腹水课件

腹水细菌培养：床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（90%）。SBP一 般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则应考虑继发性腹膜 炎。腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。腹 水培养或动物接种阳性率稍高。 腹水腺甘酸脱氨酶（ADA）：对结核性腹膜炎的准确率达90%。在其他 病因的腹水中ADA多不升高。 腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般＞5.2mmol/L，多数超 过26 mmol/L。 腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶显著升高。 腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。 腹水乳酸脱氢酶（LDH）：LDH分子量较大，不易进入腹腔，故腹水和 血清LDH之比为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水时，该比值升高，可＞ 1.0。 腹水胆红素：腹水呈褐色时应查胆红素，腹水中胆红素超过血清中胆 红素时，提示有肠道或胆道穿孔。 其他可能对诊断有帮助的指标：约50%的恶性腹水中癌胚抗原（CEA） 水平超过10ug/L。
腹水实验室检查

腹水常规（WBC计数和分类） 腹水生化+AMY 结核菌涂片+培养 细菌培养 细胞学检查 甘油三酯 革兰氏染色 LDH



白细胞计数分类：无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般＜100/ul，以 单核细胞为主。任何感染性腹水，其中白细胞计数均会升高。最常见的 腹水感染是自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous baeterial peritonitis，SBP），此时多核白细胞（PMN）计数超过白细胞总数的 50%，常＞70%，PMN＞250/mm3。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎 （Tuberculous peritonitis，TP）和腹膜转移癌。乳糜性腹水的白细 胞因淋巴液的漏出而升高。 腹水白蛋白浓度测定：计算血清―腹水白蛋白梯度（Serum―ascites albumin gradient，SAAG），SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓 度的差值。SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应 了门静脉压力的高低。SAAG≥11g/L提示门静脉高压，SAAG＜11g/L则不 存在门脉高压，其准确率高达97%。 腹水细胞学检查：是恶性腹水诊断的重要依据，应反复多次检查癌细胞。 所抽腹水量需＞250ml，待腹水中细胞自然沉降后，再离心使细胞聚集， 以便发现病变细胞。
腹部CT
腹水的鉴别诊断
≧11 ＜ 50％PMN
发现肿瘤细 胞 送结核菌培 养
找肿瘤原发病 灶
发现肿瘤细 胞 ＜11 送结核菌培 养
腹膜转移癌
腹腔镜腹膜活检 组织培养基上有 分枝杆菌生长
结核性腹膜炎
From: Runyon BA. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease.6th Edition pp1310-1333
诊断性腹腔穿刺
诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察腹水外观性质及作 必要化验检查了解其性质。尤其是住院治疗的患者，因为约10%～ 27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染，而腹水感染者并非均出
现感染症状。另外，对肝硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有
助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。
腹穿适应症：
腹水的分类
漏出液与渗出液
鉴别要点 原因 外观 透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖定量 细胞计数 细胞分类 细菌学检测 漏出液 非炎症所致 淡黄，浆液性 透明或微浊 低于1.018 不自凝 阴性 <25g/l 与血糖相近 常<100*10 6/l 以淋巴细胞、间皮细胞为 主 阴性 渗出液 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 多混浊 高于1.018 能自凝 阳性 >30g/l 常低于血糖水平 常>500*10 6/l 根据不同病因分别以中性粒细胞或淋 巴细胞为主 可找到病原菌


