精准扶贫贫困户入户调查表
贫困户入户调查问卷
附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。
户主姓名：；家庭人口人。
被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。
2.纳入贫困户时间；脱贫时间。
3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。
①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
6.你家有几个劳动力？。
家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。
7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。
若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。
10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。
11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。
13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。
若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。
若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。
精准扶贫贫困户调查表模版
精准扶贫贫困户调查表模版
精确扶贫贫穷户检查表模版
【篇一：精确扶贫贫穷户登记表】
贵州省贫穷户登记表
一、基本状况
五、实行的帮扶项目
六、帮扶收效
【篇二：贫穷户脱贫意愿检查表】
贫穷户脱贫意愿检查表
依据肇庆市委、市政府的工作部署，中国挪动通讯企业广东有限公
司肇庆分企业对口帮扶广宁县石咀镇石咀社区、南源村和沙步村。
为进一步落实精确扶贫有关工作要求，拟订：“一户一法”帮扶规划，现向相对贫穷户采集帮扶建议。
此项工作将关系到您的亲身利益，也会影响到帮扶的成效。
我们将
综合考虑您的自己状况、发展需乞降实质状况，拟订您的帮扶规划。
村名：村小组：户码：户主：
贫穷户署名：检查人员署名：
【篇三：精确扶贫贫穷户登记表】
贫穷户登记表
一、基本状况
五、实行的帮扶项目
六、帮扶收效。
入户调查表建档立卡贫困户
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
贫困户入户家庭情况入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：
精准扶贫调查问卷
建档立卡脱贫户问卷老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。
我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。
现在需要了解您家的基本情况。
作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！A.基本信息1、所在地区：2、是否本人？（）是（）否3、联系电话（若没有，填写0）4、行政村是否属于贫困村（）是（）否B.户主基本情况1、户主姓名2、户主性别（）男（）女3、户主民族4、户主文化程度（）小学及以下（）初中（）高中（）职校、中专（）大专及以上5、户主身份证号码6、联系方式（如没有，填写0）C.农户家庭基本情况1、常住人口数为人2、60周岁及以上人数为人3、您家哪一年被确定为建档立卡户？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年4、建档立卡人口数为人5、是哪一年脱贫的？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年6、2018年您家领低保了吗？（）领了（）没领D.两不愁情况1、现在家里是否能吃得饱？（）是（）否2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（）想吃随时能吃（）隔三差五吃（一周不少于1次）（）有时吃（一个月不少于1次）（）仅逢年过节吃（）因吃不起从来不吃（）因生活习惯等非经济原因从来不吃3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（）是（）否E.三保障情况1、您家有没有自住房？（）有（）没有2、2014年以来是否享受过住房改造政策？（）是（）否3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为人4、正在接受义务教育的学生数为人5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是6或7周岁到15周岁）6、如有辍学，辍学主要原因是什么？（）负担不起（）不想上学（）身体原因（）上学不便（）其他7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？（可多选）（）免费营养餐（）寄宿补贴（）免学杂费（）免书本费（）其他8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险？（）是（）否（）不知道9、家里有多少人患慢性病？