建立良好的社交网络，与亲朋好友保 持联系，分享彼此的喜怒哀乐。05来自晕厥的预后短期预后
恢复情况
大多数晕厥患者在短时间内恢复意识 ，但部分患者可能出现短暂性意识丧 失或跌倒后脑外伤。
晕厥诊断及处理PPT课件
• 不同学者的研究表明，存在以下因素即为 高危患者：异常心电图、心衰史、室性心 律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、 应激时晕厥和年龄>65岁
.
20
• 约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥 发生次数是预测复发的最强因素
• 例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断 的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发 率分别为36%和42%。
• 心律失常类型包括缓慢性：病窦综合征 （窦房结功能受损，产生窦性停搏及窦房 阻滞，以及慢-快综合征）和严重的获得性 房室阻滞（莫氏Ⅱ型、高度及完全性房室 阻滞），也可见于药物引起的缓慢性
• 快速性心律失常，如延长QT间期药物引起 的尖端扭转性室速，室性心动过速
.
16
器质性心脏病
• 主要见于左室流出道梗阻性疾病 • 严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全 • 左房粘夜瘤
.
13
体位性直立性心动过速综合征
• 部分患者（主要为年轻女性），表现为严 重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随 心率明显加快（增加＞30 bpm或达到 120 bpm以上）和血压不稳定，病理生理 机制尚不明确
.
14
心源性晕厥
• 心律失常性晕厥:最常见病因 • 器质性心脏病
.
15
心律失常性晕厥
• 心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心 输出量及脑血流量严重减少
谢谢
.
38
.
8
颈动脉窦晕厥
• 常由非机械性刺激因素诱发，可通过颈动 脉窦按摩来确诊
.
9
不典型晕厥
• 多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于 排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病）
.
10
直立性低血压和直立性 不耐受综合征分型
.
20
• 约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥 发生次数是预测复发的最强因素
• 例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断 的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发 率分别为36%和42%。
• 心律失常类型包括缓慢性：病窦综合征 （窦房结功能受损，产生窦性停搏及窦房 阻滞，以及慢-快综合征）和严重的获得性 房室阻滞（莫氏Ⅱ型、高度及完全性房室 阻滞），也可见于药物引起的缓慢性
• 快速性心律失常，如延长QT间期药物引起 的尖端扭转性室速，室性心动过速
.
16
器质性心脏病
• 主要见于左室流出道梗阻性疾病 • 严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全 • 左房粘夜瘤
.
13
体位性直立性心动过速综合征
• 部分患者（主要为年轻女性），表现为严 重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随 心率明显加快（增加＞30 bpm或达到 120 bpm以上）和血压不稳定，病理生理 机制尚不明确
.
14
心源性晕厥
• 心律失常性晕厥:最常见病因 • 器质性心脏病
.
15
心律失常性晕厥
• 心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心 输出量及脑血流量严重减少
谢谢
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38
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8
颈动脉窦晕厥
• 常由非机械性刺激因素诱发，可通过颈动 脉窦按摩来确诊
.
9
不典型晕厥
• 多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于 排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病）
.
