妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读(优质荟萃)
2024年妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读
妊娠期间的甲状腺疾病是一种常见的妊娠并发症，可以对母婴健康产生严重影响。
最近更新的2024年妊娠甲状腺疾病指南为临床医生和孕妇提供了一些重要的更新要点。
以下是该指南的一些重要内容及其解读。
1.孕前筛查和甲状腺检测：指南强调了孕前筛查的重要性，包括检测甲状腺功能和抗甲状腺抗体水平。
这有助于发现潜在的甲状腺问题，并在怀孕前采取必要的措施来控制甲状腺疾病。
这也强调了孕妇定期接受甲状腺检测的重要性，以确保甲状腺功能正常，从而避免不良妊娠结局。
2.甲状腺功能障碍的分类和管理：指南对甲状腺功能障碍进行了详细的分类和管理建议。
主要包括亚临床甲状腺功能低下、甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进。
此外，指南还对妊娠期间的甲状腺药物治疗进行了详细的指导，以确保孕妇合理的甲状腺功能控制。
3.孕妇甲状腺抗体和危险因素：指南指出，在孕妇的甲状腺功能正常的情况下，抗甲状腺抗体阳性的妇女仍有可能发展成临床甲状腺疾病。
因此，对于具有甲状腺抗体阳性的孕妇，应该密切监测甲状腺功能，并及早采取必要的治疗措施。
此外，指南还列出了一些其他可能增加发展甲状腺疾病风险的因素，如家族史、其他自身免疫疾病和既往甲状腺手术。
4.孕期中的甲状腺癌管理：指南首次提供了有关妊娠期间甲状腺癌管理的具体建议。
治疗甲状腺癌的选择和管理需要在综合考虑孕妇和胎儿安全的基础上进行。
这包括通过手术、甲状腺激素替代和放射性碘治疗等方法来控制癌症。
这一部分的指南为临床医生和孕妇提供了一些救助和治疗甲状腺癌的重要指导。
5.孕期中的围手术期管理：指南还就妊娠时需进行手术的孕妇，特别是甲状腺手术患者的围手术期管理进行了详细介绍。
这包括了手术时的甲状腺功能评估、术前和术中的治疗措施以及术后的甲状腺功能监测和治疗。
总的来说，2024年妊娠甲状腺疾病指南的更新提供了关于甲状腺疾病管理的具体指导。
这可以帮助医生更好地处理妊娠期间的甲状腺问题，保护孕妇和胎儿的健康。
此外，该指南的更新也提醒了孕妇注意甲状腺功能的重要性，并及早进行相关检查和治疗，以避免不良的妊娠结局。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南第二版解读
治疗建议
03
指南提供了针对不同甲状腺疾病的治疗建议，包括药物治疗、
饮食调整等，有助于改善患者预后。
效果评估
妊娠不良结局
研究表明，妊娠期甲状腺疾病会增加妊娠不良结局的风险，如流产、早产、低体重儿等。 指南的实施可以降低这些风险。
胎儿神经智力发育
甲状腺激素对胎儿神经智力发育至关重要。指南推荐对妊娠期甲状腺功能减退进行早期干 预，有助于促进胎儿神经智力发育。
03
指南重点解读
妊娠期临床甲功异常的诊断
01
妊娠期甲状腺功能异常以总T4（TT4）和游离T4（FT4）降低、总T3（TT3）和 FT3降低、TSH升高为特征。
02
妊娠早期TSH正常值上限较非妊娠状态下降10%，妊娠晚期TSH正常值上限较 非妊娠状态下降30%。
03
诊断妊娠期甲功异常时，应首先考虑妊娠期一过性HCG相关性甲状腺毒症。
基础研究
深入研究妊娠和产后甲状腺疾病的发病机制，以提高预防 和治疗的有效性。
加强甲状腺疾病与其他妊娠并发症之间相互影响的研究， 以制定更为合理的诊疗措施。
诊断技术
进一步研究和开发高效、敏感的检测方法，提高甲状腺疾病 的诊断准确性。
加强妊娠期甲状腺疾病与遗传因素关系的研究，为预防和治 疗提供新的思路和方法。
妊娠期甲功异常的处理
对于妊娠期临床甲功异常者，应首先考虑妊娠期 一过性HCG相关性甲状腺毒症，不推荐使用抗甲 状腺药物治疗。
对于妊娠期亚临床甲减患者，应根据血清TSH水 平和TPOAb是否阳性进行分层处理：TSH＞ 10mU/L者推荐使用左旋甲状腺素治疗
对于妊娠期甲减患者，推荐使用左旋甲状腺素治 疗，使血清TSH达到并维持在妊娠期特异性正常 范围的下限值。
妊娠甲状腺指南讲解
前言妊娠对甲状腺腺体本身及甲状腺功能都有很深的影响。
在碘充足的地区，妊娠期甲状腺体积可增大10%，而缺碘地区要增大20-40%。
这一期间，T4，T3的生成增加50%，相应的每日碘需求量增加50%。
这些生理改变可致碘缺乏女性（妊娠前三个月时甲功正常）妊娠晚期甲减。
在hCG的影响下，整个妊娠期TSH 的水平降低，在妊娠前三个月TSH水平低于非妊娠时的TSH水平，上限仅为2.5m IU/L。
10-20%的妊娠女性在怀孕前三个月甲功正常，而甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体是阳性的，这些女性中16%在妊娠后三个月时TSH会高于4.0m IU/L，33-50%会发展为产后甲状腺炎。
实质上，妊娠是对甲状腺负荷能力的一种考验，会导致碘缺乏或体内甲状腺储备不足的女性甲减，产后甲状腺炎主要发生在那些孕前甲功正常但有桥本病的女性身上。
对甲状腺与妊娠以及产后相互影响的认识进展很快。
最近几年，已经接受了妊娠前三个月TSH正常范围上限为2.5 m IU/L。
这在理解相关文献方面有着重要的意义，同样影响到甲减的临床诊断。
学者们已经充分认识到临床甲减及甲亢对妊娠的危害，目前的研究开始关注亚临床甲减或甲亢对孕妇和胎儿产生的可能的不良影响，女性甲功正常、抗体阳性与流产/早产的相关性，以及产后甲炎的患病率及其对身体的长远影响。