10、2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（）是（）否（）不知道11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？（）是（）否（）不知道12、家里有多少人患大病？13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（）都去了（）部分去了（）都没去14、2018年家里是否有人生病住院？（）是（）否15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（）非常明显（）比较明显（）不明显16、家里有没有残疾人（含精神病人）？（）有（）没有17、60岁以上的老年人是否都有养老金？（）都有（）部分有（）都没有F.三有情况1、家庭应用水来源（可多选）（）自来水厂供水（）村组蓄水池集中供应的山泉水（）井水（）沟塘河等地表水（）其他2、水质情况（）水质常年安全（）全年水质不安全时间不超过1个月（）全年水质不安全时间超过1个月（）不知道3、缺水程度情况？（）常年均有水喝（）又缺水的时候，但连续时间不到30天（）一年连续30天以上时间缺水4、取水便利程度（）自来水（）非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内（）单次取水往返时间超过20分钟5、是否通电？（）是（）否6、是否能接受到广播电视信号？（）是（）否G.产业扶贫政策1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？（）是（）否2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？（）是（）否3、是否加入了合作社（成为社员）？（）是（）否4、您是否知道产业扶持基金？（）否5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助？（）有帮助（）没有帮助H.就业创业扶贫政策1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？（）有（）没有2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？4、其中：家里几人获得公益性岗位？（如保洁员、护林员等）5、知不知道有扶贫车间？（）知道（）不知道6、您家是否有自主创业？（）是（）否7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？（）有帮助（）没有帮助I.扶贫小额信贷政策1、您是否知道扶贫小额信贷？（）否K.2018年家庭收入登记与核实1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——登记收入2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——核实收入3、务工、上班等工资性收入（元）——登记收入4、务工、上班等工资性收入（元）——核实收入5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——登记收入6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——核实收入7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——登记收入8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——核实收入9、其中，各类政府补贴——登记收入10、其中，各类政府补贴——核实收入11、家庭纯收入合计（元）——登记收入12、家庭纯收入合计（元）——核实收入13、家庭人均纯收入（元）——登记收入14、家庭人均纯收入（元）——核实收入M.家庭增收来源1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（）是（）否N.驻村帮扶1、村里是否有驻村工作队？（）是（）否（）不知道2、村两委班子做事是否公道？（）是（）否（）不知道3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？（）是（）否（）不知道4、您家是否有帮扶责任人？（）是（）否5、哪些领导到过您家？（可多选）（）市（州）委书记（）县（市、区）委书记（）乡镇党委书记（）村党支部书记（）以上都没哟O.“五个一”帮扶1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次？2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决贫困户的困难和问题？（）是（）否P.脱贫退出满意度1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（）明显改善（）有所改善（）没有改善（）变差了2、2014年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变化？