10
直立性低血压和直立性 不耐受综合征分型
《指南晕厥》课件
无创脑功能监测等。
新的治疗手段
展望未来可能出现的一些新的 晕厥治疗方法，如新型药物、 新的手术技术等。
晕厥的深入研究
强调了进一步深入研究晕厥的 必要性，包括其发生机制、病 理生理过程、流行病学特征等 。
公众对晕厥的认识
呼吁提高公众对晕厥的认识， 减少晕厥的误诊和漏诊。
THANK YOU
诊断方法
概述了晕厥诊断的主要手段，包括病史采集、体格检查、心电图、心 脏超声、直立倾斜试验等，以及各种方法的优缺点。
治疗策略
针对不同类型的晕厥，提出了相应的治疗建议，包括药物治疗、非药 物治疗、生活方式的调整等。
晕厥的预防
强调了预防晕厥的重要性，并提出了预防晕厥的一些具体措施。
展望
新的诊断技术
展望未来可能出现的一些新的 晕厥诊断技术，如基因检测、
详细描述
患者年龄28岁，女性，因突然晕厥就 诊。体查、心电图、血液检查均未发 现异常。考虑为不明原因晕厥，可能 与自主神经调节异常有关。
病例二：直立性晕厥
总结词
该病例介绍了一名中年男性在站立时出现晕厥，经诊断为直 立性晕厥。
详细描述
患者年龄52岁，男性，因站立时晕厥就诊。体查发现血压偏 低，心电图正常。诊断为直立性晕厥，可能与自主神经调节 异常及体位变化有关。
进行适应性训练，如渐进性抗晕 厥训练，以增强身体的适应能力
，预防晕厥的复发。
认知行为治疗
通过认知行为治疗，纠正不良的思 维和行为模式，降低晕厥的发作风 险。
康复指导
在康复医生的指导下进行康复训练 ，包括有氧运动、力量训练等，促 进身体的全面恢复。
04
晕厥的病例分享
病例一：不明原因晕厥
总结词
该病例描述了一名年轻女性因不明原 因突然晕厥，经检查未发现明显异常 。
新的治疗手段
展望未来可能出现的一些新的 晕厥治疗方法，如新型药物、 新的手术技术等。
晕厥的深入研究
强调了进一步深入研究晕厥的 必要性，包括其发生机制、病 理生理过程、流行病学特征等 。
公众对晕厥的认识
呼吁提高公众对晕厥的认识， 减少晕厥的误诊和漏诊。
THANK YOU
诊断方法
概述了晕厥诊断的主要手段，包括病史采集、体格检查、心电图、心 脏超声、直立倾斜试验等，以及各种方法的优缺点。
治疗策略
针对不同类型的晕厥，提出了相应的治疗建议，包括药物治疗、非药 物治疗、生活方式的调整等。
晕厥的预防
强调了预防晕厥的重要性，并提出了预防晕厥的一些具体措施。
展望
新的诊断技术
展望未来可能出现的一些新的 晕厥诊断技术，如基因检测、
详细描述
患者年龄28岁，女性，因突然晕厥就 诊。体查、心电图、血液检查均未发 现异常。考虑为不明原因晕厥，可能 与自主神经调节异常有关。
病例二：直立性晕厥
总结词
该病例介绍了一名中年男性在站立时出现晕厥，经诊断为直 立性晕厥。
详细描述
患者年龄52岁，男性，因站立时晕厥就诊。体查发现血压偏 低，心电图正常。诊断为直立性晕厥，可能与自主神经调节 异常及体位变化有关。
进行适应性训练，如渐进性抗晕 厥训练，以增强身体的适应能力
，预防晕厥的复发。
认知行为治疗
通过认知行为治疗，纠正不良的思 维和行为模式，降低晕厥的发作风 险。
康复指导
在康复医生的指导下进行康复训练 ，包括有氧运动、力量训练等，促 进身体的全面恢复。
04
晕厥的病例分享
病例一：不明原因晕厥
总结词
该病例描述了一名年轻女性因不明原 因突然晕厥，经检查未发现明显异常 。
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“亲爱的今晚你 会晕吗”
晕厥的初始评估
病史
提示晕厥特异性原因的临床表现
神经介导性晕厥 • 无心脏病史 • 晕厥的病史长 • 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 • 长时间站立或拥挤，热的地方 • 晕厥伴恶心、呕吐 • 进餐时或餐后消化时 • 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） • 劳累后
晕厥严重影响病人生活质量
100%
80%
0.73
60%
40%
20%
0%
不安/忧虑
1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer.J Gen Int Med, 1994.