最近，关于甲状腺疾病对母亲、胎儿的危害及对后代智力影响方面的随机对照前瞻性研究已经开始。
在这样的背景下，美国甲状腺协会成立了专门小组，负责制订孕产妇甲状腺疾病的诊断及治疗指南。
委员会由一些甲状腺疾病及妊娠领域国际知名的专家组成，并且包括内分泌协会、美国甲状腺协会、美国临床内分泌协会、欧洲甲状腺协会、亚太甲状腺协会和拉丁美洲甲状腺协会的代表。
委员会要保证指南能被广泛的接受并采用，为了获得更广泛的认可并确保指南的可应用性，甲状腺专科医师、产科医师及助产士的参与是很有必要的。
临床指南委员会的活动开始于2009年末。
妊娠期甲状腺疾病指南更新要点
备注
在2012年旧指南中，妊娠早期TSH上限 的切点值为2.5mIU/L，但是包括我国研究在 内发现，这一切点诊断亚临床甲减会导致过 度诊断。对我国研究的最新荟萃分析发现， 我国妇女妊娠早期TSH上限比普通人群上限 下降约22%，而这一数值非常接近4.0mIU/L。
P4
P5
二、妊娠期甲减的治疗
P17
八、不孕症及辅助生殖患者甲状腺疾病的 处理
1、 对所有治疗不孕的妇女监测血清TSH水平。（推荐等级：B）
2、 亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠不孕妇女（未接受辅助生殖）， 可以予以低剂量L-T4治疗（每天25~50ug）。（推荐等级：B）
3、 TSH＜2.5mIU/L、甲状腺抗体阳性的不孕妇女（未进行辅助生殖）自然受 孕，不推荐应用L-T4治疗。（推荐等级：A）
P18
九、妊娠期甲状腺疾病筛查
1、 建议普查：若只筛查高危妊娠人群，将有30%~80%的甲状腺疾 病漏诊。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。 2、筛查指标和时机：筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查 时机选择在妊娠8周以前，最好是孕前。
P19
3、 基于国家免费孕前优生健康检查项目，指南对孕前TSH筛查、诊断和管理 进行了流程图梳理，如下图：
4、 亚临床甲减妇女接受IVF（体外受精）或ICSI（经显微镜单精子注射体外 受精），推荐L-T4治疗，TSH治疗目标应控制在2.5mIU/L以下。（推荐级别： B）
5、 TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb阳性辅助生殖的妇女，尽管证据不足，推荐 L-T4治疗，起始剂量每天25~50ug。（推荐级别：B）
P2
3、妊娠期临床甲减的诊断标准为：血清 TSH＞妊娠期特异性参考范围上限 （97.5th），同时血清FT4＜妊娠期特异 性参考范围下限（2.5th）
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读PPT课件
手术治疗时机与注意事项
手术治疗时机
对于药物治疗无效或因药物副作用无法耐受的患者，可考虑 在孕中期进行手术治疗。手术应避开孕早期和孕晚期，以降 低流产和早产风险。
注意事项
手术前应充分评估患者病情和手术风险，制定详细的手术方 案。术中需注意保护喉返神经和甲状旁腺，避免手术并发症 的发生。术后应密切监测患者甲状腺功能和胎儿情况。
孕期并发症
如妊娠期高血压、糖尿 病等并发症也可能影响 甲状腺激素的代谢和功 能。
风险评估与监测建议
孕前风险评估
建议在孕前进行甲状腺功能筛查，以识别潜在的甲状腺功能障碍并 采取相应的干预措施。
孕期监测
孕期应定期监测甲状腺激素水平，以及时发现并处理甲状腺功能障 碍，保障母婴健康。
产后随访
产后甲状腺炎是孕产期甲状腺疾病的重要类型之一，建议产后进行甲 状腺相关指标的随访监测，以及时发现并治疗产后甲状腺炎。
持续改进方向和目标设定
防治效果监测
建立孕产期甲状腺疾病防治效果监测体系，定期评估防治效果。
问题反馈机制
设立问题反馈渠道，及时收集医护人员和患者的意见和建议，不断 完善防治策略。
目标设定与追踪
根据防治工作实际情况，设定具体的改进目标，并制定实施计划和 追踪评估机制。
THANKS
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2022版新要点概述
更新疾病分类与诊断标准
完善筛查与监测策略
根据最新研究进展，对孕产期甲状腺疾病 的分类和诊断标准进行更新，更贴近临床 实际。
强调孕产期甲状腺疾病的早期筛查与监测 ，提出针对性的筛查方案和监测指标。
优化治疗与管理建议
强调多学科协作与患者教育
依据最新循证医学证据，对孕产期甲状腺 疾病的治疗方案和管理建议进行优化，提 高治疗效果和患者生活质量。
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读甲亢包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。
01已诊断的甲亢患者怀孕已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TSH受体抗体（TRAb），如游离甲状腺素（FT4）正常或接近正常，可以停药。
TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议抗甲状腺药物（ATDs）治疗。
当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。
如甲亢需要治疗，优选丙硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。
妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。
具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。
02孕产期新确诊的甲亢妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。
03监测与随访监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(TT4)。
妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。
治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。
04监测TRAb滴度如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。
如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。
妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。
甲减包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。
01甲减患者妊娠后已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。
02妊娠期新确诊的甲减LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4 μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。
妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。
最新：《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》要点
最新：《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》要点妊娠期甲状腺疾病一直是近年来内分泌学界和围产医学界的热点领域之一,其对母体及胎儿神经系统和智力发育的影响也受到广泛的关注。
2017年,美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)颁布《妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》[1]。
在此基础上,我国中华医学会内分泌学分会、中华围产医学分会和国家卫生健康委员会结合国内外诸多新的研究证据,颁布了2019年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》[2]。
现结合国内外最新研究解读该指南中的重点内容。
1 妊娠早期促甲状腺激素参考范围上限变化在妊娠早期,由于人绒毛膜促性腺激素浓度的增高刺激促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)受体,使游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)轻度增加,进而引起TSH水平的降低。
2011年ATA《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[3]及2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[4]推荐以2.5 mU/L作为妊娠早期TSH上限切点值。
而近年大量研究证明,妊娠早期TSH上限值明显高于2.5 mU/L。
国内一项研究对4800例妊娠早期妇女的甲状腺功能进行筛查,对其中TSH>2.5 mU/L的妇女进行妊娠20周和30周的随访,随访结果表明20周和30周时TSH>3.0 mU/L的妇女分别只占30.2%和24.0%[5]。
提示若以2.5 mU/L作为妊娠早期TSH上限切点值,会导致亚临床甲状腺功能减退症(subclinical hypothyroidism,SCH)的过度诊断。
2019年新版指南纳入了国内一项基于11个研究、涵盖5种试剂和13046例妊娠女性的Meta分析[6],分析显示妊娠早期TSH上限比普通人群上限下降约22%,据此计算所得数值非常接近4.0 mU/L。
所以,4.0 mU/L也可以作为中国妇女妊娠早期TSH上限的切点值。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南第二版解读
指南针对妊娠期和产后甲状腺疾病的特点，提供了详细的诊断流程和方法，并对甲状腺抗体检测方法和意义进行了深入阐述，使医生能够更加准确地诊断甲状腺疾病。
提高妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断准确率
总结词
指南提出了规范化的妊娠期和产后甲状腺疾病的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和放射治疗等，有助于医生根据患者情况选择合适的治疗方法。
治疗建议
对于妊娠期甲状腺功能减退症患者，建议使用左旋甲状腺素进行治疗，并定期监测甲状腺功能和胎儿发育情况。
妊娠期甲状腺功能减退症的诊治
产后甲状腺疾病诊治
03
诊断
产后甲状腺炎的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和超声检查。患者通常在产后3-12个月出现甲状腺功能异常，表现为一过性甲状腺毒症、甲状腺功能减退或两者交替出现。