（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题3、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——交通出行条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题4、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——电力设施（）以前有问题，现在变好了（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题5、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——通讯设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题6、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——饮水及农田水利设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题7、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——儿童上学条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题8、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——就医看病条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题9、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——卫生环境（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在出现问题10、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——文体设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题11、您家已脱贫，您（或家人）是否知晓（认可或同意成为脱贫户的书面签字）？（）是（）否（）不知道12、您（家）对脱贫退出是否满意？（）是（）否13、两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户？（）疑似返贫（）正常已拍照片：录音欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
贫困户入户调查表完整
贫困户入户调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）填报日期：年月日质量体系调查表贫困户申请书___________村委会：我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。
因_________________________________________________________ ___________________________________________________________ ,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。
申请人(签字):_________________年______月______日_______村村民代表大会民主评议会议记录时间：__________________地点：__________________参会人数：__________________主持人：__________________记录人:_____________________内容：_____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 参会人员签字：______村村民代表大会民主评议统计表_____村贫困户初选名单公示根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。
精准扶贫贫困户调查表
是否参加新型农村合作医疗 其他保险情况 土地情况 收入情况 是否为低保户
有无结对帮扶对象
年总收入 元 五保户
是否获得过帮扶
主要收入
帮扶内容
精准扶贫工作Βιβλιοθήκη 查表家庭住址： 镇（乡） 村 号 填表人： 日期：
户主 家庭 人数 与户主 关系 家 庭 成 员 基 本 情 况
出生年月 文化程度 姓名 年龄 性别
民族 联系电话 民族 文化 程度
身体状况
职业 工作地点 身体状况
家 庭 财 产 收 入情 况
家庭住房情况 结构 间
贫困原因
O因病致贫 O子女求学 O丧失劳动力 O无子女赡养 O除农 业收入外无其他收入来源 O多子女抚养负担重 O因灾害或其他 突发事件 O居住地自然条件差 其他原因： 是否参加城乡居民基本养老保险
纪委督导精准扶贫入户调查表
收入
你是低保户吗？知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元？你是五保户吗知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元。残疾户：残疾补助是多少？（）元。你的低保卡在你手里吗
4
每月都给你发孝善养老金吗？发（）不发（）发元钱。是谁交的钱发的？自己（）、子女（）子女一年里还孝敬你或者给你零花钱、生活费元。
5
你有（）亩耕地？一年收益（）元，小麦直补领取多少钱？（）元；或者是承包出去了，一年承包费收入（）元。注：地给子女耕种了（）自己种地的（）种植大蒜（）没有种大蒜（）
清风镇纪委督导精准扶贫入户调查表
村名：贫困户姓名：年龄：岁；人口：人查日期：年月日
序号
项目
调查内容以及调查情况
存在的问题
备注
1
官兵相识
你知道你是贫困户吗？知道（）不知道（）你知道现在脱贫了吗？知道（）不知道（）
2