0.71
严重影响 日常生活
0.6 0.37
限制驾驶
影响就业
晕厥的诊断和分类
晕厥的定义
晕厥 syncope … ✓ 是一种症状 ✓ 是一过性全脑低灌注引起的短暂性意识丧失 ✓ 快速起始、持续时间短和自发完全恢复 ✓ 常引起摔倒
一些仍在使用的不当检查
ECG 血生化 胸部X线 Holter/Ecg 检测 CT/MRI 扫描 超声心动图 颈动脉窦按摩
EEG 颈动脉超声多普勒
Tilt 检查 腹部检查 EP 研究
冠造 运动试验
总共680名患者
27%
22% 20% 18% 13% 13% 11% 7% 6% 2%
1% 1%
77%
ESC 指南认为有用 ESC指南认为无用
10
5
0 总体
心源性
确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多 数的心律失常及心脏病皆可有效治疗
与心源性晕厥相关的高危因素
病史和体格检查 • 冠心病, 既往心肌梗死病史 • 充血性心衰 • 老年 • 突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生 • 严重外伤 • 心血管检查异常
实验室检查 • 心电图异常
晕厥的诊断和治疗 指南解读
主要内容
• 晕厥的流行病学
流行病学及其危害
• 晕厥的诊断与分类
定义 鉴别诊断 原因
• 晕厥的评估
心源性晕厥的相关危险
• 晕厥治疗
心源性晕厥 神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥)
晕厥的流行病学
晕厥是一种“流行病”
✓晕厥在普通人群中常见 ✓首次报告晕厥事件年龄在10 ～ 30 岁。15 岁左 右晕厥发生率最高,女性和男性分别为47%和31% ✓神经介导晕厥为最常见类型 ✓＞ 65 岁发病率最高
除外已知晕厥的病因( 无器质性心脏病)
直立性低血压或直立性不耐受综合征
①典型的直立性低血压( OH) ，是指站立＜3min 收缩压下 降≥20mmHg 和( 或) 舒张压下降≥10mmHg，见于单纯
自主神经功能衰竭、低血容量 ②初始OH，是指站立即刻血压降低＞ 40mmHg，然后自发、
快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短( ＜ 30s) ③延迟( 进展性) OH 老年人中并不少见，主要与年龄相关 的代偿反射损害有关 ④体位性直立性心动过速综合征，多数见于年轻女性，主要
晕厥的病因
Framingham研究 (n=822)
体位性 9.4
药物
血管迷走性 21.2
癫痫发作 4.9 卒中或短暂脑 缺血发作
Soteriades et al: NEJM, 2002
4.1
未知 36.6
真性晕厥的病因
神经源性
体位性的
心律失常
结构性心肺病变
(起搏器或ICD)
年龄 ≥ 50岁，有以下既往 史
• 冠心病 • 心肌梗死 • 充血性心衰 • 心肌病经药物治疗无活动
性症状
• 束支阻滞或Q波无心电图
急性演变
• 早发家族史 (<50岁), 不
明原因猝死
• 症状不符合神经反射介导
或血管迷走性晕厥
• 心脏植入装置无功能异常
的证据
• 医生判断怀疑心源性可能
晕厥的评估: 实验室检查
“常规检查”
• 血常规, 电解质, 血糖 • 心电图
“可选择的检查”
• 超声心动图 • 动态心电图 • 动态血压监测 • 动态事件记录器 • 植入式事件记录器
• 倾斜试验
• 电生理检查
• 神经系统检查 – 自主神经
功能检查, 脑电图,眼动脉 血流描记 ,颈动脉超声, 经 颅多普勒, CT, MRI
提示晕厥特异性原因的临床表现
体位性低血压引起晕厥 • 站立后 • 餐后 • 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 • 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 • 具有自主神经疾病或帕金森病 • 劳累后
提示晕厥特异性原因的临床表现
心源性晕厥 • 严重器质性心脏病的表现 • 劳力时或平卧时 • 发作前有心悸或伴有胸痛 • 猝死的家族史 脑血管性晕厥 • 在胳膊运动时 • 两侧上肢血压或脉搏差距明显
③是否存在心血管事件或死亡的高危因素?
是否为晕厥事件?