提高妊娠期和产后甲状腺疾病患者的治愈率和生活质量
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加强妊娠期和产后甲状腺疾病患者的教育和自我管理，提高患者对疾病的认知和自我保健意识。
开展针对妊娠期和产后甲状腺疾病患者的多学科协作，包括内分泌科、妇产科、儿科、营养科等，为患者提供综合治疗和护理。
鼓励患者积极参与社会活动和康复锻炼，促进身心健康，提高生活质量。
为患者提供心理支持和专业咨询服务，帮助其应对疾病带来的压力和情绪困扰。
要点一
要点二
详细描述
指南指出，早期诊断和规范治疗可以显著改善妊娠期和产后甲状腺疾病患者的生活质量，减少并发症的发生，提高母婴的健康水平。同时，指南还强调了医生在诊治过程中对患者进行心理疏导和健康宣教的重要性。
改善妊娠期和产后甲状腺疾病患者的生活质量
指南未来发展展望
05
01
深入研究妊娠期和产后甲状腺疾病的发病机制，包括甲状腺激素的合成、分泌、运输、代谢等过程，以及相关受体和信号通路的调节作用，为预防和治疗甲状腺疾病提供理论依据。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南讲解
妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗 体的变化
(2) 人绒毛膜促性腺激素(hCG)： 由胎盘分泌 ◆ hCG妊娠初期增加 8-10周达到高峰 ◆hCGα亚单位与TSH相似，具有刺激甲状 腺作用 增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌．
1
HCG对妊娠期甲状腺素水 平的影响
Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979
1
妊娠期亚临床甲减是否应该治疗
• 推荐3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠 妇女．推荐给予L-T4治疗（推荐级别B)。
• 推荐3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、 治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以 根据TSH升高程度。给予不同剂量L-T4治疗 （推荐级别B)。
1
母体甲减对妊娠和胎儿的 影响
临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大 亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一
Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.
1
妊娠期临床甲减对妊娠结局的危害
引起临床甲减的最常见原因： ◆自身免疫甲状腺炎（约占80％） ◆其他原因：甲状腺手术和131碘治疗等。
1
甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的 补充剂量
• 妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。
• 健康的孕妇通过下丘脑一垂体一甲状腺轴的自身调节， 可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌。
1
甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的补 充剂量
◆母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊 娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达 到稳定状态．持续保持至分娩. ◆正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量 需要增加，大约增加30％-50％。 ◆由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲 减可能需要更大剂量1。
妊娠期甲状腺疾病诊治
主要内容 妊娠和产后甲状腺疾病诊治的挑战 中国新版妊娠和产后指南的制定概述 中国新版指南的要点解读
妊娠期甲状腺疾病对妊娠产生不良影响
与妊娠甲状腺功能紊乱相关的妊娠和后代不良结局
妊娠结局 后代结局
临床甲减
亚临床甲减
单纯低甲状腺素血症
临床甲亢
• 增加早产、流 产、低出生体重 儿、死胎和妊娠 期高血压等危
试剂公司
TSH（ mU/L）
妊娠早期
妊娠中期
妊娠晚期
FT4 （pmol/L）
妊娠早期
妊娠中期
妊娠晚期
方法
DPC
0.13-3.93
0.26-3.50
0.42-3.85 12.00-23.34 11.20-21.46 9.80-18.20 化学发光免疫分析法
Abbott
0.07-3.38
0.34-3.51
建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围的必要性
妊娠期甲状腺生理学变化
总T4 TBG
受孕
第5周 第10周
胎儿依赖母体甲状腺素
第20周
TSH hCG
FT4 出生 胎儿甲状腺激素产生
Korevaar TIM, et al. Nat Rev Endocrinol. 2017 Oct;13(10):610-22.