有没有机关干部到你家走访？有（）没有（）；知道名字吗？知道（）不知道（）；是哪个单位的知道（）不知道（）；有没有发放走访物品？有（）没有（）。
6
你村有扶贫项目吗？有（）没有（）；你享受扶贫项目收益资金（）元?未享受（）
项目名称：产业项目种植（）、光伏（）、致富带头人贷（）、致富带头人贷（）
7
除了刚才问你的低保、子女给钱、种地、国家给钱等，你还有很多地方花钱，你是从哪里弄钱花销的？
打工（），一个月（）元。以上收入合计预估（）元，达到脱贫线（）不大脱贫线（）
8
危房
查看房子情况，是否危房。危房（），在存在的问题内注明现状。危房以改造的注明：危房已改（），
未改造的注明：已经搬迁（），搬迁方式：子女家住（吗？满意（）不满意（）
0
你对扶贫工作有什么意见吗？
调查人签名：
精准扶贫的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国精准扶贫工作的实施情况和效果，以及进一步优化相关政策和服务，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们工作产生重要指导意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄段：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您所在的地区：- 城市地区- 乡镇地区- 乡村地区4. 您的家庭人口数量：- 1人- 2人- 3人- 4人及以上二、家庭经济状况5. 您家庭的人均年收入水平：- 5000元以下- 5000-10000元- 10000-20000元- 20000元以上6. 您家庭的主要经济来源：- 体力劳动（如农业、手工业等）- 脑力劳动（如教育、医疗等）- 企业或个体经营- 其他（请说明）7. 您家庭是否享受过国家扶贫政策：- 是- 否8. 您家庭享受的国家扶贫政策类型：- 产业扶贫- 教育扶贫- 医疗扶贫- 生态补偿扶贫- 其他（请说明）三、扶贫政策实施情况9. 您认为扶贫政策实施过程中存在哪些问题？ - 扶贫政策宣传不到位- 扶贫资金使用不规范- 扶贫项目针对性不强- 扶贫干部工作作风问题- 其他（请说明）10. 您认为扶贫政策实施对您家庭的影响如何？- 非常有帮助- 有一定帮助- 没有帮助- 产生负面影响11. 您认为扶贫政策实施过程中，哪些方面需要改进？- 提高扶贫资金使用效率- 加强扶贫项目监管- 加强扶贫干部培训- 优化扶贫政策宣传- 其他（请说明）四、未来展望12. 您对未来扶贫工作有何期望？- 希望政府加大对贫困地区的扶持力度- 希望提高贫困地区居民自身素质- 希望推动贫困地区产业发展- 希望加强贫困地区基础设施建设- 其他（请说明）13. 您认为在实现全面小康社会的道路上，我们还需要做哪些工作？- 提高贫困地区居民收入水平- 改善贫困地区居民生活环境- 促进贫困地区教育、医疗事业发展- 加强贫困地区生态保护- 其他（请说明）感谢您参与本次调查！请您认真填写以上问卷，如有疑问，请随时与我们联系。
贫困户登记表入户摸底调查表
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓名
单位
16、帮扶分类
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
发展生产
发展就业
职务
电话
五、收入情况调查
17、
收
支
情
况
第一季度Байду номын сангаас
第二季度
第三季度
第四季度
备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
17.1家庭总收入(元）
经营性收入（元）
工资性收入（元）
财产性收入（元）
转移性收入(元）
17.2生产经营费用总支出（元）
17.3家庭纯收入（元)
17。4家庭年人均纯收入（元）
六、帮扶措施
18、帮扶时间
19、项目类型
20、项目内容
21、帮扶来源
22、成效
贫困户登记表
县（市、区）镇（乡）行政村
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、贫困户属性(单选)：□五保户□一般贫困户
□低保户□低保贫困户
5、建档立卡人数：(人）
6、计划脱贫年份:
一、家庭基本情况
7、
家
庭
成
员
情
况
序号
姓名
性别
公民身份号码（18位数)
与户主关系
是否通电
□是□否
建房年份
入户路类型
□普通人行道路□普通泥土公路
精准扶贫入户调查问卷
是否得到大病救助
是□否√□具体情况：
是否有因病致贫户“一人一策”诊疗手册
是□否√□
教育情况
是否有学生
是√□否□
是否完成义务教育
是□否□
缀学原因：
现处于哪种教育阶段
幼儿园□小学√□初中□高中□职业教育□高等教育□
得到过什么资助：
危房改造
是否危房
是√□否□
是否改造
是□否√发展扶贫项目
你对扶贫工作的意见建议：加大提高帮扶力度
由入户调查人员对该户存在问题进行汇总：没有劳动能力，没有经济来源
附件一：入户调查问卷
安全饮水
自来水
是√□否□
深水井
是□√否□
你希望再得到哪方面帮扶
资金支持√□项目覆盖□技术培训□产品销售渠道□外出务工□危房改造□医疗救助□子女教育□其他□
是否认识包保干部
是√□否□
包保干部是否常来
是√□否□
是否对帮扶工作满意
是√□否□
不满意的表现：
满意的表现：经常来宣传各项扶贫政策
村书记作用如何：服务发展和桥梁纽带作用
是□否□
简述分红方式
是否分红
是□否□
分红收入（元）
村里是否帮助研究发展庭院经济
是√□否□
项目名称
养殖小鸡
村里是否
对接销售渠道
是√□否□
基本医疗
是否参加新农合
是√□否□参合（1）人未参加原因：
是否参加大病保险