应回答以下问题: ①是否完全意识丧失( LOC) ? ②LOC 是否一过性伴快速起始和持续时间短? ③ 是否自发、完全恢复，不留后遗症? ④患者是否失去自我控制? 如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果 ≥1 个问题不明确，要首先除外其他类型LOC。
不明原因晕厥的危险分层
高危
中危
低危
• 与急性冠脉综合征一致
的胸痛
• 充血性心衰的表现 • 中/重度瓣膜病 • 室性心律失常病史 • 心电图或心脏监测提示
缺血
• QTc延长 (>500 msec) • 三分支阻滞或停搏2-3 秒 • 持续性窦缓：心率 40-60
次/分
• 房颤和无症状非持续室
速
• 心脏植入装置功能异常
• 预后差与基础疾病相关，而不是晕厥本身 • 提示患者高危: 异常ECG、心力衰竭史、室性心律失常史
、缺乏前驱症状( 易患脑外伤) 、卧位时晕厥、应激时晕 厥和年龄＞ 65 岁;
• 3 年随访中大约1 /3 患者晕厥复发; 晕厥发生次数为预测
再发的最强因子
晕厥的危险性评估
晕 厥
25
的 死 20
亡
率 15
❖ 监测中心
❖ 有经验的监护器技师 ❖ 医生全面阅读 ❖ 适用的紧急医生联系法则
❖ 传真给医生
先进的 ECG 检测系统 电话远程监测术(MCOT)
植入式心电记录仪 (ILR)
症状-心律相关性
ECG检测手段的选择
选择
12-Lead 10 Seconds ECG
Holter 2 Days
Event Recorders
年龄 < 50岁，无以下病 史
• 心血管疾病 • 症状符合神经反射介
导或血管迷走性晕厥
• 心血管检查正常 • 正常心电图
Shen, Circ 2004
晕厥的预后
▪ 预后不佳
器质性心脏病
▪ 预后良好
<45岁，健康，ECG正常 神经介导的晕厥 体位性低血压 不明原因晕厥
晕厥评估时医师的观点分歧
神经病学家
心脏病学家
初始评估
病史
体格检查和常规检查
初始评估
体格检查
• 测定卧立位血压 (餐前和餐后) • 心脏检查
心律失常 瓣膜病 心功能受损
• 颈动脉窦听诊 • 颈动脉窦按摩
晕厥的检查——颈动脉窦按摩
❖ 方法：单侧按压5-10s ❖ 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使收缩压下 降50mmHg, 或心室停搏>3s ❖禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既 往TIA 史、过去3 个月内卒中史
神经介导性晕厥（反射性晕厥）
主要是掌控循环的神经系统对不恰当刺激因子的过度反应， 引起血管扩张和( 或) 心动过缓，导致动脉血压和全脑灌 注的降低。依据触发因素不同又可分为
①血管迷走性晕厥（VVS）：最常见的晕厥类型，情绪或 直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现如大汗、 苍白、恶心
②情境性晕厥，与一些特殊情境相关，如运动后晕厥等 ③颈动脉窦晕厥（CSS)，颈动脉窦按摩可确诊 ④不典型晕厥，多数没有明确的触发因素，诊断主要基于
表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明 显增加( 增加＞30次/min 或＞120次/ min
晕厥的评估
晕厥评估的挑战
• 发作前常没有症状 • 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 • 因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接
受多方面的评估并需经常入院
• 评估的两个目的:明确病因和危险分层 • 初始评价应注意: ①是否为晕厥事件? ②病因是否已经明确?
95%
晕厥的风险评估
“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”
-- Hippocrates, 1000 BC
晕厥的危险性评估
▪ 与预后密切相关的因素： • 器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为SCD 和死亡
的主要危险因素
• 年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病
，考虑为神经介导反射晕厥，则预后较好
▪ 晕厥 ▪ 癫痫发作 ▪ 脑震荡
▪ ‘晕厥’是 TLOC的亚型
▪ TLOC 患者
▪ 医生必须判断患者是否发生‘晕厥’
▪ 并非所有的 TLOC 都是‘晕厥’
短暂性意识丧失的分类
真正的和表观的短暂性意识丧失
晕厥 • 神经介导反射性Neurally
mediated (reflex)
• 体位性Orthostatic hypotension
晕厥的发作特点
❖典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 ❖前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出
汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状
❖恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、
嗜睡、甚至大小便失禁等症状
❖晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长
短暂的意识丧失（TLOC)