0.34-4.32 11.30-17.80 9.30-15.20 7.90-14.10 化学发光免疫分析法
Roche
0.09-4.52
0.45-4.32
0.30-4.98 13.15-20.78 9.77-18.89 9.04-15.22 电化学免疫分析法
Bayer
TT4升高5%。 • 妊娠16周之后：
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南第二版解读
xx年xx月xx日
目 录
• 指南修订背景和目的 • 妊娠期甲状腺疾病诊断及治疗 • 产后甲状腺炎诊断及治疗 • 妊娠期甲状腺功能亢进症的诊断和治疗 • 妊娠期甲状腺功能减退症的诊断和治疗 • 妊娠期亚临床甲状腺疾病诊断及治疗 • 妊娠和产后甲状腺疾病预防措施
妊娠期亚临床甲状腺疾病诊断标准为 ：血清TSH浓度高于正常范围上限， 但低于10mU/L，且FT4浓度在正常 范围内。
对于妊娠期亚临床甲状腺疾病患者， 应进一步检测TPOAb、TgAb等抗体 ，以明确是否存在自身免疫性甲状腺 疾病。
妊娠期亚临床甲状腺疾病治疗
对于妊娠期亚临床甲状腺疾病患者， 若血清TSH浓度高于正常范围上限， 应给予左旋甲状腺素治疗，以将血清 TSH浓度控制在正常范围内。
左旋甲状腺素治疗剂量应根据血清 TSH浓度进行调整。一般情况下，妊 娠早期左旋甲状腺素剂量应增加约 25%，妊娠中期左旋甲状腺素剂量应 增加约50%，妊娠晚期左旋甲状腺素 剂量应增加约75%。
在治疗过程中，应定期检测血清TSH 浓度，并根据TSH浓度调整左旋甲状 腺素剂量，以保持血清TSH浓度在正 常范围内。同时，应密切观察患者临 床表现及不良反应。
01
血清TSH升高
02
血清T4降低
血清TSH升高是诊断妊娠期甲减的主 要指标。妊娠早期血清TSH正常值应 低于2.5mIU/L，若超过此值则提示存 在甲减可能。
甲减患者血清T4水平降低，Leabharlann T3水平 在正常范围内。03
甲状腺过氧化物酶抗 体（TPOAb…
TPOAb阳性可提示患者存在自身免疫 性甲状腺疾病。
血清TSH浓度
血清TSH浓度降低，FT₄和FT₃升高是诊断妊娠期甲状腺功能亢进症的主要指标。
妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读指南
+100
孕早期
孕中期
孕晚期
TBG
TT4 +50
TSH
0
Tg & TV
FT4 -50
10
20
30
40
妊娠时间(周)
血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53
一 .妊娠期临床甲减
临床甲状腺功能减退的定义
❖甲 状 腺 功 能 减 退 症 （ hypothyroidism ， 简 称 甲 减 ） 是 由于甲状腺激素合成和分泌减少或组 织利用不足导致的全身代谢减低综合 征。
良影响
❖妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险
妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低
纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文 儿童智力量表-III评估
Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555
❖TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 ❖血清TT4和TT3增加 ❖血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53
hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响
TSH(mIU/L) hCG(IU/L×1000)
1.5 1.0 0.5
0
10
孕中期
孕晚期
方法
DPC 1
0.133.93
0.26-3.50
0.423.85
化学发光免疫分析 法
TSH (mIU/L)
Abbott 2
2020妊娠期甲亢、甲减如何管理专家解读最新指南
2020妊娠期甲亢、甲减如何管理专家解读最新指南近年来，妊娠期合并甲状腺疾病对母体和后代的影响越来越受到重视，如何进一步优化妊娠期甲状腺疾病管理是临床关注的重点话题之一。
最近，XXX内分泌科XXX教授在2020年XXX诊断女性健康华南高峰论坛上，结合XXX于2019年最新发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》（以下简称“《指南》”），对妊娠期甲状腺疾病管理这一课题进行了深入解读。
正确理解和把握一系列甲状腺相关激素在妊娠期间的变化规律是临床对甲状腺疾病进行准确、适当诊疗的基石。
教授指出：“女性妊娠期间甲状腺相关激素水平与非妊娠期表现不同。