是√□否□参保（1）人受益情况：
是否了解重度贫困户28种大病兜底救助政策
是√□否□
是否有人向你宣传过重度贫困户28种大病兜底救助政策
贫困户姓名
XXX
贫困村基本情况入户调查表
入户调查表
调查地点： 县
7－15岁人数 户主姓名 乡名 村名 组名 家庭 人口 长期生 劳动力 劳动力 病人口 文化程 （个） (个） 度 小计 其中13 －15岁 人数
7－15岁人数在 校生人数(人)
小计
子女学习情况 富余劳ห้องสมุดไป่ตู้地点 外出务 动力需 （省内 月收入 其中13 工人数 或省 （元） 要转移 人数 子女就 子女就 子女就 子女就 －15岁 （人） 外） （人） 读小学 读初中 读高中 读大学 人数
收入情况(元） 信用情况 面积 （平 米） 住房情况 茅草 土坯 钢混 其它 房 房 其中信 养殖 其中异 各种补贴 家庭借 自食 鸡 工资性 退耕补 家庭存款 用社借 商品猪 山羊 其它 地务工 （含救济 款（万 业收 生猪 （鸭） 收入 助款 （万元） 款（万 收入 款） 元） 入 元）
经济收 入小计
自来水
井水
15
合计
12
入户调查表
耕地情况（亩）
劳动力 技能 退耕前耕 其中： 地(承包地 水田 加自留地)
退耕还林 还草 其中生 其中经 退耕后的耕 其它 态林 济林 地面积
粮食收入情况（公斤）
旱地
生产粮 其中玉米 其中水稻 其中小麦 其中薯类 食
其它
人均生产 粮食
购买粮 其中大 其中面 米 粉 食
13
入户调查表
粮食折 经济作 款 物收入
林果 业收 入
砖木
14
入户调查表
人畜饮水情况 是否有 是否通 是否用 是否有 养老保 电 沼气 电视 险 是否参 加合作 医疗 致贫 原因 粮食 直补 （元） 农资综 合补贴 （元） 惠农政策情况 新型农村 新型农村 良种 农机局购 退耕还 退牧还 合作医疗 社会养老 补贴 置补贴 林补贴 草补贴 补助 保险补助 （元） （元） （元） （元） （元） （元） 农村低 保补助 （元） 其他 补贴 （元）
贫困户入户调查表
是否有培训意愿（若有填
培训情况
写已培训或未培训）
若已培训，填写培训情况
平时或下雨时水质是否浑 浊
健康扶贫 情况
是否有患大病“四道保障线”报账后 仍然负担不起
是否有长期卧床失能或瘫痪需专人护 理付不起费用人数
是否有患慢性病或精神病长期服药 （自购无报销）
是否有乡村门诊看病费用较大，无报 销
家庭医生是否签约
是否有教育扶贫资助“应享未享” （若有写明年度、项目、金额）
医保卡是否发放
是否错退
是否免费参加城乡居民医保
收看电视
有无电视信号 有无电视
“四道保障线”报帐是否及时 住院实际报销比例是否低于90%
吃穿情况
是否愁吃 （若是，是否落实措施）
是否愁穿 （若是，是否落实措施）
“两业”情 况
是否有产业
是否有就业 （若有填写就业去向）
××村入户调查表
村小组：
农户姓名：
身份证号码：
联系电话：
脱贫年度：
收入情况
收入是否达到2018脱贫标 准（3888元以上）
若未达到，是否落实措施
精准识别 退出情况
是否错评
是否漏评 （含未整户识别）
学生姓名： 班级年级：
就读学校： 是否住校：
教育扶贫
义务教育是否有因贫辍学
情况 （若有是否已落实辍学劝返工作）
“空心房”
存量 若有“空心房”，则整治方式是（拆 除、修缮）、整治栋数、面积分别是 多少
余坪是否需要硬化 （如需要，注明㎡）
“五净一规范”是否达标
调查人（帮扶干部）：
职务：
是否有符合条件且有意愿申请产业扶
金融扶贫
贫信贷通贷款但未贷到款
贫困家庭情况入户调查表
劳动模范人数
与困难职工建立 帮困制度户数
其
中
党政领导结对帮 扶户数
其他人员结对帮 困户数
送温暖活动中 的形式和突出 事迹
贫困家庭情况入户调查表
姓名
性别1
身份证号
工作单位
联系电话
单位
家庭
家庭详细 地 址
街道 社区 居委会
家 庭 人 员
姓名
与户主 关系
出生 年月
工作（学习）
单 位
在岗、下 岗、退休
月收入
家庭月人均收入（元）
造成生活困 难的主要原 因（务请详细 填写）
与家庭开展结对帮扶的单位 结对时间
社区居委会意见：
调查人： 盖章
备注 如果是单亲职工家庭，请注明：单亲，离异。
填表说明：1.特困户指人均月收入在700元以下的家庭。
2.月收入包括工资及其它一切收入。
苏州工业园区教育工会元旦、春节期间
园区教育工会
慰问救济总金额 （含区教育工会 下拨款）
苴
中
行政Байду номын сангаас款（元）
工会拨款（元）
其他（元）
被慰问救济的 总人数
其 中
在职教职工人数
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精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡村组
镇（街道）村（居委）村组
户主相片
户主姓名
性别
民族
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系现从ຫໍສະໝຸດ 工作户别五保户民政救助户低收入贫困户
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积（亩）
住房
结构
间数
面积（平方米）
其中
水田
土木
旱地
砖混
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
建档立卡
贫困原因
需帮助解决的问题及主要诉求
调查时间年______月_______
调查地点____________________________
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）