1.腹水原因不明，或疑有内出血者。 2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。
腹穿禁忌症：

1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、妊娠。
腹水诊断
首先确定腹水存在；
其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；
再根据病史、体征和实验室及必要检查确
定病因。
确定腹水存在的方法
一、体格检查：
移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检 测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可 查出移动性浊音。（由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查
表2
漏出液与渗出液的鉴别
感染性与非感染性腹水
感染性腹水 项目 外观 蛋白含量 白细胞计数 中性粒细胞% 淋巴细胞% 葡萄糖含量 SAAG LDH 腹水/血清LDH ADA 结核杆菌PCR检测 细菌涂片、培养 细菌性 混浊―血性 ＞25g/L （0.5～2） ×109/L ＞75% ＜25% 常低于血糖 ＜11g/L ＞200u ＞0.6 （10.2±8.1）u/L 阴性 阳性率20%～50% 结核性 清―浊―血性 ＞25g/L （0.1～2） ×109/L ＜25% ＞75% 常低于血糖 ＜11g/L ＞200u ＞0.6 ＞33u/L 阳性 阳性率5～20% 清 ＜25g/L ＜0.25×109/L ＜25% ＞75% 约与血糖相等 ＞11g/L ＜200u ＜0.6 （2.94±1.79）u/L 阴性 均阴性
腹水发病机制
全身性因素 (1)血浆胶体渗透压降低 ； (2)钠水潴留 ； (3)内分泌障碍； 局部性因素 (1)液体静水压增高； (2)淋巴流量增多、回流受阻； (3)腹膜血管通透性增加 ； (4)腹腔内脏破裂。
以肝硬化腹水为例
肝硬化 肝细胞功能障碍 门静脉阻力增加 门静脉高压 内脏血管扩张
腹水外观
特殊检测或纠 正细胞计数
WBC计数
PMN计数
SAAG（g/L）
其他检查
临床诊断
确诊方法
浅黄色， 透明 或混浊 按750RBC减 去1WBC或 250RBC减去 1PMN计算剩 下的WBC数 ≧11
总蛋白 ＜25g/L 总蛋白 ≧ 25g/L ＜500 ＜250 ＜11 总蛋白 ＜25g/L 培养单一微生物 阳性TP＜10g/L GS ＞500mg LDH ＜ 225U/L 培养多种微生物 阳性TP＞10g/L GS ＜500mg LDH ≧ 225U/L 腹水淀粉酶 ＞100
腹水
丰台中西医结合医院
Part 01 /腹水的定义
目 录
Part 02 /腹水的病因、病机 Part 03 / 腹水的临床表现
Part 04 /腹水的诊断 Part 05 /腹水的分类 Part 06 /腹水的治疗
腹水的定义
腹水（ascites） 是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。生理 状态下，腹腔液<50ml，起润滑作用，当腹腔液>200ml时为腹水。腹水超过 1000ml可引起移动性浊音。B超可靠探测出100ml腹水。
低蛋白血症
肝窦压力增加
血浆胶体渗 淋巴生成超 透压下降 过淋巴回流
内脏毛细血 管压力及通 透性增加
动脉充盈不足 激活血管收缩和 抗利钠因子 自由水排出 受损 稀释性低 钠血症 肾血管收缩
水钠潴留
腹水
肝肾综合症
腹水临床表现
症状： 1.腹胀 2.腹痛 3.原发病症状 体征： 1.腹部膨隆 2.腹块 3.移动性浊音 4.原发病体征
腹水原因
北京协和医院总结 1981-1990年 内科住院腹水 肝硬化占42.5% 肿瘤占25.9% 结核性腹膜炎占21.8% 其它占9.8%
其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。
（*布加综合征由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压 为特点的一种肝后门脉高压症。）
非感染性腹水 （非恶性）
SAAG对腹水的分类
SAAG指血清腹水白蛋白梯度,是血清白蛋白与同日内测的的腹水白蛋白之间的差值(即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋 白),SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静脉压力的高低。SAAG≥11g/L提示门静脉高压， SAAG＜11g/L则不存在门脉高压，其准确率高达97%。
8.2 u/ml
＞（262.9±143）mg/L （14.50±5.15）mg/L 卵巢癌、胆管癌、胰腺癌增加 ＞（30.14±27.73）ug/L阳性 率达55% ＞100 ug/L占25.5% 增高 阳性率40%～60% 异常核型占80%
流式细胞仪检查wk.baidu.com
良性细胞DNA指数＜1
恶性细胞DNA指数＞1
以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病
高梯度腹水
(≥ 11 g/L )
低梯度腹水
(＜ 11 g/L )
肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 “混合性”腹水 肝癌（原发或转移） 暴发性肝衰竭 Budd-Chiari综合征 门静脉血栓形成 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝
腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 胆汁性腹水 肾病综合征 手术后的淋巴管漏 结缔组织病引起的浆膜炎
项目
良性腹水
恶性腹水
SAAG
＞11g/L
一般为阴性 一般为阴性 254±130u，LDH2升高 ＜0.6（非感染性） ＜100ug/L符合率95.7% （4.1±6.5）mg/L （1.2±0.9）mg/L （413±308）mg/L
＜11g/L
＞1.24mmol/L占92.3% ＞0.6mmol/L占77.4% 480±288u，LDH3、4、5升高 ＞0.6，尤其是＞1 ＞500 ug/L特异性90.6% （26.8±6.7）mg/L （2.2±1.5）mg/L （1085±898）mg/L
无并发症 的肝硬化 心源性腹 水 肾源性腹 水
B超或肝 活检 胸片或心 脏B超 24h尿蛋 白测定
血性腹 水
乳糜状 腹水
甘油三酯浓 度 胆红素定量 测定
≧50％PMN ≧500 ≧250 ≧11
自发性腹 膜炎
对抗感染治疗 的反应
暗褐色
＜11
继发性细 菌性腹膜 炎
腹部平片或钡 餐或钡灌肠
胰源性腹 水 伴门静脉高压 的腹膜转移癌 有门静脉高压 基础的结核性 腹膜炎
良 性 与 恶 性 腹 水 鉴 别
胆固醇 磷脂 LDH及其同工酶 腹水LDH/血清LDH 铁蛋白 纤维蛋白降解物（FDP） 纤维蛋白原 酸性可溶性蛋白
酸稳定蛋白酶抑制物
铜兰蛋白 溶菌酶 淀粉酶及其同工酶 CEA AFP CA125、CA50、CA19-9 细胞学检查 染色体核型分析
＜3.8u/ml
＜（101±54.9）mg/L （31.25±6.93）mg/L 除胰性腹水外，应为阴性 ＜（6.63±2.87）ug/L ＞100 ug/L占2% 正常 阴性 无异常核型
者右侧卧位，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再向左叩诊）
肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约 200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。
二、实验室检查
B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml 左右液体即可探察出。 肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区—水坑征可发现少至100ml 量的腹水。 CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。 (CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹 水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。因 一般血和脓性物的CT值高于水)。


腹水量少时可无明显的症状和体征。 腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于 1000ml时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于3000ml时， 腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆， 重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成 慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。 随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常 见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综 合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、 破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血 倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹 水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有 腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假 性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水， 多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。