在妊娠早期，母亲是胎儿甲状腺激素的唯一来源，因此这一阶段是关注妊娠期甲状腺疾病最关键的时期；此期内，与非妊娠状态相比，母体促甲状腺激素（TSH）出现一定程度的下降，同时游离甲状腺素（FT4）轻度升高，总甲状腺素（TT4）逐渐升高。
到了妊娠中期，胎儿的甲状腺功能开始逐渐建立，母亲的甲状腺激素仅作为补充；此时母体的TSH及FT4水平接近非孕期水平，TT4则升高至非孕期的1.5倍。
妊娠晚期时，胎儿的甲状腺功能独立发挥作用供给自身需求；而对应时期母体的FT4水平往往会低于非妊娠状态。
”基于上述，妊娠期间的甲状腺相关激素水平不能用非妊娠期普通人群的TSH参考范围进行衡量，应充分做到审时度势。
此前，2.5 mIU/L一度被视为妊娠早期女性的TSH参考范围的上限，但越来越多的临床观察及相关研究表明，使用2.5mIU/L作为TSH妊娠期间的正常上限会导致过度诊断，因而2.5 XXX已不再是诊断妊娠早期亚临床甲减和临床甲减的截断值。
《指南》就如何建立甲状腺相关激素在妊娠期间的参考范围推荐了三种方法：一、本单位或者本地区建立方法特异和妊娠期特异性参考范围。
二、采用指南提供的试剂公司甲状腺功能指标的参考范围。
三、TSH可采用普通人群参考范围上限下降22%得到的数值，或者采用4.0mIU/L作为参考范围上限；FT4下限根据普通人群参考范围在妊娠早期升高7%，中期下降约13%，晚期下降约21%。
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T2期 TSH＞3.0mIU /L
34人（30%）
T3 TSH＞3.0mIU /L 24人（20.3%）
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5
妊娠期甲减的治疗
01
02
03
备孕期
怀孕时
产后
已患临床甲减妇 女计划妊娠，需 要调整L-T4剂量， 将血清TSH控制在 正常参考范围下 限~2.5mIU/L水平 后怀孕。
临床甲减妇女疑 似或确诊妊娠后， L-T4替代剂量需 要增加20%~30%。 根据血清TSH治 疗目标及时调整 剂量。
亚临床甲减 TSH、FT4和TPOAb
TSH2.5~10mIU/L
TSH 0.29~2.5
TPOAb阴性
TPOAb阳性
TSH 2.5~参考值上限
TSH 参考值上限~10
TSH 2.5~参考值上限
TSH 参考值上限~10
2.2%
3.5%
7.1%
10%
妊娠＜9周妇女，N=3315 妊娠期特异胡TSH参考值：0.29~5.22mIU/L
+/-
50~100
2.5~妊娠参考值上限（4.0）
+
25~50
2.5~妊娠参考值上限（4.0）
-
不治疗
妊娠参考值下限（0.1~2.5）
+
不治疗
妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。就治疗剂
量而言，L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减，可根据TSH升高程度，给予不同剂
量L-T4治疗。
TSH（mIU/L)
L-T4建议剂量（ug/d)
＞2.5
50
＞8.0
75
＞10
100
妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标为：TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2。
如果无法获得妊娠特异性参考范围，专则业T分S享H可控制在2.5mIU/L以下。
7
妊娠早期TPOAb/TgAb阳性 增加亚临床甲减流产发生风险
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15.2%
8
妊娠期低甲状腺素血症
1、 诊断：血清FT4水平低于妊娠期特异参考范围下限，且血清TSH正常。（推 荐级别：A）
2、 干预时机：L-T4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智 力发育损害的证据不足，本指南对妊娠早期是否给予L-T4治疗没有推荐。建议 查找低甲状腺血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。（推荐级 别：C）
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临床甲减的妊娠 妇女产后L-T4剂 量应调整至妊娠 前水平，并需要 在产后6周复查甲 状腺功能，指导 调整L-T4剂量。
6
妊娠期亚临床甲减的治疗
对于妊娠期亚临床甲减，要根据TSH水平、TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案。
TSH（mIU/L)
TPOAb L-T4起始剂量（ug/d)
＞妊娠参考值上限（4.0）
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9
妊娠期甲状腺抗体阳性
1、 监测：甲功正常、TgAb或TPOAb阳性的妊娠妇女应该在确证妊娠时检测血 清TSH，每4周监测一次至妊娠中期末。（推荐级别：A） 2、 LT4干预：应用L-T4治疗甲功正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊 娠妇女，可能有潜在的受益，且风险小。在这种情况下，可以起始L-T4治疗， 每天25~50ug。（推荐级别：B） 3、 妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗。（推荐级别：C）
妊娠及产后 甲状腺疾病的指南更新要点
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1
妊娠期甲状腺疾病筛查
建议普查：若只筛查高危妊娠人群，将有30%~80%的甲状腺疾病漏诊。 成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。
筛查指标和时机：筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选 择在妊娠8周以前，最好是孕前。
基于国家免费孕前优生健康检查项目，指南对孕前TSH筛查、诊断和管 理进行了流程图梳理
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10
妊娠期甲状腺毒症
1、 诊断：孕早期血清TSH＜0.1mIU/L，提示可能存在甲状腺毒症，应详询病史、体格检查，测定 FT4、FT3和TRAb、TPOAb，禁忌进行131碘摄取率和放射性核素扫描检查。（推荐级别：A）
Graves病
GTT妊娠一过性甲状腺毒症
TRAb阳性、典型甲状腺肿、甲 状腺眼病或其他免疫异常
测定值也存在较大差异；
中国妇女妊娠早期使用TSH＞2.5mIU /L诊断亚临床甲减会导致过度诊断 ➢ 对456人进行妊娠20周肯妊娠30周时的随访 ➢ ATA诊断标准（T1期：0.1~ 2.5mIU /L；T2期：0.2~3.0mIU /L；T3期：0.3~3.0mIU /L）
T1期 TSH＞2.5mIU /L
常在妊娠前3个月发生，甲功改变为暂时性； HCG增高水平与病情程度相关； 无自身免疫性甲状腺疾病史，TRAb及TPOAb 阴性； 易发生妊娠剧吐、多胎妊娠
辅助
是
生殖
否
是
流产 史等？
否
监测甲功
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
FT4正常
FT4正常
FT4正常
TPOAb（-） TPOAb（+） TPOAb（+/-）
亚临床 甲减
AITD 亚临床甲减
临床 甲减
甲状腺 毒症
LT4治疗
备孕 专业分享
转入内分泌专科治疗3
妊娠期甲状腺疾病的诊断
1、诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（T1、 T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。（推荐级别：A） 2、甲状腺功能指标应采取美国国家生化研究员（NACB）推荐的方法制定参考范围。 选择碘适量地区，单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的 妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5百分位数。（推荐级别：A） 3、妊娠期临床甲减的诊断标准为：血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限（97.5th）， 同时血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（2.5th）
如果不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下两个方法得到
非妊娠人群TSH参 考范围上限下降 22%得到的数值
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直接认定为 4.0mIU/L
4
妊娠期甲状腺疾病的诊断
建议采用不同检测平台推荐妊娠参考值范围作为诊断截点
➢ 国内报告的妊娠早期TSH＞2.5mIU /L ； ➢ 同一种测定方法，不同检测平台试剂盒
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2
孕前TSH筛查、诊断肯管理流程图
国家免费孕前优生健康检查 TSH
参考值下限≤TSH＜2.5
2.5≤TSH ≤参考值下限
TSH＞参考值下限
TSH＜参考值下限
TPOAb（-） TPOAb（+）
FT4、TPOAb
FT3、FT4、TRAb
甲功正常
甲功正常
辅助 生殖 否
是 是
流产 史等？
否
AITD/甲功正常